Cetoacidosis diabética euglucémica

Cetoacidosis diabética euglucémica

Autora principal: Katherine Campos Duarte

Vol. XIX; nº 12; 368

Euglycemic diabetic ketoacidosis

Fecha de recepción: 29/05/2024

Fecha de aceptación: 20/06/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 12; 368

Autoras:

¹.Katherine Campos Duarte

Caja Costarricense del seguro social, San José, Costa Rica

https://orcid.org/0000-0002-0195-1110

^1.Médico general, graduada de la Universidad de hispanoamericana (UH), Cod MED 16688.

2. Diana Soto Benavides

Caja Costarricense del seguro social, San José, Costa Rica

https://orcid.org/0000-0003-4617-9432

Médico general, graduada de la Universidad de hispanoamericana (UH), Cod MED 14940.

Resumen

La cetoacidosis diabética, es una complicación de la diabetes mellitus tipo 1 y en menor grado del tipo 2, caracterizada por glucemia mayor a los 250 mg/dl, acidosis metabólica y cetosis o cetonuria. Sin embargo, existe una variante poco común que suele ser infradiagnosticada, donde los niveles de glucosa sérica se encuentran menores de 250 mg/dl, se le conoce como cetoacidosis diabética euglucémica. Esto ocurre debido a una disminución de la insulina sérica total o parcial, influenciado por el déficit calórico, provoca una liberación en exceso de hormonas contrarreguladoras precipitando un incrementando la gluconeogénesis, glucogenólisis, liberación de ácidos grasos libres, así como la producción de cuerpos cetónicos

El diagnóstico se basa en la historia clínica y sintomatología, así como la confirmación mediante diversos laboratorios, la reanimación oportuna temprana parenteral, así como la infusión de insulina, en conjunto del monitoreo de electrolitos son el pilar del tratamiento.

Palabras clave: Cetoacidosis, cetoacidosis diabética euglucémica, cetoacidosis diabética normoglucémica, inhibidor SGLT2

Abstract

Diabetic ketoacidosis is a complication of type 1 diabetes mellitus and to a lesser degree of type 2, characterized by blood glucose levels greater than 250 mg/dl, metabolic acidosis and ketosis or ketonuria. However, there is an uncommon variant that is often underdiagnosed, where serum glucose levels are less than 250 mg/dl, known as glycemic diabetic ketoacidosis. The decrease in total or partial serum insulin, influenced by the caloric deficit causes an excess release of counter-regulatory hormones precipitating an increase in gluconeogenesis, glycogenolysis, release of free fatty acids, as well as the production of ketone bodies.

Diagnosis is based on clinical history and symptomatology, as well as confirmation by various laboratories, timely early parenteral resuscitation, as well as insulin infusion, together with electrolyte monitoring are the mainstay of treatment.

Keywords: ketoacidosis, euglycemic diabetic ketoacidosis, normoglycemic diabetic ketoacidosis, SGLT2 inhibitor.

DECLARACION DE BUENAS PRACTICAS

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).  El manuscrito es original y no contiene plagio.El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La cetoacidosis diabética es una emergencia endocrina grave de carácter agudo, presente en pacientes diagnosticados con diabetes mellitus tipo 1 mayoritariamente, no obstante, se puede desarrollar en pacientes con diabetes tipo 2 en un menor grado, se caracteriza por presentar una deficiencia absoluta o relativa de insulina asociada con un trastorno acido base además de hipovolemia.^(1,2)

Presenta diversas alteraciones metabólicas, dentro de ellas se caracteriza por la tríada de hiperglucemia mayor a >250 mg/dl, acidosis metabólica con un aumento de la brecha aniónica asociado a cetonemia o cetonuria.  No obstante, hay un subtipo de casos en que los pacientes presentan una glicemia sérica que está en los rangos de normalidad o ligeramente elevados, su desarrollo es desencadenado por diversos factores de riesgo. Esta condición se denominada cetoacidosis diabética euglucémica.^(3,4)

Dentro de los factores de riesgo asociados al desarrollo de esta patología, se encuentra aquellas circunstancias en donde existe un déficit de calórico, relacionado con una disminución de la insulina sérica, esto debido a diversos factores de riesgo, que favorecen a la liberación en exceso de hormonas contrarreguladoras, suele ocurrir en escenarios como el embarazo, tratamiento con inhibidores de SGLT2, enfermedades hepáticas, ingesta crónica de alcohol, sepsis, pancreatitis.⁽⁵⁾

Método

En la presente revisión bibliografía, se realiza una síntesis actualizada sobre la cetoacidosis diabética euglucémica, para esta publicación se usaron buscadores como, SCIELO, Access medicine, Cochrane Library, PubMed, Elsevier, Clinical Key, Science Direct, Dynamed, se utilizaron la combinación de descriptores como: cetoacidosis diabética euglucémica, cetoacidosis diabética normoglucémica, Inhibidores de SGLT2, complicación de la diabetes para la misma. Además, se procedió a seleccionar artículos en los idiomas tanto inglés como español. Toda la bibliografía utilizada fue publicada en un período no mayor a los seis años del año actual.

