Caso Práctico: Diagnóstico de Demencia Alzheimer en un Centro de Salud Familiar de Chile
Autor principal: Pablo Zhunio Morocho
Vol. XIX; nº 12; 362
Practical Case: Diagnosis of Alzheimer’s Dementia in a Family Health Center in Chile
Fecha de recepción: 29/05/2024
Fecha de aceptación: 19/06/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 12; 362
Autores: Zhunio Morocho Pablo, Médico cirujano, Mg. Salud pública, Centro de salud familiar Bellavista, Santiago, Chile.
Resumen
La enfermedad de Alzheimer (EA) es una patología neurodegenerativa progresiva que afecta a millones de personas en todo el mundo, teniendo un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes y sus familias. Actualmente, el diagnóstico de demencia presenta un gran desafío para los médicos de atención primaria, lo que provoca un retraso de 2 a 3 años entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico. Este trabajo presenta el caso clínico de un paciente de 75 años que acude a consulta en un centro de salud familiar en Chile, mostrando alteraciones cognitivas y pérdida de autonomía. Se ofrece una perspectiva desde el médico general, describiendo el abordaje del motivo de consulta hasta llegar al diagnóstico y la intervención, utilizando las herramientas disponibles en atención primaria. La revisión de este caso evidencia que, a pesar de los desafíos, es posible realizar un diagnóstico efectivo de demencia en atención primaria mediante una evaluación completa del paciente y acceso a exámenes complementarios. En conclusión, fortalecer la capacitación de los médicos de atención primaria es esencial para mejorar el diagnóstico temprano y el manejo de la demencia tipo Alzheimer.
Palabras clave: salud familiar, demencia, Alzheimer, atención primaria.
Abstract
Alzheimer’s disease (AD) is a progressive neurodegenerative disorder that affects millions of people worldwide, significantly impacting the quality of life of patients and their families. Currently, the diagnosis of dementia presents a significant challenge for primary care physicians, leading to a delay of 2 to 3 years between the onset of symptoms and diagnosis. This paper presents a clinical case of a 75-year-old patient who visited a family health center in Chile, exhibiting cognitive impairment and loss of autonomy. It offers a perspective from the general practitioner, detailing the approach to the presenting complaint, leading to diagnosis and intervention using the tools available in primary care. The review of this case demonstrates that, despite the challenges, effective dementia diagnosis in primary care is possible through comprehensive patient evaluation and access to complementary tests. In conclusion, strengthening the training of primary care physicians is essential to improve early diagnosis and management of Alzheimer’s-type dementia.
Introducción
La demencia es un síndrome cerebral adquirido que se caracteriza por una disminución con respecto a un nivel previo de funcionamiento cognitivo con deterioro en dos o más dominios cognitivos (como la memoria, las funciones ejecutivas, la atención, el lenguaje, la cognición social, el juicio, la velocidad psicomotora y las capacidades visoperceptuales o visoespaciales). El deterioro cognitivo no es totalmente atribuible al envejecimiento normal e interfiere significativamente en el desempeño de la persona en las actividades de la vida diaria. 1
Actualmente, más de 55 millones de personas tienen demencia en todo el mundo, más del 60%, cada año, hay casi diez millones de casos nuevos. La enfermedad de Alzheimer (EA) es la forma más común de demencia y puede representar entre un 60% y un 70% de los casos. 2
La demencia es, en la actualidad, la séptima causa de defunción y una de las causas principales de discapacidad y dependencia entre las personas de edad avanzada en el mundo entero.
En 2019, la demencia tuvo un costo para las economías de todo el mundo de US$ 1,3 billones; aproximadamente el 50% de esta cifra es imputable a la atención que proporcionan cuidadores informales (por ejemplo, familiares y amigos cercanos), que, de promedio, dedican unas cinco horas diarias a labores de atención y supervisión. 2
La demencia afecta de manera desproporcionada a las mujeres, tanto directa como indirectamente. Estas presentan unos índices más elevados de años de vida ajustados en función de la discapacidad y de mortalidad como consecuencia de la demencia, pero también son las responsables del 70% de las horas de cuidados que reciben las personas que viven con demencia.2
El diagnóstico de demencia es un gran desafío para el médico en atención primaria de salud. La limitada disponibilidad de un sistema de educación continua y el escaso acceso a exámenes complementarios, como pruebas de laboratorio e imágenes, complican aún más este proceso. Estas barreras contribuyen a diagnósticos tardíos y una gestión inadecuada de la enfermedad, lo que impacta negativamente en la calidad de vida de los pacientes y sus familias.
