Indicaciones RM craneal: hidrocefalia en la TC ( para delimitar lugar de obstrucción), sospecha de lesiones en zonas de difícil visualización mediante TAC ( fosa posterior, silla turca, seno cavernoso), cefalea tusígena o desencadenada por otras maniobras de Valsalva, a fin de descarta malformación de Arnold-Chiari u otro tipo de lesiones estructurales, sospecha te trombosis venos intracraneal, sospecha de cefalea secundaria a hipopresión licuoral (se debe administrar gadolinio), sospecha de infarto migrañoso no objetivado mediante TAC.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
A urgencias hospitalarias:
– Cefalea de presentación aguda de etiología no aclarada
– Sospecha clínica de cefalea secundaria grave
– Aparición de signos neurológicos focales, signos de irritación meníngea o alteración del nivel de conciencia
– Cefalea aguda que no cede al tratamiento sintomático adecuado
A Consultas de Neurología:
– Cefalea con síntomas clínicos o característicos de cefalea primaria (migraña o cefalea tensional)
– Presencia de signos anormales en la exploración neurológica o presencia de síntomas deficitarios neurológicos asociados a la cefalea
– Cefaleas con mala respuesta a tratamientos sintomáticos y preventivos adecuados
– Modificaciones no aclaradas en las características clínicas de la cefaleas
– Sospecha clínica de cefalea secundaria
CEFALEA TENSIONAL
Los criterios de IHS para definir la cefalea tensional son los siguientes:
- Al menos 10 episodios de cefalea que duran entre 30 min y 7 días y con al menos 2 de las siguientes características: Opresiva no pulsátil, Intensidad leve o moderada, Localización bilateral, No agravado por esfuerzos físicos, No náuseas ni vómitos, No fotofobia ni fonofobia.
- Descartar previamente cefalea secundaria.
Este tipo de cefalea es más frecuentes es adultos y adolescentes con predominio en mujeres de 20-40 años. Existe un factor emocional importante y también posicional. Refieren una cefalea donde el dolor lo definen como opresivo. La exploración neurológica se encuentra dentro de la normalidad.
Podemos distinguir varios tipos:
- Episódica infrecuente(51-59%):< 12 días al año
- Episódica(10-25%):<15 dias al mes en los últimos 3 meses.
- Crónica(2-3%): >15 días al mes en los últimos 3 meses.
Para el tratamiento sintomático se suelen pautar analgésicos comunes y como tratamiento profiláctico antidepresivos Amitriptilina 10-75 mg/día; ISRS: Paroxetina, Citalopram o pautas cortas AINES (naproxeno).
MIGRAÑA
La migraña es una entidad de carácter familiar, consistente en ataques recurrentes de cefalea de intensidad, frecuencia y duración muy variables, de curso episódico con fases asintomáticas entre crisis, comúnmente de localización unilateral alternante y que se suele asociar a náuseas y vómitos. Es más prevalente en mujeres que en hombre. En la mayoría de los casos existen antecedentes familiares.
Tipos de migraña:
- Migraña sin aura : Cefalea recurrente de localización eminentemente unilateral (70% de los casos), de carácter pulsátil, intensidad moderada severa, que empeora con el ejercicio y asocia náuseas, vómitos, fotofobia y sonofobia .
- Migraña con aura: Crisis de cefalea que acompañan de síntomas neurológicos corticales o troncoencefálicos que preceden o acompañan a la cefalea, se instauran gradualmente en 5-20 minutos y que no duran más de 60 minutos. El tiempo entre el aura y la aparición de la cefalea, similar a la de la migraña sin aura, puede no existir, solapándose ambos fenómenos, o estar separados por un período de menos de 60 minutos. Existen varios subtipos:
- Migraña con aura típica: es la más frecuente. Los síntomas más frecuentes del aura son alteraciones visuales. Otros son alteraciones sensoriales o debilidad localizadas en un hemicuerpo del lado contralateral a los síntomas del aura.
- Migraña con aura prolongada: Más de 60 minutos pudiendo llegar hasta los 7 días. Es necesario que los estudios de neuroimagen sean normales para diferenciarlos del infarto migrañoso.
- Migraña hemipléjica familiar: El aura tiene que incluir una hemiparesia y además es imprescindible que haya un familiar de primer grado afectado con los mismos síntomas.