Dicha búsqueda se enfocó principalmente, en aquellas publicaciones donde existe un debido análisis el texto completo, con la mayor relevancia y mejor calidad de información y obtención de datos de la misma,  además se descartó todos aquellos artículos que se consideraron con deficiencias en la metodológica importantes, información desactualizada, con un abordaje poco deficiente, no abordado de la manera correcta, poco inespecífico el tema específico, Adicionalmente se consultaros libros de referencia como Principios de Medicina Interna.

Cetoacidosis diabética euglucémica

Se caracteriza por ser una rara complicación de carácter agudo, su incidencia oscila entre 2,6% y 3,2% de casos reportados por cetoacidosis diabética, tiene una presentación atípica con respecto a los niveles de concentración de glucosa sérica, normales o ligeramente elevados, inferiores a 250 mg/dl, en compañía de alteraciones gasométricas como acidosis metabólica, donde se documenta un pH arterial inferior a 7.3, bicarbonato sérico inferior a 18 mEq/L asociado a cetonemia o cetonuria. ^(3,6–8)

Historia

J.F. Munroe describe por primera vez esta complicación en concreto, alrededor del año 1973, donde documenta en un reporte inicial de 211 pacientes jóvenes. Quienes presentaron episodios de descompensación metabólica diabética, asociado a glucemias séricas menores de 300 mg/dL con un bicarbonato en plasma igual o menor de 18 mEq/L. Correlacionado con síntomas iniciales similares a una cetoacidosis diabética hiperglucémica, estos pacientes presentaron vómitos y nauseas como síntoma inicial, asociado a un factor de riesgo en común, que fue la reducción a la ingesta de carbohidratos en conjunto con el uso continuó de insulina.^(9,10)

Para el año 2015, la Dirección de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos (FDA), emitió una advertencia de manera oficial, acerca de la relación directa que existe con el uso de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT-2), usado con el fin de reducir la glucemia sérica en adultos con diabetes mellitus de tipo 2, como un factor de riesgo coexistente para desarrollar cetoacidosis diabética euglucémica, esto debido a una serie de casos reportados durante marzo de 2013 y mayo de 2014. ⁽¹¹⁾

Patogenia y factores precipitantes para su desarrollo

Su fisiopatología se encuentra asociada a un déficit de calórico, favoreciendo la disminución de la insulina sérica ya sea parcial o total, que favorece una liberación excesiva de las hormonas contrarreguladoras como el glucagón, cortisol y hormona del crecimiento. Esto crea un desequilibrio en la relación que existen entre el glucagón y insulina, lo que incrementa los procesos bioquímicos metabólicos como la gluconeogénesis, glucogenólisis y la liberación de ácidos grasos libres. A su vez esto favorece la producción de cuerpos cetónicos en el hígado y la acidosis. Sin embargo, a diferencia de la cetoacidosis diabética hiperglicemia, la deficiencia o resistencia a la insulina se encuentra presente en menor medida en aquellos paciente con acidosis metabólica euglucémica, esto justifica que el aumento de los niveles de glucosa sérica no sea tan pronunciado. ^(1,2,6,8)

Embarazo

Durante el embarazo, surgen diversos cambios fisiológicos intrínsecos en especial durante el segundo y tercer trimestre. Tiene una incidencia menor a la población en general, se encuentra alrededor de un 0,8% al 1,1% de los casos reportados. Sucede debido a que durante el embarazo, existe un aumento marcado de la resistencia a la insulina, la cual suele elevarse conforme a mayor edad gestacional.⁽¹²⁾

El desarrollo de la cetoacidosis diabética euglucémica en paciente embarazadas, es influenciado por diversas hormonas contrarreguladoras que se encuentran presentes durante en el embarazo, como el lactógeno placentario humano, la insulinasa placentaria y la progesterona. Las cuales generan un aumento de la lipólisis dejando más susceptibles al desarrollo de cetosis, así mismo los niveles de bicarbonato sérico presentes disminuidos, surgen como mecanismo compensatorio para la alcalosis respiratoria de origen fisiológico en embarazo que pueden favorecer el desarrollo de la cetoacidosis diabética euglucémica. ^(7,13)