En Latinoamérica, una gran proporción de médicos no ha recibido entrenamiento respecto al diagnóstico y manejo de las demencias, por lo que sus conocimientos acerca de las diferentes formas de demencia son limitados. En Chile, una encuesta realizada a 173 médicos generales mostró que un 72 % de ellos dijo sentirse “no preparado” para atender a pacientes con demencias, y solo el 40 % de 110 médicos especialistas encuestados refirió sentirse adecuadamente preparado. 3
Los criterios de la enfermedad de Alzheimer exigen el cumplimiento estricto de los criterios nucleares: cuadro clínico de inicio insidioso; historia clara de un empeoramiento cognitivo progresivo referido u observado, y el déficit inicial y más prominente que puede seguir un patrón de presentación amnésico (acompañado de la afectación en al menos otro dominio cognitivo) o no amnésico, (trastorno del lenguaje, trastorno visoperceptivo o disfunción ejecutiva). Además, no debe haber evidencia de enfermedad cerebrovascular, demencia con cuerpos de Lewy, demencia frontotemporal en todas sus variables o de otras enfermedades, o consumo de sustancias que puedan afectar a la cognición de forma sustancial. 4
Para abordar este problema, es fundamental desarrollar y fortalecer las capacidades de los médicos de atención primaria en el diagnóstico y manejo de la demencia. A continuación se describe un caso clínico abordado en un centro de salud familiar.
Declaración de Buenas Prácticas
El autor de este manuscrito declara que:
Todos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han preservado la identidad del paciente.
Caso Clínico
Paciente: Hombre de 75 años de edad, casado y con educación básica. Antecedente de hipertensión arterial y fibrilación auricular en control.
Motivo de Consulta: Acude a consulta con un familiar por presentar desde hace 6 meses y sin causa aparente cuadro caracterizado por irritabilidad, cambios de conducta, comportamiento desinhibido, lentitud o dificultad para realizar movimientos coordinados. Se suma alteración de la memoria de trabajo que genera frustración al paciente y a terceros. Los cambios representan una variación respecto a la función previa y los síntomas neuropsiquiátricos han afectado significativamente la calidad de vida del paciente y su entorno.
Anamnesis externa: familiar refiere que paciente realiza actividades de la vida diaria básicas e instrumentadas con normalidad, pero presenta dificultad para realizar actividades de la vida diaria avanzadas, como movilidad en la comunidad, manejo de temas financieros, cuidado de la salud y manutención, ir al médico, o ir de compras, generando pérdida de la autovalencia requiriendo asistencia por terceros.
Examen Físico: PA: 124/80 mmHg, FC: 72 lpm, Tº: 36.5°C, Sat O2: 98%; resto normal.
Examen Mental:
Apariencia y Comportamiento: Paciente bien aseado, adecuado a la situación, sin movimientos involuntarios.
Actitud: Cooperador y atento durante la entrevista.
Estado de Conciencia: Totalmente consciente y alerta.
Orientación: Orientado en persona, lugar, tiempo y situación.
Lenguaje: Habla fluida, coherente, sin disartria ni afasia.
Estado de Ánimo y Afecto: Estado de ánimo eutímico, afecto congruente con el contenido del pensamiento.
Pensamiento: Proceso lógico, organizado y relevante. No hay delirios, alucinaciones, ni pensamientos obsesivos o fóbicos.
Percepción: Sin alucinaciones.
Posterior a la consulta, se considera la información recolectada para levantar la sospecha de demencia, basada en los siguientes puntos:
- Edad del paciente
- Alteración de la memoria y conducta que genera problemas para sí mismo o terceros
- Indicios de pérdida de la autonomía
Se solicitan exámenes complementarios para descartar factores potencialmente reversibles asociados a otras causas y se deriva al paciente para la aplicación del test neuropsicológico estandarizado MOCA (Montreal Cognitive Assessment).
