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Cataratas en adultos

Cataratas en adultos

Autor principal: Dr. Luis Alberto Ovares Acevedo

Vol. XVIII; nº 13; 694

Cataracts in adults

Fecha de recepción: 13/06/2023

Fecha de aceptación: 10/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 694

Autores

  1. Luis Alberto Ovares Acevedo. Médico y Cirujano, investigador independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0003-3377-255X
  2. Viviana Melissa Ramos Gómez. Médico y Cirujano, investigadora independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0009-5086-7255
  3. Diego Ernesto López Águila. Médico y Cirujano. Investigador independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0004-8743-0229
  4. Thomas Guth Brunner. Médico y Cirujano. Investigador independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0002-5444-7564

Resumen

Las cataratas, la principal causa de ceguera evitable en el mundo, representan un desafío significativo para la salud visual en la población adulta. Su prevalencia aumenta exponencialmente después de los 40 años, y se ha asociado a una reducción en la calidad y esperanza de vida. El envejecimiento y el estrés oxidativo se han señalado como las principales causas de las cataratas adquiridas, por lo que entre las hipótesis fisiopatológicas de mayor importancia se encuentra la disminución de la eficiencia de la actividad enzimática y no enzimática redox. Múltiples factores de riesgo se han asociado al desarrollo de cataratas, estos pueden ser modificables (tabaquismo, diabetes, radiación UV) o no modificables (edad, sexo femenino). Diversos sistemas de clasificación han sido elaborados, pero el más utilizado es el Sistema de Clasificación de Opacidades del Cristalino III (LOCS III), que clasifica las cataratas según ubicación anatómica en el cristalino y grado de opacidad. En las etapas iniciales, las cataratas suelen ser asintomáticas, por lo que la manifestación de síntomas puede generar sospechas de la condición; sin embargo, es necesaria la evaluación por parte de un oftalmólogo para realizar las pruebas complementarias pertinentes. La facoemulsificación es la cirugía de cataratas más realizada; sin embargo, existen alternativas quirúrgicas con resultados aceptables en caso de no ser viable. El seguimiento posquirúrgico y el reconocimiento de complicaciones son esenciales para obtener un resultado quirúrgico satisfactorio.

Palabras clave: cataratas, cristalino, facoemulsificación.

Abstract

Cataracts, the leading cause of preventable blindness worldwide, pose a significant challenge to visual health in the adult population. Their prevalence increases exponentially after the age of 40 and has been associated with a reduction in quality of life and life expectancy. Aging and oxidative stress have been identified as the primary causes of acquired cataracts, with a key pathophysiological hypothesis being the decline in the efficiency of enzymatic and non-enzymatic redox activity. Multiple risk factors have been associated with cataract development, including modifiable factors (smoking, diabetes, and UV radiation), as well as non-modifiable factors (age and female gender). Various classification systems have been developed, with the most widely used being the Lens Opacities Classification System III (LOCS III), which classifies cataracts based on anatomical location within the lens and degree of opacity. In the early stages, cataracts are often asymptomatic, making the manifestation of symptoms a potential indication of the condition; however, evaluation by an ophthalmologist is necessary to perform the relevant complementary tests. Phacoemulsification is the most commonly performed cataract surgery; however, acceptable surgical alternatives exist if it is not feasible. Postoperative follow-up and recognition of complications are essential for achieving a satisfactory surgical outcome.

Keywords: cataracts, lens, phacoemulsification.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Introducción

La catarata es una opacificación parcial o total de una o varias capas del cristalino, que puede causar una disminución de la agudeza visual y dificultades visuales cuando se vuelve significativa. Son responsables de más del 50% de los casos de ceguera evitable en el mundo (1). Aunque son asintomáticas en las primeras fases, las cataratas pueden volverse visualmente perjudiciales con el tiempo y pueden reducir considerablemente la calidad de vida y productividad de un individuo (2).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha estimado que más de 20 millones de personas son ciegas debido a las cataratas. La mayoría de los casos (hasta el 90%) de ceguera por catarata se encuentran en países de bajos o medianos ingresos. Según datos publicados por el Instituto Nacional de Salud (NIH) en 2010, el riesgo de desarrollar cataratas en los Estados Unidos aumenta con cada década de vida a partir de los 40 años. Se estima que, a los 80 años, el 70% de las personas caucásicas tienen cataratas, en comparación con el 53% de las personas afrodescendientes y el 61% de las personas hispanoamericanas (3).

Las cataratas pueden ser congénitas, metabólicas, relacionadas con la edad o de origen traumático. Las causas de cataratas en adultos son multifactoriales e incluyen el envejecimiento y el estrés oxidativo como causas principales. El mantenimiento activo de la transparencia del cristalino y el índice de refracción requiere una alta actividad metabólica, sostenida por nutrientes y antioxidantes del humor acuoso (2, 3).

La detección temprana de las cataratas es importante para tomar una decisión clínica sobre la cirugía y prevenir la progresión (4). La OMS estima que el crecimiento y el envejecimiento de la población aumentarán el riesgo de que más personas adquieran problemas de visión. Dada la gran carga de enfermedades y los recursos limitados, la identificación de los factores de riesgo es importante para implementar estrategias que detengan la progresión de la formación de cataratas (5).

