Cefalea postpunción dural

Cefalea postpunción dural

Autor principal: Jorge Muñoz Cáceres

Vol. XVII; nº 21; 856

Postdural puncture headache

Fecha de recepción: 21/09/2022

Fecha de aceptación: 31/10/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 21 Primera quincena de Noviembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 21; 856

Autores

Jorge Muñoz Cáceres, Beatriz Pascual Rupérez, Raquel De Miguel Garijo, Alberto Sainz Pardo, Laura Blasco Muñoz, Alba Tejedor Bosqued, Marta Nasarre Puyuelo

Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España)

Resumen: La cefalea post punción dural (CPPD) es una complicación común después de una punción dural, que es un procedimiento frecuentemente realizado en anestesia, de donde se pueden desencadenar síntomas que duren varios días. Varios son los factores contribuyen al desarrollo de esta cefalea, por eso, es importante que los médicos seamos conscientes de los métodos disponibles para reducir la incidencia de cefalea post punción dural. Para su tratamiento tenemos diversas intervenciones, desde conservadoras a farmacológicas o incluso, técnicas invasivas. El artículo revisa la literatura actual sobre el diagnóstico, los factores de riesgo, la fisiopatología, la prevención y el tratamiento de la CPPD.

Palabras clave: Punción dural, cefalea, parche hemático epidural

Abstract: Post-dural puncture headache (PDPH) is a common complication after a dural puncture, which is a procedure frequently performed under anesthesia, from which symptoms that last several days can be triggered. There are several factors that contribute to the development of this headache, therefore, it is important for physicians to be aware of the methods available to reduce the incidence of post-dural puncture headache. For its treatment we have various interventions, from conservative to pharmacological or even invasive techniques. The article reviews the current literature on the diagnosis, risk factors, pathophysiology, prevention, and treatment of PDPH.

Keywords: Dural puncture, headache, epidural blood patch

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN:

Una punción dural es un procedimiento en el que se introduce una aguja en la parte lumbar de la columna vertebral para extraer líquido cefalorraquídeo o para inyectar fármacos al espacio subaracnoideo, lo que produce un bloqueo de los nervios raquídeos a nivel central.

La médula espinal en un 95% de los pacientes termina en la zona de L1-L2, por debajo de este nivel, o como mucho L2-L3, se encuentra la cola de caballo.

Durante muchos años ha sido, y es, en una herramienta diagnóstica y terapéutica sumamente importante. Sin embargo, no es un procedimiento libre de riesgos ni complicaciones. Entre ellos destaca la cefalea, de carácter bilateral que se desarrolla en los 5 días posteriores a la realización de una punción lumbar y desaparece en 14 días, empeora con la bipedestación y mejora o desaparece tras 30 minutos en posición supina.

En 1899, August Bier fue pionero en el trabajo sobre anestesia espinal y describe por primera vez la CPPD.

OBJETIVO:

Revisar la clínica, la fisiopatología, la incidencia, los factores de riesgo, el diagnóstico, la tasa de recuperación, los factores de riesgo, la prevención y el tratamiento de la cefalea post punción dural.

MÉTODO:

Se trata de una revisión bibliográfica de artículos publicados en las siguientes bases de datos: PubMed y el buscador Google académico. Utilizando de idiomas: inglés y en español y con fecha de publicación entre 2005 y 2021.

Se revisan varios tipos de artículos, entre los cuales: metaanálisis, ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica.

RESULTADOS:

• CLÍNICA

Según la clasificación de los dolores de cabeza del Comité Internacional de Cefalea para el diagnóstico de la CPPD hay 4 criterios, que utilizan la clínica del paciente:

1. Cefalea intensa, dolor punzante sordo, no pulsante, de localización fronto occipital, generalmente empeora a los 15 minutos de iniciar la bipedestación, que mejora a los 15 minutos de adoptar posición decúbito supino, y se acompaña de al menos uno de los siguientes: rigidez de cuello, tinnitus, hipoacusia, náuseas, mareos o fotofobia.
2. Punción lumbar previa.
3. Inicio de la cefalea dentro de los 5 primeros días (sin embargo, estudios recientes indican que la CPPD ocurre dentro de los 3 días después de la punción dural, y hasta el 29% de los pacientes tienen dolor de cabeza como único síntoma).
4. Remite en una semana o 48 horas después de iniciar tratamiento (en raras ocasiones, el dolor de cabeza puede durar meses o incluso años).

El diagnóstico siempre debe ser cuestionado en ausencia de un componente postural del dolor de cabeza. Debe producirse al menos un alivio parcial cuando el paciente adopta la posición supina, si no deberíamos descartar complicaciones más graves.