Exámenes Complementarios:
Resultados de Laboratorio: Crea: 0.90 mg/dL, VFG: 82.3 mL/min/1.73 m², Glicemia: 96 mg/dL, Uremia: 30 mg/dL, VDRL: Negativo, RPR: No reactivo, RAC: 15.78 mg/L, Vit B12: 314 pg/mL, TSH: 3.15 mUI/L, CT: 156 mg/dL, GOT: 30 U/L, GPT: 25 U/L, NA: 144 mmol/L, K: 5.1 mmol/L, CL: 109 mmol/L, HGB: 13.4 g/dL, TP: 12.3 segundos, Urocultivo: Negativo, OC: Sangre: 10.
TAC Cerebro sin Contraste: Signos involutivos encefálicos difusos de predominio bitemporal, especialmente a derecha, ateromatosis calcificada de sifones carotídeos.
Función Cognitiva: MOCA: 16/30.
Se realiza evaluación extrasistema por terapia ocupacional (TO), presentando informe con resultado de ACE-R (Addenbrooke’s Cognitive Examination): 68/100, indicadores de déficit global significativo.
Diagnóstico
Paciente presenta cuadro clínico de inicio insidioso, evidencia de un declive cognitivo significativo comparado con el nivel previo de rendimiento en uno o más dominios cognitivos, con base en preocupación de un informante, observado y evaluado por medio de aplicación de test neuropsicológico estandarizado documentado (MOCA).
Posterior evaluación médica, síntomas no se asocian a otros trastornos mentales (p. ej., trastorno depresivo mayor o esquizofrenia). Síntomas interfieren con la independencia del individuo en las actividades de la vida diaria avanzadas.
Los resultados de exámenes de laboratorio e imagen descartan enfermedad cerebrovascular, demencia con cuerpos de Lewy, demencia frontotemporal en todas sus variables o de causas reversibles que generen alteración de la cognición de forma sustancial.
Paciente cumple con los criterios diagnósticos de EA.
Se realiza confirmación de EA. Se educa al paciente y familiar con respecto al diagnóstico, se entregan indicaciones de tratamiento no farmacológico y farmacológico enfocados en la sintomatología del paciente, tratamiento disponible en atención primaria: escitalopram 10 mg 1 comp am, quetiapina 100 mg ½ comp noche.
El paciente se mantiene en control en atención primaria para manejo de patologías de base y demencia tipo Alzheimer, control médico de salud mental cada 3 meses.
Discusión:
El diagnóstico de EA es un desafío sobre todo en etapas tempranas de la enfermedad, la atención primaria de salud en Chile es la puerta de entrada al sistema de salud donde se generan grandes dificultades, ya que influyen varias barreras relacionadas con el profesional médico, entre ellos: visión negativa de la demencia, tiempo limitado de la consulta, consecuencias negativas asociadas al diagnóstico de demencia, el reto de comunicar el diagnóstico, dificultad para el acceso a especialistas en demencia, brechas en el acceso a exámenes complementarios, dificultad para diagnosticar demencia en etapas iniciales; además de los factores asociado a lo sistemas de salud, como la ausencia de sistemas integrados de salud, ausencia de planes nacionales de demencia, falta de capacitación de profesionales de salud.
Sin embargo varias estrategias, como la integración del plan nacional de demencia del MINSAL en el año 2019, la creación del manual de buenas prácticas para el diagnóstico de demencia en su primera versión (5), la validación de test neuropsicológicos como el MOCA en Chile (6), el acceso al curso de demencias por parte de la instituciones académicas como el curso «PreparadaMente»: Demencias para Equipos de Atención Primaria de Salud (APS) de la Universidad de Chile, son fundamentales para apoyar acciones concretas que promuevan la superación de las barreras mencionaras y permitan mejorar el diagnóstico y la caracterización de la demencia.
El caso presentado expone como se realizó el manejo del paciente que consulta por queja de memoria en atención primaria por médico general. Posterior a evaluación clínica según criterios diagnósticos, la alteración de memoria problematiza el paciente y su familiar nos sugieren realizar una evaluación clínica y complementaria con exámenes de laboratorio e imagen para descartar patologías de origen reversible que generen dicha alteración, además de descartar trastornos psiquiátricos (ej. Episodio depresivo mayor, EQZ).
En este caso se solicitaron exámenes complementarios, que permitieron descartar patologías reversibles u otro origen de sintomatología.
Es muy importante además poder acceder a una anamnesis externa, en la cual el familiar nos informó del deterioro progresivo de su memoria, imprescindible para integrar la información, además se realizó test MOCA con resultado 16/30, que se interpreta como demencia leve.