- Migraña vertebrobasilar, migraña de Bickerstaff o migraña sincopal: Los síntomas del aura están circunscritos al territorio vascular del sistema de circulación posterior, troncoencéfalo y lóbulos occipitales fundamentalmente, seguidos de una cefalea de localización típicamente occipital. Puede haber complicaciones como coma, crisis epilépticas ó infarto migrañoso.
- Aura migrañosa sin cefalea: Suele afectar a ancianos con antecedentes de migraña con o sin aura. Hay que realizar diagnóstico diferencial con otros cuadros neurológicos focales reversibles como los AIT.
- Migraña con aura de inicio aguda: El aura se inicia y desarrolla en menos de 5 minutos.
- Migraña oftalmopléjica: Los síntomas que se asocian a la cefalea no son considerados como aura. Son cefaleas unilaterales recurrentes acompañadas de parálisis de los músculos oculares extrínsecos e incluso intrínsecos (esfínter pupilar) ipsilateral. El más frecuente el III par con o sin afectación parasimpática (midriasis y ptosis) y más raro el VI y IV par. La paresia persiste una vez finalizada la cefalea durante días o semanas. Pueden quedar secuelas permanentes de paresia ocular si largo tiempo.
- Migraña retiniana: Hay pérdida de visión monocular en forma de escotoma o amaurosis que duran menos de 1 hora. En el fondo de ojo existe atenuación arteriolar y hemorragias peripapilares. Hay que realizar diagnóstico diferencial con la amaurosis fugaz de origen embólico arterio-arterial.
Complicaciones de la migraña
- Estado de mal migrañoso = status migrañoso. Prolongación de la cefalea más allá de 72 horas (no tienen por qué ser continuas, ceden durante el sueño y durante la vigilia pueden existir intervalos libres de cefalea inferiores a 4 horas) Se asocia a abuso de analgésicos y requiere tratamiento parenteral.
- Infarto migrañoso: Persistencia completa o parcial de alguno de los síntomas del aura migrañosa después de más de una semana o si se confirma por técnicas de neuroimagen la presencia de infarto cerebral.
Criterios diagnósticos de la IHS: Migraña sin aura
- Haber presentado por lo menos cinco episodios que cumplan los criterios B-E.
- Ataques de cefalea cuya duración varía entre 4 y 72 horas (sin tratar o tratados sin éxito). En menores de 15 años, los ataques pueden durar de 2 a 48 horas. Si el paciente se duerme y se despierta sin migraña, la duración del ataque se considera hasta el momento de despertar.
- La cefalea ha de tener al menos dos de las siguientes características: Localización unilateral, Calidad pulsátil, Intensidad moderada o grave (altera o impide las actividades diarias), Se agrava con las actividades físicas de rutina (subir escaleras, caminar, etc.).
- Durante el ataque de cefalea ha de haber al menos uno de los siguientes síntomas:
- Náuseas, vómitos, o ambos
- Fotofobia y fonofobia
- La historia clínica y las exploraciones física y neurológica y, en caso necesario, las investigaciones oportunas, descartan una cefalea sintomática o secundaria.
Criterios diagnósticos de la IHS: Migraña con aura
- Haber presentado por lo menos dos ataques que cumplan el criterio B
- El aura debe cumplir por lo menos 3 de las siguientes características:
- Uno o más síntomas completamente reversibles que indiquen disfunción cortical cerebral focal, de tronco cerebral, o ambas.
- Por lo menos un síntoma de aura se desarrolla gradualmente durante más de 4 minutos, o aparecen dos o más síntomas sucesivamente.
- Ningún síntoma de aura supera los 60 minutos. Si se presenta más de un síntoma de aura, la duración aceptada se ha de aumentar proporcionalmente.
- La cefalea sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60 minutos (puede empezar antes o a la vez que el aura).
- La historia clínica, la exploración neurológica y, en su caso, las investigaciones oportunas, descartan una cefalea secundaria o sintomática
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA MIGRAÑA VERTEBROBASILAR
- Cumplir los criterios comunes de la migraña con aura.
- El aura debe incluir dos o más de los siguientes síntomas: Síntomas visuales campimétricos homónimos, Disartria, Vértigo, Acúfenos, Hipoacusia, Diplopia, Ataxia, Parestesias bilaterales, Paresias bilaterales, Disminución del nivel de conciencia.