Inhibidores de SGLT2

Los inhibidores de SGLT2 son fármacos que actúan de diversos mecanismos, los cuales pueden conducir a la producción de cuerpos cetónicos, en presencia de niveles normales de glucosa sérica. Uno de los mecanismos que contribuyen al desarrollo, es mediante la inhibición de la reabsorción de glucosa a nivel de los túbulos renales proximales y distales. Esto aumenta la excreción urinaria y bloquea la reabsorción de glucosa, provocando glucosuria, una disminución de los valores plasmáticos de insulina. Generando una disponibilidad reducida de los carbohidratos en suero, depleción de volumen y una reducción en la eliminación de cuerpos cetónicos, aumentando los valores de glucagón en ayunas y postprandiales. ^(1,3,14)

Además, diversos estudios sugieren, que estos fármacos a nivel de las células pancreáticas propiamente en las células α-pancreáticas, estimulan la secreción de glucagón, al mismo tiempo actúa sobre las células β-pancreáticas, que ocasionan una disminución en la producción de insulina, lo que aumenta la cetogénesis, gluconeogénesis y glucogenólisis, así mismo se cree que estos pueden disminuir el aclaramiento renal de cetonas, esto promueve aún más la concentración de cetonas en el cuerpo. ^(10,12)

Restricción en la ingesta de carbohidratos/calorías

El estado de ayuno prolongado, la inanición o restricción estricta de la ingesta dietética en especial de carbohidratos, en conjunto con el uso continuo y mantenido de insulina, son factores predisponentes, para el desarrollo de cetoacidosis diabética euglucémica, esto se debe a la reducción de carbohidratos en la dieta que conducen al uso de fuentes alternativas de energía, acelerando la lipolisis y producción de ácidos grasos libres, lo que favorece la cetogénesis, además las reservar de glucógeno pueden agotarse progresivamente favoreciendo aún más el estado de cetoacidosis euglucémica. ^(2,7)

Ingesta por alcohol

La cetoacidosis alcohólica puede presentarse independiente de tener diabetes, sin embargo, su mecanismo de acción no es diferente. Se asocian también con un aumento en relación glucagón/insulina. El consumo de manera prolongada con lleva a un estado de acidosis atribuible a la acumulación de lactato, disminución la gluconeogénesis, así como las reservas de glucógeno, con un aumento de la lipólisis, cetonas y acidosis metabólica. ^(2,6,7)

Otras causas de cetoacidosis euglucémica

Existen diversas causas y factores de riesgo precipitantes que influyen a la aparición de cetoacidosis diabética euglucémica, los cuales pueden ocurrir con o sin la presencia de diabetes. Como son el ayuno prolongado, dieta baja en carbohidratos, la anorexia, drogas como la cocaína, el uso de una dieta cetogénica, consumo prolongado de alcohol, pancreatitis, cirugía, infección, sepsis, cirrosis.  Todos estos factores de riesgo tienden a aumentar los niveles de las hormonas contrarreguladoras y por ende provocan la resistencia a la insulina, que se puede desencadenar una cetogénesis en personas con o sin diabetes. ^(6,15)

Evaluación y diagnóstico

Los signos y los síntomas pueden desarrollarse en un periodo de 24 horas aproximadamente que varía según la gravedad de presentación del caso, es por ello que es importante individualizar cada caso.^(1,10)

Su presentación clínica es similar a una cetoacidosis diabética hiperglucémica, por lo tanto es importante indagar acerca de su historia clínica, examen físico y posibles factores de riesgo que condicionen o fomenten este escenario, en especial en el uso de fármacos como los de Inhibidores de SGLT2 y las drogas. ⁽¹⁰⁾

Las manifestaciones clínicas, presentes en una cetoacidosis diabética euglucémica se encuentra las náuseas, vómitos, dolor abdominal difuso el cual puede ser intenso, poliuria, polidipsia, pérdida de peso, deshidratación, debilidad, fatiga, taquicardia, taquipnea y Kussmaul respiración, temblor muscular, alteración del estado mental como letargo y depresión del sistema nervioso central las cuales pueden evolucionar hasta el desarrollar coma o crisis convulsivas. ^(2,4)

Dentro de los laboratorios iniciales se debe realizar electrolitos serios, niveles de glucosa sérica, cetonas en suero o en orina y gases arteriales. Su diagnóstico se realiza con la presencia de cetonuria o cetonemia, acompañado de una gasometría en donde se documente un pH inferior a 7,30, con un bicarbonato inferior a 18 mEq/L, asociado a un anión gap elevado, en presencia de una glucemia sérica normal o inferior a 250 mg/dl es lo que establece el diagnóstico. ^(3,4)

Manejo y tratamiento

El tratamiento de la cetoacidosis diabética euglucémica es similar a la cetoacidosis diabética hiperglucémica, por lo que es fundamental poder diagnosticar temprana y oportunamente con el fin de iniciar el tratamiento a la mayor brevedad.⁽¹⁰⁾