El objetivo de esta revisión es proporcionar información completa y actualizada sobre las cataratas, incluyendo su epidemiología, aspectos básicos de anatomía, bioquímica y fisiología del cristalino, factores de riesgo, fisiopatología, clasificación, signos y síntomas, métodos de diagnóstico, opciones de tratamiento y posibles complicaciones del mismo.

Método

Para la elaboración de esta revisión se realizó una búsqueda de artículos publicados entre los años 2018 y 2023, por medio de diversos motores de búsqueda, tales como ClinicalKey, ScienceDirect, Cochrane y Medline/PubMed. Además, se hizo una búsqueda en revistas como Clinical & Experimental Ophthalmology, Current Opnion in Ophthalmology, The Lancet, International Journal of Molecular Sciences y se utilizaron los libros Lens and Cataract y Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern de la Academia Americana de Oftalmología. Los términos utilizados para dicha búsqueda son “cataratas”, “cataracts”, “cristalino”, “lens”, “phacoemulsification”.

Epidemiología

Las cataratas se han descrito como la segunda causa principal de daño visual moderado y severo después de los defectos refractivos no corregidos (7). Hay varios tipos diferentes de cataratas que se pueden clasificar según la parte del cristalino que se vuelve opaca. Cada tipo tiene su propia ubicación anatómica, patología y factores de riesgo para el desarrollo, sin embargo, la falta de una clasificación estandarizada y ampliamente aceptada para las opacidades del cristalino dificulta determinar con precisión la incidencia y la prevalencia de las cataratas. La mayoría de las estimaciones de la frecuencia de cataratas relacionadas con la edad se basan en datos de grupos seleccionados en lugar de la población general. Estos estudios basados en la población tenían diferencias en la metodología, en la definición de la enfermedad y en los participantes del estudio (3, 6).

La prevalencia de cataratas aumenta exponencialmente después de los 40 años de edad, oscilando entre el 3,9% entre las personas de 55 a 64 años y el 92,6% entre las personas de 80 años o más (8). Se estima que en el año 2020 aproximadamente 15 millones de personas mayores de 50 años alrededor del mundo fueron clasificadas como ciegas (personas que presentan agudeza visual <3/60) debido a cataratas, mientras que 79 millones de personas mayores de 50 años presentaron una discapacidad visual moderada o grave (agudeza visual de <6/18 a 3/60) por la misma causa. Estas estimaciones muestran un aumento del 30% en la ceguera por cataratas y un aumento del 93% en la discapacidad visual de moderada a grave en comparación con el año 2000. Sin embargo, la prevalencia estandarizada por edad de la ceguera por cataratas ha disminuido en un 28% y la discapacidad visual de moderada a grave ha aumentado en un 7 % desde 2000. El aumento general de casos de cataratas a pesar de una disminución en las tasas estandarizadas por edad se debe al envejecimiento de la población, lo que se traduce en un número creciente de personas mayores de 60 años (2).

A nivel mundial, cada año se realizan más de 10 millones de cirugías de cataratas. Se ha demostrado que la tasa de cirugía de cataratas y los indicadores económicos están estrechamente relacionados entre sí, lo que indica la fuerte influencia de la disponibilidad de recursos en la prestación de atención médica. A medida que mejora la esperanza de vida en todo el mundo, se prevé que aumente el número de personas que padecen cataratas, especialmente en países de bajos ingresos donde se carece de fácil acceso a la cirugía de cataratas (3, 8).

Anatomía, bioquímica y fisiología del cristalino

El cristalino es una estructura avascular biconvexa situada detrás del iris y anterior al vítreo, rodeada por una cápsula elástica y suspendida del cuerpo ciliar por una red de fibras zonulares. La ausencia de vasos sanguíneos, la escasez de organelas citosólicas, la disposición ordenada de las fibras del cristalino, el espacio extracelular reducido y el equilibrio de agua intracelular garantizan la transparencia del cristalino (2, 8, 9).

La superficie anterior del cristalino está cubierta por una monocapa de células epiteliales. Esta capa, además de mantener la actividad metabólica del cristalino, se replica para producir células hijas que migran y se diferencian en células fibrosas. Estas células constituyen más del 95% del cristalino y se estiran para formar capas compactas y concéntricas, reduciendo el espacio intercelular. Estas fibras celulares no nucleadas son ricas en α-cristalinas, β-cristalinas y γ-cristalinas. La acetilación de residuos N-terminales en β-cristalinas y γ-cristalinas confiere una protección inherente a estas proteínas del cristalino frente a las exopeptidasas. Además, los residuos N-terminales acetilados de las subunidades de α-cristalinas están ocultos en el interior de agregados de α-cristalina de alto peso molecular, haciéndolos inaccesibles. Por otro lado, las bombas Na+/K+ ATPasa y Ca2+ ATPasa en el epitelio preecuatorial, junto con las gap juntions y acuaporinas, regulan el entorno homeostático, todo esto contribuye a la estabilidad del cristalino (8, 9).