TRATAMIENTO DE LAS MIGRAÑAS
TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS: educación del paciente acerca de su dolencia, sus mecanismos, orientaciones terapéuticas, y cambios en el estilo de vida (que persiguen la evitación de los desencadenantes de la migraña).
Patrón de sueño regular, horario de comida regular, práctica de ejercicio, evitación del máximo stres así como de la relajación excesiva, y evitación de los desencadenantes de tipo alimentario. El paciente debe buscar una cierta regularidad en sus hábitos.
TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS:
Para el tratamiento para los ataques el fármaco/s debe ser administrado tan pronto como sea posible, una vez identificado el tipo de cefalea
Fármacos no específicos para migraña:
Analgésicos y AINES: Paracetamol, Ácido acetilsalicílico, Ketorolaco, Naproxeno, Ibuprofeno, Diclofenaco sódico.
Debemos tener en cuenta que estos fármacos sólo son eficaces al principio de la crisis, pueden inducir una cefalea de rebote.
Fármacos específicos para migraña: Agonistas selectivos de los receptores 5-HT1B/1D =Triptanes: Más efectivos cuanto más precoz se administran (excepto aura hasta inicio del dolor). Contraindicados con ergóticos y en pacientes con cardiopatía isquémica e hipertensión arterial (HTA) no controlada. En general 1 comprimido al inicio del dolor y repetir a las 1,5-2 horas si persiste (máximo 2 comprimidos al día). Continuar con analgésicos de rescate. Existen formas liotab de dispersión oral rápida en pacientes con vómitos y también formas para pulverización intranasal.
El tratamiento profiláctico está indicado en las siguientes situaciones: Frecuencia ³ 3 ataques/mes ó frecuencia < 3 ataques/mes, si presenta: Ataques muy frecuentes o incapacitantes, Asociación con manifestaciones neurológicas focales ó Ataques de duración prolongada.
Los fármacos que se utilizan en el tratamiento profiláctico son el Topiramato 100mgr/día, que es el fármaco de elección; Betabloqueantes: Propranolol 40-160 mg/día o Nadolol 40-120 mg/día; Calcioantagonistas: Flunarizina 5 mg/día. Otros fármacos que también se pueden utilizar son: Amitriptilina 10-75mgr/día, Valproato… Naproxeno en migraña menstrual…
CEFALEA EN RACIMOS
Es una cefalea más frecuente en varones, con una edad comprendida entre los 40-50 años
.Los criterios de IHS son:
- Ataques de dolor intenso, unilateral, en región orbitaria de 15 a 180 min de duración.
- Acompañados de hiperemia conjuntival, lagrimeo, congestión nasal, rinorrea, sudoración, miosis, ptosis o edema palpebral (al menos 1 de ellos).
- Intensa inquietud psicomotriz.
- Frecuencia de los ataques desde 1 en días alternos a 8 diarios. A veces estacional.
Tratamiento de los ataques:
- Sumatriptán 6 mg sc para cada ataque (hasta 12 mg/24 h).
- O2 al 100% inhalado a 7 l/min (máx 15-20 min).
HEMICRÁNEA PAROXÍSTICA
Es una cefalea con un dolor estrictamente unilateral, en región ocular, orbitaria, temporal o frontal asociado a síntomas vegetativos unilaterales al dolor, sobre todo lagrimeo e inyección conjuntival, duración más breve que la cefalea en racimos (2-45 minutos), pero con crisis más frecuentes (hasta 40 ataques al día). El dolor se desencadena espontáneamente (aunque en el 10% lo hacen por estímulos mecánicos,). Respeta más el período nocturno y al contrario que la cefalea en racimos se alivia con el reposo. El dolor responde a la indometacina.
Es una cefalea poco frecuente, más habitual en mujeres (2-3/1) y suele comenzar alrededor de los 30 años.
Tabla 1. Cefaleas
CEFALEA PRIMARIA
Migraña
Cefalea en racimos
Cefalea tensional
Hemicránea paroxística
Cefalea por abuso de analgésicos
Algias faciales (Neuralgia del trigémino y glosofaríngeo, dolor facial atípico)
CEFALEA SECUNDARIA
Arteritis de la temporal
Meningitis /Encefalitis
Neoplasias
Ictus (isquémico o hemorrágico)
Hemorragia subaracnoidea
Hematoma subdural
Trombosis senos
Pseudotumor cerebrii
Síndrome de Hipertensión endocraneal
BIBLIOGRAFÍA
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