Posteriormente se realiza una evaluación para determinar la autonomía, en este caso se evidenció la dificultad para realizar actividades de la vida diaria avanzadas, como la movilidad en la comunidad, manejo de temas financieros, cuidado de la salud y manutención generando pérdida de la autovalencia.
Si bien el diagnóstico contempla varias dificultades es importante tener claros ciertos conceptos para determinar el diagnóstico y poder brindar una intervención correspondiente para disminuir el impacto de la enfermedad en la persona y en su familia.
Es importante tener en consideración que el diagnóstico vas más allá de una confirmación o descarte, es importante considerar que la EA genera malestar en el paciente y en su entorno, por lo cual es necesario intervenir de manera integral, y activar las redes disponibles en atención primaria tanto para el paciente como para su cuidador, como terapia ocupacional, evaluación médica periódica, psicoterapia y talleres para el cuidador.
El diagnóstico de EA en atención primaria sigue siendo un desafío, por eso es importante realizar estudios más profundos, protocolos y guías para el diagnóstico, convirtiéndonos en entes activos para realizar un impacto en la salud de las personas.
Conclusión
El manejo de la demencia tipo Alzheimer en atención primaria presenta desafíos significativos tanto para los médicos como para los pacientes y sus familias. Este caso clínico ilustra la importancia de una identificación temprana y un abordaje integral de la enfermedad, destacando la necesidad de realizar diagnósticos precisos y proporcionar intervenciones tanto farmacológicas como no farmacológicas.
A pesar de los desafíos, es posible realizar un diagnóstico efectivo de demencia en atención primaria con una evaluación completa del paciente y acceso a exámenes complementarios. Esto incluye una anamnesis detallada, un examen físico y mental exhaustivo, y el uso de herramientas diagnósticas estandarizadas como el test MOCA. Además, el acceso a exámenes complementarios, como análisis de laboratorio y neuroimágenes, permite descartar otras causas potencialmente reversibles de los síntomas y confirmar el diagnóstico de demencia tipo Alzheimer.
Para abordar estos desafíos, es fundamental desarrollar y fortalecer las capacidades de los médicos de atención primaria en el diagnóstico y manejo de la demencia. Esto puede lograrse a través de diversas estrategias como programas de formación continua, estandarización de protocolos y guías clínicas, provisión de recursos y herramientas diagnósticas accesibles y fáciles de usar en la práctica diaria, como test estandarizados y software de apoyo diagnóstico, e intervenciones multidisciplinarias, sensibilización y educación comunitaria.
En conclusión fortalecer la capacitación de los médicos de atención primaria es esencial para mejorar el diagnóstico temprano y el manejo de la demencia tipo Alzheimer. Esto no solo optimizará la atención brindada a los pacientes, sino que también contribuirá a aliviar la carga sobre las familias y el sistema de salud en general. La implementación de programas educativos y el desarrollo de recursos adecuados son pasos cruciales hacia la mejora de la atención de la demencia en el ámbito de la atención primaria, asegurando que los médicos estén bien equipados para realizar diagnósticos precisos y brindar un manejo integral y efectivo.
Referencias bibliográficas:
- American Psychiatric Association. Suplemento de manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (quinta edición). Versión actualizada del DSM-5® disponible en línea en septiembre del 2016. 2016.
- Organización Mundial de la Salud. Demencia. 2023. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/dementia
- Olavarría L, Mardones C, Delgado C, Slachevsky A. Percepción de conocimiento sobre las demencias en profesionales de la salud de Chile. Rev Med Chil. 2016;144:1365-1372. Disponible en: https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872016001000019#:~:text=Dentro%20del%20grupo%20de%20los,la%20atenci%C3%B3n%20de%20estos%20casos
- McKhann et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21514250/
- Ibáñez A, Slachevsky A, Serrano C. Manual de Buenas Prácticas para el Diagnóstico de Demencia. 2020. Disponible en: https://www.senama.gob.cl/storage/docs/Ibanez-ASlachevsky-A-Serrano-C.-Manual-de-Buenas-Practicas-para-el-diagnostico-dedemencia.pdf
- Delgado Derio C, Araneda A, Behrens Pellegrino MI. Validación del instrumento Montreal Cognitive Assessment en español en adultos mayores de 60 años. 2016. Disponible en: https://repositorio.uchile.cl/bitstream/handle/2250/172983/Validacion-delinstrumento-Montreal-Cognitive.pdf?sequence=1&isAllowed=y