El cristalino posee un complejo sistema antioxidante que consta de vías enzimáticas y no enzimáticas, que contribuyen aún más a la transparencia del cristalino. Los principales antioxidantes no enzimáticos son el glutatión, la vitamina C, la vitamina E y los carotenoides, mientras que los antioxidantes enzimáticos incluyen superóxido dismutasa, glutatión peroxidasa, glutatión reductasa y catalasa. Tanto los antioxidantes no enzimáticos como los enzimáticos eliminan las especies reactivas de oxígeno para proteger el cristalino. La vitamina C está presente en el cristalino y los humores oculares circundantes en una concentración 50 veces mayor que la que se encuentra en el plasma, este, además de funcionar como antioxidante, participa en la regeneración de vitamina E y glutatión para aumentar aún más la capacidad antioxidante. Con el avance de la edad, los niveles de vitamina C en el cristalino disminuyen, lo cual se asocia con una mayor gravedad de las cataratas (8, 10).

El cristalino, al cambiar su forma, permite ver imágenes claras a varias distancias. El poder de refracción de un cristalino no acomodado es de unas 20 dioptrías, lo cual corresponde a un tercio del poder total del ojo. La amplitud acomodativa del cristalino alcanza su punto máximo a los 12 años de edad y disminuye progresivamente. Funciones adicionales incluyen el filtrado de la radiación ultravioleta y la corrección de las aberraciones esféricas de la córnea (2).

Fisiopatología

Como se mencionó anteriormente, el origen de las cataratas adquiridas es multifactorial, siendo el envejecimiento y el estrés oxidativo sus causas principales. Con la edad, los sistemas de transporte del humor acuoso y cristalino, así como la actividad enzimática redox disminuyen en eficiencia. La síntesis de cristalinas solubles en agua se reduce, lo que conduce a la agregación de proteínas insolubles en agua. La investigación sugiere que varios mecanismos, incluida la desamidación, la oxidación, la glicación y el truncamiento de cristalinas, contribuyen a estas modificaciones. En consecuencia, proteínas cristalinas pierden su estabilidad, cambiando así el índice de refracción. Este proceso relacionado con la edad se ve acelerado por el estrés ambiental, como la exposición a la radiación ultravioleta y metales pesados. La oxidación inducida por la luz ultravioleta de los residuos de triptófano en las cristalinas se correlaciona con niveles de fluorescencia intrínseca del triptófano, que proporciona un indicador medible y confiable de la gravedad de las cataratas. En el núcleo del cristalino los niveles de glutatión son particularmente bajos, y aún más con la edad. Una barrera de difusión en desarrollo cerca de la periferia del núcleo del cristalino, junto con poca o ninguna regeneración de glutatión, hace que el núcleo sea especialmente vulnerable al estrés oxidativo y la posterior formación de cataratas (2, 8, 9).

En el caso de las cataratas por diabetes mellitus, estas se pueden atribuir a tres vías principales: la vía de los polioles (también llamada vía del sorbitol), el estrés oxidativo y la glicación no enzimática de las proteínas del cristalino. Además, se ha propuesto recientemente un mecanismo autoinmune. La vía de los polioles es la más implicada en la formación de cataras en estos pacientes, se refiere a la conversión de glucosa en sorbitol por la enzima aldosa reductasa, cuya actividad está aumentada en pacientes diabéticos. El sorbitol se acumula intracelularmente y provoca un efecto hiperosmótico al atraer líquido. Inicialmente, las bombas dependientes de energía son capaces de compensar esto, pero eventualmente se sobrecargan, lo que da como resultado fibras hidrópicas del cristalino que degeneran y forman cataratas. El estrés oxidativo hace referencia a la formación de radicales libres, que dañan las fibras del cristalino. Los estudios han demostrado un aumento de los niveles de radicales libres de óxido nítrico en el cristalino y el humor acuoso de los pacientes diabéticos, esto provoca daños en el ADN, oxidación de proteínas y peroxidación de lípidos, lo que da como resultado un aumento en la cantidad de proteínas insolubles en agua. Por último, el aumento de los niveles de glucosa en el humor acuoso conduce a la glicación no enzimática de las proteínas del cristalino, lo que conduce a la formación de productos glicosilados avanzados, que provocan la precipitación proteica. Aunque se han observado estos productos en el proceso normal de envejecimiento, se observan niveles mucho más altos en los pacientes diabéticos (3, 5, 11).

Factores de riesgo

Se han encontrado correlaciones para el desarrollo de cataratas, algunas más fuertes que otras, dentro de varias poblaciones y ubicaciones geográficas. El aumento de la edad es un factor de riesgo constante en todos los estudios (3). El Beaver Dam Eye Study, que tuvo lugar a fines de la década de 1980 y principios de la de 1990, encontró que la incidencia de cataratas nucleares (CN), cataratas corticales (CC) y cataratas subcapsulares posteriores (CSP) aumentaba con la edad. Dicho estudio encontró que la incidencia acumulada de CN aumentó de 2,9% en personas de 43 a 54 años al 40% en personas de 75 años o más. Se encontraron aumentos similares en la incidencia acumulada con la edad para las CC (de 1,9% al inicio al 21,8%) y las CSP (del 1,4 % al inicio al 7,3%). Estos hallazgos fueron reproducidos en gran medida por el Blue Mountains Eye Study (5).

