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Caso práctico enfermería: Plan de cuidados de un paciente intervenido de fractura subcondílea mandibular

Caso práctico enfermería: Plan de cuidados de un paciente intervenido de fractura subcondílea mandibular

La fractura subcondílea mandibular consiste en la pérdida de continuidad del hueso mandibular, que suele ser tras traumatismo.

Resumen

Estas fracturas tienen una importante repercusión en el bienestar del paciente ya que modifica el aspecto personal y se asocia con varias funciones vitales de la vida diaria como la alimentación, modificando severamente el estilo de vida del paciente durante el postoperatorio.

El caso clínico consiste en la intervención de enfermería en un paciente de 23 años intervenido de un bloqueo intermaxilar rígido durante el postoperatorio.

Autores:

Ángel Gascón Marzal; DUE.

Laura Abenia Moreno; DUE

Palabras clave: Fractura de mandíbula, Mandíbula, Enfermería, Cirugía, Caso clínico

Caso Clínico:

Paciente varón de 23 años que acude a servicio de urgencias tras caída y posterior traumatismo en la parte lateral derecha del rostro haciendo deporte. Presenta cambios en el contorno facial, alteración de la oclusión, desviación de la mandíbula y dolor localizado. Refiere mareos.

Antecedentes personales: Alergias: frutos secos, polen, gramíneas.

Asma extrínseca. No intervenciones previas. Sin hábito tabáquico ni alcohólico.

Exploración inicial a su llegada:

  • A:124/80
  • FC: 84 ppm
  • Sat O2: 98%
  • Temperatura axilar:36,5º

Se canaliza vía periférica 20G en antebrazo derecho y se inicia perfusión de 500 ml de suero fisiológico. Se coloca decúbito supino en camilla puesto que refiere intensos mareos.

Se realiza ortopantografía por sospecha de traumatismo mandibular confirmando la fractura cerrada subcondílea en la rama mandibular derecha, favorable biomecánicamente,  ya que mantiene la fractura reducida gracias a la tracción muscular.

Se decide realizar una intervención de urgencia optando por un bloqueo intermaxilar rígido mediante tornillos y alambre. Para realizar el preoperatorio se decide dejarlo ingresado en planta de cirugía correspondiente para realizarle pruebas complementarias: ECG, placa de tórax y analítica sanguínea.

La intervención se realiza a primera hora de la mañana tras un período de ayuno > 8 h, una ducha con solución jabonosa de clorhexidina y administración de antibiótico profiláctico vía IV. La cirugía se realiza con éxito y el paciente es trasladado a la sala de despertar donde permanece dos horas sin incidencias.

A su ingreso en planta de cirugía el paciente se encuentra  consciente y orientado, presenta inflamación mandibular derecha. Porta vía periférica 20G, en antebrazo derecho por el que se administra 500 ml de suero fisiológico. Presenta constantes de: TA: 110/70, FC: 72ppm, SatO2: 99%, Temperatura: 36,3 ºC. A continuación valoraremos las necesidades del paciente en su ingreso en planta, a través de las 14 Necesidades de Virginia Henderson:

Valoración

  1. Respiración y circulación

No presencia de problemas respiratorios ni circulatorios, no cianosis, ni hematomas. TA: 110/70 SatO2 99%.

  1. Alimentación e hidratación

Permanecerá en dieta absoluta hasta que se evidencien la ausencia de síntomas de la anestesia, posteriormente se empezará con dieta líquida que se mantendrá hasta la retirada del bloqueo intermaxilar 5-6semanas. Bien perfundido e hidratado. Peso 72 kg, Talla 179cm.

  1. Eliminación

Prestaremos atención a la primera micción tras intervención, para valorar la eliminación de la anestesia. Informaremos al paciente de su importancia y de que debe avisar al personal sanitario cuando esto suceda.

  1. Movimiento y postura adecuada

Reposo relativo hasta que se mitiguen los efectos de la anestesia.

  1. Reposo/sueño

Sin alteración, no sufre ansiedad postoperación, descansa.

  1. Vestirse y desvestirse

Paciente autónomo.

  1. Termorregulación

No presenta alteraciones, afebril 36,3º.

  1. Higiene corporal e integridad de la piel

Paciente independiente, integridad piel: buena.

  1. Seguridad

Sin riesgo de caídas, no necesidad de sujeciones, consciente y orientado, sin hábitos tóxicos ni alergias medicamentosas, Dolor y ligera inflamación localizado en la zona de la lesión, rama mandibular derecha.

  1. Comunicación

Dificultad en la comunicación debido a la férula intermaxilar.

  1. Creencias y valores

No precisa necesidad espiritual.

  1. Autorrealización

Autoestima decaída por la dificultad en la comunicación y cambio de imagen.

  1. Ocio/actividades recreativas

Sin manifestaciones de dependencia.

  1. Aprendizaje

Buen conocimiento sobre su patología, medicación y cuidados, interesado y proactivo en su recuperación y estado.

Diagnóstico Enfermeros

  • [00036] Riesgo de asfixia. Vulnerable a una disponibilidad insuficiente de aire para la inhalación, que puede comprometer la salud. Relacionado con Factor mecánico.
  • [00247] Riesgo de deterioro de la mucosa oral. Vulnerable a una lesión de los labios, los tejidos blandos de la cavidad bucal y/o la orofaringe, que puede comprometer la salud. Relacionado con Factor mecánico (cirugía oral).
  • [00132] Dolor agudo. Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible. Relacionado con Agentes lesivos físicos. Manifestado por Expresión facial de dolor y postura de evitación del dolor.
  • [00120] Baja autoestima situacional. Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual. Relacionado con Alteración de la imagen corporal. Manifestado por Verbalizaciones de negación de sí mismo.

Planificación: Para cada diagnóstico vamos a considerar uno o varios objetivos a alcanzar, para ello hemos seleccionado unas cuantas intervenciones que ayudaremos a que el paciente las identifique, las conozca, y las lleve a cabo.

NANDA: Riesgo de asfixia

NOC

  • [1902] Control del riesgo. Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables
    • Indicadores:

[190220] Identifica los factores de riesgo.

[190205] Adapta las estrategias de control del riesgo.

[190208] Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo

NIC

  • [5510] Educación para la salud. Desarrollar y proporcionar instrucción y experiencias de aprendizaje que faciliten la adaptación voluntaria de la conducta para conseguir la salud en personas, familias, grupos o comunidades.
    • Actividades:
      • Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de vida de los individuos, familia o grupo diana.
      • Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación para seguir conductas saludables.
    • [6610] Identificación de riesgos.Análisis de los factores de riesgo potenciales, determinación de riesgos para la salud y asignación de la prioridad a las estrategias de disminución de riesgos para un individuo o grupo de personas.
      • Actividades:
        • Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo.
        • Aplicar las actividades de reducción del riesgo.
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