Reanimación temprana parenteral

El manejo inicial debe dirigirse hacia la reanimación temprana parenteral, idealmente con la administración de solución salina isotónica o solución de Ringer lactato, se recomienda iniciar con 1 a 1,5 L/h de líquidos isotónicos durante las primeras 1 a 2 horas, esto es debido a que es necesario para una óptima reperfusión tisular.⁽⁶⁾

Es importante considerar que después de la expansión de volumen, obtenida con la reanimación inicial temprana de cristaloides en las primeras horas de su diagnóstico, debido a que estamos ante una cetoacidosis diabética euglucémica y los niveles de glucosa sérica presente son inferior a 250 mg/dl, se debe agregar dextrosa al 5 %. Esto con el fin de evitar una eventual hipoglucemia, además de permitir la continuidad de la administración de infusión de insulina hasta lograr resolución de la acidosis y poder acelerar la eliminación de la cetosis.⁽⁷⁾

Infusión continua de insulina

El uso de insulina en pacientes con cetoacidosis en ausencia de hiperglicemia es importante, esto debido a que tiene como función suprimir la formación de cetonas y fomenta el uso de glucosa mediante la disminución de la gluconeogénesis y glucogenólisis.⁽⁷⁾

La infusión continua de insulina debe ser la pauta para seguir posterior a la reanimación temprana de líquidos, la cual va a depender según de los niveles séricos obtenidos de potasio. Se debe iniciar la infusión de insulina con niveles potasio superiores a 3,3 mEq/L, debido a que la insulina, favorece el movimiento del espacio intracelular por parte del potasio hacia las células musculares, debe ser iniciado a una velocidad entre los 0,05 a 0,1 U/kg/h. ^(2,16)

Monitoreo de electrolitos y cetonas

En el caso del reposición de  electrolitos, las alteraciones del potasio son lo más frecuente en un estado de cetoacidosis euglucémica, debe ser monitorizadas cuidadosamente, esto es debido a que puede agotarse los niveles corporales totales de potasio, se debe mantenerse como meta niveles de potasio sérico entre 4-5 mEq/L, No obstante en casos de hipopotasemia severa, se debe iniciar la reposición del mismo con fluidoterapia y retrasar la infusión con insulina hasta que se obtengan metas de potasio sérico superiores > 3,3 mEq/L.^(2,8)

Con respecto a la reposición de bicarbonato de sodio, su manejo es controversial únicamente está indicado en aquellos casos, donde esté presente una acidemia grave con pH inferior a 6,9.⁽⁶⁾

En cuanto a su monitorización se recomienda, medir constantemente los niveles de glucosa sérica  cada hora, así como los niveles de electrolitos séricos al menos cada 2 a 3 horas, un paciente se puede considerar como recuperado en cuanto se cierre la brecha aniónica por lo tanto este resuelta la acidosis y alteración electrolítica.⁽⁷⁾

Identificar y suspender el agente incitador

Es importante detectar y suspender indefinidamente aquellos factores de riesgo precipitantes como lo son las drogas y los inhibidores de SGLT-2 estos en específico, deben de ser suspendidos al menos de tres a cuatro días, ya que es el tiempo promedio estimado de vida media de los mismos.^(4,14)

Conclusión

La cetoacidosis diabética euglucémica, es una complicación de la diabetes mellitus poco diagnosticadaque plantea un desafío para su diagnóstico, debido a sus niveles de glucosa séricos ligeramente elevados o normales que enmascar la cetoacidosis diabética subyacente por lo tanto puede pasarse desapercibido, retrasando su tratamiento.

Existen diversos factores de riesgo que favorecen a la aparición de esta complicación como es el embarazo, infección, uso de alcohol, los inhibidores de SGLT2. Los inhibidores de SGLT2, son una clase relativamente nueva de medicamentos para la diabetes, en donde se debe de sospechar en los casos donde existan síntomas sugestivos, para el desarrollo de la cetoacidosis diabética euglucémica, debido a que va en aumento el número de casos reportados durante los últimos años.

La clave para su diagnóstico oportuno es la correlación de los factores de riesgo, en conjunto con los signos y síntomas asociados a una glucosa sérica normal o inferior a 250 mg/dl, esto correlacionado con parámetros de laboratorio como lo son gasometría en donde se describa un pH inferior a 7,30, HCO3 menor a 18 mEq/L y anión gap elevado.

Dentro de su manejo terapéutico es importante la reanimación pronta con líquidos intravenosos. Seguidamente de infusión de insulina, el uso de dextrosa posterior a la reanimación inicial debe acompañar a la insulina intravenosa, con el fin de corregir la acidosis metabólica, la cetonemia y evitar la hipoglucemia. Además, es importante la constante monitorización de los electrolitos niveles de glucosa sérica, así como tratar la causa subyacente.

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