Numerosos estudios han establecido una asociación entre el tabaquismo y las CN, tanto en fumadores activos como en aquellos que han fumado alguna vez. Sin embargo, según algunos estudios de cohortes dicho riesgo no está presente en los exfumadores. Algunos daños en el cristalino relacionados con el tabaquismo pueden ser reversibles al cesar el fumado. En el caso de las CC, no se ha evidenciado riesgo en su desarrollo con el fumado, mientras que estudios de casos y controles han demostrado cierta asociación con CSP, no así en ciertos estudios de cohorte y transversales (3, 7).

Es ampliamente conocido que las cataratas ocurren con mayor frecuencia y con un inicio más temprano y una progresión más rápida en personas con diabetes, con una prevalencia tres o cuatro veces mayor por debajo de los 65 años, y hasta dos veces mayor por encima de los 65. Además, entre las personas con cataratas, se ha informado que la prevalencia de diabetes es de 15 a 25 veces mayor que en la población general. La principal diferencia entre los países de ingresos altos y los de bajo y medianos ingresos es el acceso a la atención médica tanto para la diabetes como para las cataratas. Teniendo en cuenta el acceso limitado a la atención para estas personas y el mayor riesgo de desarrollar cataratas en personas con diabetes de mayor duración y con control metabólico deficiente, es plausible que el riesgo de desarrollar cataratas relacionadas con la diabetes sea mayor en entornos de bajos recursos (3, 12).

La radiación ultravioleta es otro factor que se ha relacionado con el desarrollo de cataratas, principalmente debido al estrés oxidativo y la inflamación resultante. Aunque el cristalino absorbe la radiación UV-A y UV-B, es principalmente la radiación UV-B la que contribuye a la formación de cataratas. En un estudio que se realizó con 838 marineros que trabajaban en la Bahía de Chesapeake, se encontró que los altos niveles acumulativos de exposición a los rayos UV-B aumentaban significativamente el riesgo de CC. Los autores no encontraron ningún vínculo asociado entre la exposición a los rayos UV-A y las cataratas. Este hallazgo también ha sido respaldado por estudios más recientes que muestran la asociación de CC más comúnmente en trabajadores al aire libre (3, 5).

El sexo femenino es otro factor de riesgo no modificable asociado con el desarrollo de catarata relacionada con la edad, especialmente CC, con un riesgo relativo que oscila entre 1.1 y 1.6. Se ha formulado la hipótesis de que el estrógeno puede tener un efecto protector sobre la cataratogénesis. El Blue Mountain Eye Study mostró una disminución en la incidencia de cirugía de cataratas a medida que aumenta el número de años reproductivos. Así, la disminución de estrógenos durante la menopausia puede provocar un mayor riesgo (5).

Otros estudios han sugerido hipertensión, el uso prolongado de corticosteroides (sistémicos, inhalados y tópicos), trauma ocular (incluida cirugía ocular previa), predisposición genética y miopía alta como factores de riesgo para el desarrollo de cataratas. Algunos han asociado de manera inconsistente otros factores como el uso de estrógenos exógenos, aumento del índice de masa corporal y consumo de alcohol. Algunos estudios señalan que el consumo excesivo de alcohol aumenta el riesgo de desarrollo de cataratas, mientras que el consumo moderado puede ser protector (3, 5).

Clasificación clínica, signos y síntomas

Las cataratas se pueden clasificar según la ubicación anatómica en el cristalino o las características de las opacidades. Los tipos más frecuentes son las nucleares, seguidos de las corticales y la subcapsulares posteriores; sin embargo, se han descrito más tipos, tales como las subcapsulares anteriores, polares anteriores, polares posteriores, entre otros. Los sistemas de clasificación de cataratas han sido desarrollados para la práctica clínica y la investigación, lo que permite la estandarización del tipo de catarata, la gravedad y la evaluación de la tasa de progresión. Hay varios sistemas de clasificación, sin embargo, el Sistema de Clasificación de Opacidades del Cristalino III (LOCS III) es el más utilizado. Todos los sistemas de clasificación tienen problemas debido a la subjetividad, la poca correlación funcional y por no brindar indicaciones quirúrgicas claras (2, 3).

En el LOCS III se evalúa la opalescencia y el color nuclear en una escala del 1 al 6, las cataratas corticales en una escala del 1 al 5 y las cataratas subcapsulares posteriores en una escala del 1 al 5. En un estudio realizado en 2012, se observó que a medida que aumentaba el grado, disminuía el funcionamiento específico de la visión. Además, otro estudio donde se investigó el uso de LOCS III y el uso de facoemulsificación (FACO), se observó que el tiempo de FACO en CN se correlacionó bien con el grado según LOCS III, pero en CC y CSP tuvo poca relación. Es de destacar que hubo un aumento exponencial en la energía utilizada para facoemulsificación intraoperatoriamente a medida que aumentaban los grados nucleares, es decir, LOCS III es una herramienta útil para crear un plan quirúrgico en las CN (13).