Los dolores de cabeza posparto son muy comunes, y de etiologías muy variables, desarrollándose en el 39% de las mujeres, la cefalea tensional y migrañas son más comunes en las mujeres embarazadas que en las no embarazadas. Por lo tanto, cuando se diagnostica CPPD en pacientes obstétricas, es importante excluir otras causas de cefalea, como las cefaleas funcionales. Complicaciones menos frecuentes, pero más graves, de punción dural accidental incluyen encefalopatía reversible, neumoencéfalo y hematoma subdural. Por lo tanto, cuando los signos neurológicos o los cambios en el dolor de cabeza ocurren, y aparecen características tales como dolor de cabeza no postural, etiologías graves como el hematoma subdural, la trombosis cerebral y la encefalopatía reversible deberían de ser descartadas.

• FISIOPATOLOGÍA

Desde el primer reporte de la CPPD se ha pensado que podría ser causada por la pérdida de líquido cefalorraquídeo. Aunque el mecanismo exacto de esta patología permanece desconocido, la causa del dolor de cabeza se produce por descenso de la presión del LCR debido a la pérdida de LCR del espacio epidural a través del sitio de punción dural. La presión que hace el líquido crea una pérdida del efecto amortiguador, que resulta una tracción sobre las meninges y nervios craneales. Esta tracción resultante ejercida sobre las estructuras intracraneales, que son sensibles al dolor, provoca cefalea y los síntomas acompañantes.

Otra de las causas posibles, o sumatorias, es la distensión de los vasos sanguíneos cerebrales. Con la rápida caída de la presión del LCR, se produce una vasodilatación intracraneal compensatoria de vasos sanguíneos, arterias y venas, para mantener un volumen intracraneal constante. El tratamiento efectivo con fármacos vasocontrictores como la cafeína y otros apoyan este postulado.

• INCIDENCIA

Es la complicación más frecuente de la anestesia neuroaxial, puede ocurrir entre el 30-50% en procedimientos diagnósticos, debido al calibre mayor de la aguja, entre 0.5 -1% en anestesia subaracnoidea, donde se usan aguas del 27 G, y hasta un 85% en punción epidural accidental con una aguja Tuohy 18G. Dar una cifra con exactitud sobre la incidencia de CPPD, es complicado y las cifras pueden variar entre diferentes estudios, asi que la incidencia es muy variable.

• FACTORES DE RIESGO

Los siguientes factores contribuyen al desarrollo de dolor de cabeza después de la punción lumbar:

1. Edad: Los pacientes con edades más extremas de la vida tiene menos riesgo de padecer CPPD, los pacientes con edades comprendidas entre 20-50 años tienen más riesgo. Con el aumento de la edad, la duramadre puede ser menos elástica y menos probable que se quede un agujero abierto.
2. Sexo: Retrospectivamente, los estudios han revelado resultados contradictorios.
3. Embarazo: mayor riesgo de CPPD. Los niveles altos de estrógenos pueden provocar vasodilatación de vasos y empeorar el cuadro. Además de mayor presión sobre el LCR, con el pujo constante y la distensión de líquidos, que se produce en el 3º trimestre, aumenta la salida del LCR por el orificio.
4. Obesidad: Podría ser factor protector para sufrir CPPD. Sin embargo, el IMC no se ha visto que afecte a la gravedad de la CPPD o a la necesidad de un parche de sangre epidural.
5. Tabaquismo: También podría ser factor protector. En una revisión retrospectiva se encontró que los fumadores tenían una menor incidencia de CPPD en comparación con los no fumadores (13,7 % frente a 34,1 %, P = 0,009). Aunque el mecanismo es incierto, los autores propusieron que fumar promueve la coagulación de la sangre y puede facilitar el cierre del orificio de la duramadre por un coágulo.
6. Calibre de la aguja: Uno de los factores más importantes. El agujero creado por la aguja en la duramadre será más grande por lo que podría salir más LCR. Una punción dural con una aguja de calibre entre 16 y 19G alrededor del 30-70% de posibilidades de desarrollar CPPD, 15-40% entre 20 y 22G, y 2-12% entre 24 y 27G.
7. Tipo de aguja: La aparición de la cefalea post punción dural dependerá también de los diferentes tipos de diseño de las puntas de las agujas. Las agujas de Quincke se asocian con una mayor incidencia de CPPD en comparación con agujas romas o de punta de lápiz (Sprotte y Whitacre).
8. Dirección de la aguja: Paralela al plano longitudinal menos probabilidad (Bisel apuntando a la cabeza)
9. Decúbito lateral izquierdo durante la punción lumbar promueve una menor incidencia de cefalea que cuando se hace en posición sentada. Es por la orientación del bisel que, al ir la aguja paralela al eje largo de la columna vertebral, resulta en una disminución de la interrupción de la duramadre por que separa las fibras durales en lugar de cortarlas, lo que facilita el cierre del orificio dural al retirar la aguja.

• TRATAMIENTO

El inicio del dolor de cabeza suele ser dentro de las primeras 24-72 horas (aunque puede retrasarse más días), los pacientes deben ser advertido, especialmente si son dados de alta poco después del procedimiento.