Aunque las cataratas tienden a cursar asintomáticas si la opacidad es leve, estas pueden deteriorar progresivamente la visión, afectando la capacidad de una persona para realizar actividades diarias, disminuyendo el funcionamiento social, aumentando el riesgo de depresión y reduciendo la esperanza de vida (2).

Los signos y síntomas de las cataratas pueden variar de acuerdo a su clasificación. La disminución de la agudeza visual es el principal motivo de consulta, esta suele ser lenta y progresiva cuando se trata de cataratas relacionadas con la edad. En el caso de las CN, esta disminución suele predominar en la visión lejana, mientras la visión cercana se conserva; en el caso de las CSP la pérdida de agudeza visual se desarrolla más rápidamente y es incapacitante, tanto en CC como CSP se puede afectar tanto la visión cercana como la lejana. La sintomatología a veces es descrita como niebla frente a los ojos (2, 14).

Los pacientes con cataratas a menudo informan un aumento en el deslumbramiento, que puede variar desde una mayor fotosensibilidad en ambientes muy iluminados hasta un deslumbramiento incapacitante durante el día o con los faros de los automóviles que se aproximan. Este aumento de la sensibilidad es particularmente prominente en las CSP y, en ocasiones, en pacientes con cambios en el cristalino cortical anterior (3).

El desarrollo de cataratas puede aumentar el poder dióptrico del cristalino, causando comúnmente un grado leve a moderado de cambio miópico. Los pacientes hipermétropes y emétropes pueden tener una disminución de la necesidad de gafas de lectura o de distancia. Además, se puede presentar pérdida de la sensibilidad al contrate, sin embargo, este hallazgo no es específico de las cataras. A veces, el paciente experimenta diplopía o poliopía monocular, lo cual indica la existencia de varias áreas refractivas en el centro del cristalino. La diplopía monocular también puede ocurrir con anomalías de la córnea y la retina u otros trastornos del ojo. (3, 14).

Al examen físico se puede encontrar leucocoria; esta no es infrecuente en cataratas postraumáticas o en cataratas relacionadas con la edad. El examen con oftalmoscopio directo puede mostrar opacidades oscuras sobre el fondo anaranjado de la retroiluminación retiniana. Examinar al paciente con lámpara de hendidura permite precisar la forma clínica de la catarata y el grado de opacidad (14).

Diagnóstico

Una evaluación integral con historia clínica y examen físico son relevantes para un correcto diagnóstico y tratamiento. Los pacientes pueden adaptarse a su discapacidad visual con el tiempo y es posible que no noten el deterioro funcional que acompaña a la progresión insidiosa de la catarata típica. La función visual se puede evaluar mediante pruebas que miden la sensibilidad al contraste, el deslumbramiento o la agudeza visual de cerca y de lejos; sin embargo, no existe una prueba única que describa adecuadamente el efecto de una catarata en el estado visual o la capacidad funcional de un paciente. De manera similar, ninguna prueba única puede definir correctamente un umbral para realizar una cirugía de cataratas. La tabla de agudeza visual de Snellen es una excelente herramienta para evaluar la agudeza visual a distancia en ojos sanos y se usa ampliamente en la clínica. Debido a que la agudeza visual a distancia preoperatoria por sí sola puede ser un predictor poco confiable de la mejoría funcional posoperatoria, la decisión de recomendar la cirugía de cataratas no debe tomarse únicamente sobre la base de la agudeza visual de Snellen (3, 6).

En la exploración del paciente se puede incluir una prueba de deslumbramiento cuando esté indicado, evaluación del tamaño y función de la pupila, evaluación del campo visual, examen de la alineación y motilidad ocular, medición de la presión intraocular, biomicroscopia con lámpara de hendidura u oftalmoscopia indirecta. La biomicroscopia con lámpara de hendidura es clave, ya que permite establecer el diagnóstico y precisar la forma y la topografía de la catarata. Esta exploración debe realizarse antes y después de la dilatación pupilar, lo que permite evaluar mejor la extensión, el tipo y la localización de la opacificación, además permite evaluar el estado de las otras estructuras de los segmentos anterior y posterior (1, 6).

Tratamiento no quirúrgico

El tratamiento de las cataratas es principalmente quirúrgico; sin embargo, se pueden intentar enfoques no quirúrgicos para mejorar la función visual en pacientes con cataratas que no desean cirugía o para quienes el tratamiento quirúrgico no es factible. La corrección visual con anteojos para la visión de lejos y de cerca con una refracción cuidadosa puede ayudar a estos pacientes. El uso de tintes especializados en los anteojos puede reducir el deslumbramiento y una iluminación más brillante puede mejorar el contraste del material de lectura (3, 6).

El tratamiento farmacológico de las cataratas aún es objeto de investigación. No se ha demostrado que algún medicamento comercialmente disponible retrase o revierta la formación de cataratas en humanos. Con base en los mecanismos fisiopatológicos descritos anteriormente, se ha intentado utilizar diversos compuestos con el fin de prevenir o retrasar su formación. Por ejemplo, se ha demostrado que los inhibidores de la aldosa reductasa, que bloquean la conversión de glucosa en sorbitol, previenen las cataratas en animales con diabetes mellitus inducida experimentalmente. Sin embargo, los estudios sobre el uso de estos inhibidores en humanos no muestran tal efecto. Los antioxidantes como el zinc y el betacaroteno y las vitaminas E y C no tuvieron un efecto significativo sobre el desarrollo o la progresión de las cataratas en los participantes del Age-Related Eye Disease Study (AREDS); el papel de las vitaminas en la prevención de cataratas requiere más estudio (3, 8, 10).

Tratamiento quirúrgico

  • Indicaciones y contraindicaciones

La indicación principal para la cirugía de cataratas es una disminución de la función visual que ya no satisface las necesidades visuales del paciente y para la cual la cirugía ofrece una probabilidad razonable de mejora. Otras indicaciones incluyen: existencia de anisometropía clínicamente significativa en presencia de una catarata, que la opacidad del cristalino interfiera en el diagnóstico o manejo óptimo de una patología del segmento posterior, que un cristalino cause inflamación y glaucoma secundario relacionado o que el cristalino induzca el cierre angular primario u otras formas de glaucoma relacionado con el cristalino. Las cataratas en personas mayores, especialmente aquellas con sordera significativa o demencia temprana, pueden llevar al aislamiento. En estos pacientes la calidad de vida puede mejorar mucho posterior a la cirugía. Se ha demostrado que la extracción de cataratas disminuye la frecuencia de caídas y fracturas de cadera, además de reducir la morbimortalidad. (2, 3, 6).

Por otro lado, entre las contraindicaciones de la cirugía de cataratas se tienen: que la corrección refractiva proporcione una visión que satisface las necesidades y los deseos del paciente, que no se espere que la cirugía mejore la función visual y no exista otra indicación para la extracción del cristalino, que el paciente no pueda someterse a una cirugía de manera segura debido a condiciones médicas u oculares coexistentes, o que no se puedan organizar cuidados postoperatorios apropiados (3, 6).

  • Evaluación preoperatoria

La evaluación clínica preoperatoria de los pacientes programados para cirugía de catarata tiene como objetivo confirmar las indicaciones quirúrgicas, la factibilidad, los riesgos y los beneficios. Las revisiones sistemáticas no han encontrado ningún beneficio de ningún estudio general antes de la cirugía de cataratas; una excepción es el control de la presión arterial antes de la cirugía, ya que hay poca evidencia de que la presión arterial elevada podría aumentar el riesgo de hemorragia supracoroidea intraoperatoria. El conocimiento del estado diabético también es deseable antes de la operación, ya que esto alentaría el uso de agentes adicionales, como los esteroides subconjuntivales, para reducir el riesgo de edema macular posoperatorio (2, 15).

No están indicadas las pruebas de laboratorio preoperatorias de rutina en asociación con la anamnesis y el examen físico. Un ensayo clínico aleatorizado prospectivo muy grande demostró que las pruebas médicas de rutina no redujeron la morbilidad y la mortalidad perioperatorias. Se pueden recomendar pruebas dirigidas según corresponda para un candidato quirúrgico en particular con problemas médicos (2, 6, 15).

Parte del manejo preoperatorio es medir el poder refractivo de la córnea y las métricas anatómicas del globo para permitir una estimación exacta del poder del lente intraocular (LIO) para enfocar la luz en la retina. En la actualidad, las únicas pruebas complementarias indispensables para la evaluación preoperatoria consisten en dos elementos que permiten calcular la potencia del implante: la queratometría (medición de la curvatura corneal) y la medición de la longitud axial del ojo por medio de métodos infrarrojos o con ecografía en modo A. Una fórmula matemática que utiliza estos dos elementos permite deducir la potencia del implante dirigido a corregir la afaquia; sin embargo, ninguna fórmula única puede proporcionar un cálculo preciso de la potencia del LIO (1, 2, 3).

  • Tipos de cirugía de cataratas

En oftalmología, la extracción quirúrgica de catarata es la cirugía más practicada a nivel mundial, y se puede realizar mediante facoemulsificación (FACO), incisión manual pequeña (IMP) o por la extracción extracapsular de la catarata (EECC). La FACO es la cirugía más empleada, seguida de la EECC y posteriormente la IMP (16).

La FACO es el estándar para la cirugía de cataratas en la mayoría de los entornos. En esta se realiza una incisión de aproximadamente 3 mm y se utiliza energía de ultrasonido para desintegrar el núcleo, que luego se aspira fuera del ojo, posteriormente se aspira la corteza residual y se coloca un LIO doblado a través de un túnel corneal hacia el interior del saco capsular (2, 3, 16).

La IMP requiere la construcción de un túnel escleral más grande que en la FACO (aproximadamente 6,5 mm) para permitir la entrada en la cámara anterior del ojo y la extracción manual del núcleo en su totalidad. En la EECC se suele realizar una incisión aún más grande que en la IMP (aproximadamente 12 mm). El resto del proceso, incluida la aspiración cortical y la inserción del LIO, es similar a la técnica de la FACO en ambos procedimientos. Estos procedimientos se usan cada vez más en países de bajos y medianos ingresos, ya que son más rápidos, menos dependientes de la tecnología y menos costosos que la FACO (2, 16).