No existe un acuerdo universal para el tratamiento de la CPPD excepto que los efectos secundarios del tratamiento no sean más molestos que los síntomas que se tratan, cabe mencionar que muchos casos de CPPD son episodios autolimitados de alrededor de 3 días.

Si un paciente desarrolla dolor de cabeza después de una punción lumbar con rasgos característicos, recomendaremos iniciar tratamiento conservador si el dolor es leve, consiste en reposo en cama, hidratación e incluso uso de faja abdominal. Todo ello iría a favor de aumentar la presión en el LCR por varias vías.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Cuando el dolor podamos clasificarlo como moderado, aparte de medidas conservadoras iniciaremos tratamiento farmacológico, tenemos diferentes opciones:

• Cafeína vía oral: tiene su pico de acción a los 30 minutos con vida media de 3 a 7,5 horas. Actúa como un vasoconstrictor cerebral al bloquear los receptores de adenosina. Dosis recomendada de 200 a 500mg cada 12 – 24 horas.
• Ergotamina: derivado del centeno. Produce vasoconstricción de arterias craneales (alfa bloqueante) y disminuye receptores serotoninérgicos en el SNC. Dosis recomendada de 1-3 mg día. Siempre teniendo en cuenta sus contraindicaciones: Embarazo, enfermedad vascular periférica, cardiopatía coronaria, hipertensión arterial, trastornos hepáticos y/o renales, sepsis…
• Uso de AINEs, paracetamol, opioides, antieméticos…
• Dexametasona a dosis de 0.2mg/kg intravenoso (máximo 16mg) u otros corticoides (hidrocortisona) se ha demostrado que reducen la intensidad de los síntomas

Vale la pena mencionar que los triptanes no están recomendados para el tratamiento de la CPPD.

TRATAMIENTO INVASIVOS

El parche hemático epidural es de elección si han fracasado las medidas generales y farmacológicas, o el dolor es severo (mayor de 7 en la escala EVA). Consiste en inyectar hasta 20mL de sangre autóloga en el espacio epidural cerca del sitio de la punción previa. Consigue sellar la perforación sobre la duramadre y disminuye la tracción sobre las meninges. Contra más cantidad de sangre inyectada, más efecto, si aparece lumbalgia o signos de compresión radicular no se debe administrar más cantidad. Está técnica ha demostrado mejorar los síntomas en un 80% de pacientes. Finalmente se recomienda reposo posterior mínimo de 2 horas.

Existe una alternativa a utilizar sangre autóloga, usar sueros salinos, este no coagula y no cierra bien el agujero provocado pero si que al ejercer una presión sobre la duramadre disminuye la cantidad de líquido que sale. Aún necesita más estudios para saber la eficacia real y poder compararlo.

NUEVOS TRATAMIENTOS

En un estudio aleatorizado, controlado y doble ciego comparó neostigmina y atropina (n = 41) contra un placebo de solución salina (n = 44) para tratar la CPPD además de la terapia conservadora. Se comparó puntuación de la escala EVA a las 6, 12, 24, 36, 48 y 72 horas después de la intervención. Los pacientes recibieron 20 y 10 μg/kg de neostigmina o un volumen igual de solución salina.

La neostigmina y la atropina influyen en la secreción de líquido cefalorraquídeo y en el tono vascular cerebral, principales agentes implicados en la CPPD.

Se ha visto que la inyección intravenosa de 20 µg / kg de neostigmina y 10 µg / kg de atropina en 20 ml de solución salina al 0,9% administrada durante 5 minutos cada 8 horas, reduce el dolor en todo el rango de las primeras 72 horas, y disminuye el riesgo de necesidad de parche hemático

Cabe la pena mencionar que la lactancia debería quedar suspendida durante las primeras 24 horas tras la administración de neostigmina.

Conclusiones

La cefalea post punción lumbar es una complicación frecuente tras este procedimiento, la cual acarrea una considerable morbilidad; por lo que, el método más efectivo para disminuir su incidencia es desarrollar técnicas que minimicen la formación de orificios durales. Un conocimiento exhaustivo de los factores de riesgo relacionados con CPPD, además de estar atentos cuando realizamos bloqueos epidurales, disminuyen al mínimo la posibilidad se padecer esta patología. Cuando esta aparece, hay que hacer una búsqueda intensa de otras patologías más graves y descartarlas. Una vez diagnosticada la CPPD, podremos empezar a tratarla, dependiendo de la gravedad, estableceremos medidas conservadoras, escalaremos a tratamiento farmacológico, o incluso realizaremos técnicas invasivas como el parche hemático epidural. Otras modalidades de tratamiento para la CPPD se abren paso, pero aún se necesita evidencia de alto nivel que respalde su eficacia.

Bibliografía

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