La IMP no es inferior a la FACO en cuanto a la agudeza visual, pérdida de células endoteliales ni opacidad de la cápsula posterior. Por lo tanto, la IMP, al obtener resultados visuales aceptables, en caso de no contar con una máquina de FACO o cualquiera de sus insumos requeridos para efectuar esta técnica es admisible realizarla; siendo fundamental una adecuada selección del caso, efectuar una cirugía cuidadosa y llevar un adecuado seguimiento posquirúrgico para obtener un buen resultado. Sin embargo, al comparar la EECC con la FACO, esta última ha tenido mejores resultados en la agudeza visual y menos complicaciones (16, 17).

En 2010 la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó la cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo (FLACS), la cual se basa en un láser para la realizar una incisión en la córnea, una capsulotomía anterior de tamaño constante y la fragmentación o ablandamiento del núcleo. Antes de realizar la FLACS, se introduce el plan quirúrgico en una computadora, por lo que esta puede aumentar la precisión y la repetibilidad del proceso quirúrgico en comparación con la cirugía manual; además de prácticamente eliminar el daño colateral, se puede usar para diseccionar tejido a escala microscópica, lo que permite la creación de una capsulotomía, patrones de fragmentación del cristalino e incisiones muy precisas en la córnea. Sin embargo, es un procedimiento que requiere altos costos y múltiples artículos muestran resultados similares a la FACO. Un metaanálisis realizado en 2020 comparó 12 769 ojos que se sometieron a FLACS con 12 274 procedimientos convencionales de cataratas. La FLACS mostró una agudeza visual significativamente mejorada sin corregir y corregida a los 1 y 3 meses posquirúrgicos, junto con una mejora en la circulación de la capsulorrexis, una disminución del espesor de la córnea central en el día 1 y a los 1 y 3 meses, y una disminución de la pérdida de células endoteliales tanto a las 3 semanas como a los 3 y 6 meses. Sin embargo, se encontró que las rupturas capsulares anteriores eran más comunes con FLACS (2, 3, 6).

  • Seguimiento posoperatorio

El periodo posoperatorio es el momento en el que se presentan la mayoría de las complicaciones y en el que se logra una función visual estable. El oftalmólogo que realiza la cirugía tiene la obligación de informar a los pacientes sobre las instrucciones de medicación, restricciones de actividad, protección ocular posoperatoria, visitas requeridas, signos y síntomas de posibles complicaciones e información para acceder a la atención de emergencia. Los pacientes posoperatorios con cirugías de bajo riesgo y sin signos o síntomas de posibles complicaciones posteriores a la cirugía deben ser evaluados dentro de las primeras 48 horas. Estudios han evidenciado que, para el paciente de rutina, omitir una evaluación el día después de la cirugía sin riesgo de complicaciones se asocia con una baja frecuencia de complicaciones oculares graves. Los pacientes monoculares funcionales y aquellos con alto riesgo de complicaciones posoperatorias tempranas deben ser vistos dentro de las primeras 24 horas (2, 6).

La recuperación visual después de la cirugía sin complicaciones ocurre dentro de 1 a 5 días. A estos pacientes se les suele brindar corticosteroides tópicos y antibióticos tópicos durante 4 a 6 semanas y antiinflamatorios no esteroideos (AINES) tópicos generalmente durante 4 semanas, según los factores de riesgo preoperatorios y posoperatorios. Una combinación de esteroides tópicos y AINES tópicos parece más eficaz para prevenir el edema macular posoperatorio que un régimen de un solo fármaco. Los protectores oculares que se colocan posterior a la cirugía generalmente están hechos de plástico transparente; estos se pueden usar para proteger el globo ocular de un traumatismo accidental y permitir una función visual inmediata en el ojo operado. Alternativamente, se puede usar un parche ocular de gasa o tela para mantener el cierre del párpado, lo que ofrece protección contra traumatismos, ayuda a prevenir lesiones en la córnea y previene la diplopía y molestias posoperatorias. También se puede usar un vendaje ocular para crear un sello hermético en la incisión de la córnea. En última instancia, esto ayuda a proteger la incisión del trauma, promover la cicatrización de heridas, prevenir los síntomas del ojo seco y reducir el riesgo de fugas e infecciones de la herida. La mayoría de los pacientes logran la estabilidad refractiva en 2 semanas y la corrección refractiva se puede prescribir después de este período (2, 18).

  • Complicaciones postoperatorias

A pesar de la estandarización de las técnicas, pueden producirse complicaciones posoperatorias potencialmente graves que pueden causar la pérdida funcional del ojo; sin embargo, estas son infrecuentes (1-3% de los casos). Entre las complicaciones que amenazan la vista posterior a la cirugía de cataratas se tiene: la opacificación de la cápsula posterior (OCP), el edema corneal persistente, endoftalmitis infecciosa, el síndrome de segmento anterior tóxico (TASS), retención de fragmentos de cristalino, edema macular quístico, errores refractivos residuales, dislocación del LIO, glaucoma secundario, diplopía, desprendimiento o desgarro de retina, ceguera, entre otras (1, 2, 6).

La OCP es la complicación más frecuente de la cirugía de la catarata, ya que se puede llegar a producir en más del 30% de los casos. La opacificación capsular proviene de la viabilidad continua de las células epiteliales del cristalino que quedan después de la extracción del núcleo y la corteza. Se da una formación membranas secundarias opacas por proliferación de células epiteliales del cristalino, metaplasia fibroblástica y depósito de colágeno. El tratamiento consiste en realizar una abertura de la cápsula posterior al nivel del eje visual con láser de itrio-aluminio-granate (YAG) dopado con impurezas de neodimio en la consulta (1, 3).

El edema corneal debido al traumatismo quirúrgico es parte de las complicaciones posoperatoria más comunes, esta puede verse de manera temprana y se estima que ocurre en 0.03%–5.18% de los casos; mientras que la endoftalmitis que es la complicación más grave y puede causar la pérdida del globo ocular si no se instaura un tratamiento rápido, ocurre en 0,04-0,20% de los casos. Un cuadro que puede tener signos y síntomas muy similares a la endofltamitis es el TASS, que es una inflamación posoperatoria estéril aguda. Sin embargo, una de las características que puede ayudar a diferenciarlos es que el TASS suele presentarse dentro de las 12 a 48 horas posteriores a la cirugía, mientras que la endoftalmitis infecciosa aguda generalmente se desarrolla 3 a 10 días después (1, 3).

Durante la extracción de cataratas, los fragmentos del cristalino pueden permanecer en el ángulo de la cámara anterior o en la cámara posterior detrás del iris, o pueden migrar a la cavidad vítrea cuando ocurre la dehiscencia zonular o la ruptura de la cápsula posterior. Se cree que los fragmentos de cristalino retenidos ocurren con mayor frecuencia en el segmento anterior con FACO que con EECC; su prevalencia informada es de 0,45% a 1,70%, pero las tasas reales pueden ser más altas debido a casos no reconocidos (3).

Los errores refractivos residuales son una de las principales razones de insatisfacción de los pacientes después de la cirugía de cataratas. Se puede presentar miopía e hipermetropía debido a mediciones preoperatorias inexactas. Por otro lado, el cambio localizado en la curvatura de la córnea, que puede deberse a quemaduras en la córnea producidas por la punta del facoemulsificador o, más comúnmente, debido a incisiones quirúrgicas, podría inducir un astigmatismo. Por otro lado, la incidencia notificada de descentración o dislocación sintomática de un LIO después de una cirugía de cataratas sin complicaciones es de 0,19% a 3%. El LIO descentrado o dislocado puede ser intracapsular o extracapsular (2, 3).

Según registros de Estado Unidos, el desprendimiento de retina regmatógeno (DRR) ocurre en aproximadamente 1 de cada 500 cirugías de cataratas en pacientes mayores de 40 años dentro del año posterior a la cirugía. El sexo masculino, la degeneración reticular, una edad más joven, la catarata hipermadura, desprendimiento de vítreo posterior y miopía alta son factores que aumentan las probabilidades de DRR y desgarro de retina (19).

Conclusiones

Las cataratas son una causa importante de ceguera evitable que está cobrando cada vez más relevancia debido al envejecimiento de la población y asociación con la edad. El conocimiento del funcionamiento normal del cristalino es clave para poder entender los mecanismos fisiopatológicos implicados en el desarrollo de las cataratas y la invención de posibles tratamientos alternativos.

La identificación de los factores de riesgo y el reconocimiento de la sintomatología producto de las cataratas son importantes para poder sospechar de esta condición y realizar las pruebas diagnósticas pertinentes, siendo la biomicroscopia con lámpara de hendidura el método más empleado debido a su capacidad para establecer el diagnóstico y precisar la forma y topografía de la catarata y, por lo tanto, clasificar la catarata.

La opción quirúrgica sigue siendo el estándar en el tratamiento de las cataratas, siendo la FACO la cirugía que más se realiza debido a su mayor costo-efectividad en comparación a otras alternativas quirúrgicas. Sin embargo, se debe tener presente la necesidad de realizar una evaluación preoperatoria para determinar si el paciente es candidato para cirugía de cataratas y la inexistencia de contraindicaciones.

El tratamiento no quirúrgico es una temática que aún se está investigando, por lo que son necesarios más estudios para determinar el papel de los suplementos nutricionales y los compuestos farmacológicos desarrollados para prevenir o retrasar el desarrollo de las cataratas.

Parte de un buen resultado quirúrgico es el seguimiento posoperatorio, el cual dependerá del estado funcional del paciente, la ocurrencia de complicaciones intraoperatorias y la probabilidad de desarrollar complicaciones posquirúrgicas. Con respecto a estas últimas, aunque infrecuentes, es necesario educar al paciente para que reconozca sintomatología ante la cual deba acudir a pronta atención médica debido al posible compromiso de la función ocular.

Referencias

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