Cirugía ginecológica mínimamente invasiva y robótica: Avances, aplicaciones y beneficios en la salud de la mujer
Autor principal: Dr. Julio Adrián Ducca Castillo
Vol. XX; nº 08; 348
Minimally invasive and robotic gynecological surgery: Advances, applications and benefits for women’s health
Fecha de recepción: 10 de marzo de 2025
Fecha de aceptación: 4 de abril de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 08 Segunda quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 08; 348
Autores:
Dr. Julio Adrián Ducca Castillo
Médico general, médico de Empresa, Heredia, Costa Rica.
Código: 17202
Orcid: https://orcid.org/0009-0003-0184-0773
Dr. José Agustín Matamoros Bustamante
Médico general, médicos asistente general, Hospital San Juan de Dios, San José.
Código: 3058
Orcid: https://orcid.org/0009-0008-9777-5297
Dr. Diego Andrés Alvarez Ramírez.
Médico general asistente del SEM del Hospital Monseñor Sanabria, Puntarenas, Costa Rica.
Codigo: 18820
Orcid: https://orcid.org/0009-0004-0594-696X
Dra. Verónica Andrea Barrientos Valerio
Médico general en Hospital San Carlos, Alajuela, Costa Rica.
Código: 18500
Orcid: https://orcid.org/0009-0002-2450-568X
Dr. Ronald Chavarría Álvarez
Médico General asistente del HMS, Puntarenas, Costa Rica.
Código: 17364
Orcid: https://orcid.org/0009-0006-5191-8745
Dra. Yuliana Rodríguez Sáenz
Médico general, investigadora independiente, Heredia, Costa Rica.
Orcid: 0009-0001-1907-4486
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Palabras clave: Cirugía mínimamente invasiva, laparoscopia, histeroscopia, cirugía robótica, ginecología, endometriosis.
Key words: Minimally invasive surgery, laparoscopy, hysteroscopy, robotic surgery, gynecology, endometriosis.
Resumen:
La cirugía ginecológica mínimamente invasiva ha experimentado avances significativos, destacando la laparoscopia, la histeroscopia y la cirugía vaginal asistida. La laparoscopia, que utiliza un laparoscopio para visualizar y tratar los órganos pélvicos a través de pequeñas incisiones, se emplea en procedimientos como la histerectomía, el tratamiento de la endometriosis y la corrección del prolapso de órganos pélvicos. Esta técnica reduce la pérdida sanguínea, las estancias hospitalarias y los tiempos de recuperación en comparación con la cirugía abierta. La histeroscopia, por otro lado, permite realizar procedimientos dentro del útero, como la polipectomía y miomectomía, sin incisiones abdominales. Aunque eficaz para tratar patologías intrauterinas, su alcance es limitado fuera de la cavidad uterina. La cirugía vaginal asistida ha ganado relevancia, especialmente en histerectomías y reparaciones del prolapso de órganos pélvicos, y técnicas como la endoscopia transluminal a través de orificios naturales ofrecen procedimientos sin cicatrices visibles, reduciendo el impacto estético y mejorando la recuperación.
En cuanto a la cirugía robótica, el Sistema Quirúrgico da Vinci ha transformado la cirugía ginecológica al ofrecer una alta precisión y una mejor calidad de imagen. Esto es particularmente útil en procedimientos complejos como la endometriosis infiltrante profunda y la miomectomía. A pesar de sus ventajas, como una menor pérdida sanguínea y tiempos de recuperación más rápidos, la cirugía robótica enfrenta retos como los altos costos y la curva de aprendizaje para los cirujanos. Además, la accesibilidad y la infraestructura necesaria para implementarla en hospitales pueden limitar su uso generalizado. La cirugía asistida por robot ha demostrado su eficacia en la reducción de complicaciones y la mejora de la calidad de vida, aunque sigue siendo necesario realizar más estudios comparativos a largo plazo, especialmente en pacientes mayores y en situaciones de emergencia.
Abstract:
Minimally invasive gynecologic surgery has seen significant advances, with laparoscopy, hysteroscopy, and assisted vaginal surgery standing out. Laparoscopy, which uses a laparoscope to visualize and treat pelvic organs through small incisions, is used in procedures such as hysterectomy, endometriosis treatment, and pelvic organ prolapse correction. This technique reduces blood loss, hospital stays, and recovery times compared to open surgery. Hysteroscopy, on the other hand, allows procedures to be performed inside the uterus, such as polypectomy and myomectomy, without abdominal incisions. Although effective in treating intrauterine pathologies, its scope is limited outside the uterine cavity. Assisted vaginal surgery has gained relevance, especially in hysterectomies and pelvic organ prolapse repairs, and techniques such as transluminal endoscopy through natural orifices offer procedures without visible scars, reducing the aesthetic impact and improving recovery.
In terms of robotic surgery, the da Vinci Surgical System has transformed gynecologic surgery by offering high precision and improved image quality. This is particularly useful in complex procedures such as deep infiltrating endometriosis and myomectomy. Despite its advantages, such as reduced blood loss and faster recovery times, robotic surgery faces challenges such as high costs and a steep learning curve for surgeons. Furthermore, accessibility and the infrastructure required to implement it in hospitals may limit its widespread use. Robot-assisted surgery has proven effective in reducing complications and improving quality of life, although further long-term comparative studies are still needed, especially in older patients and in emergency situations.
Introducción:
La cirugía ginecológica mínimamente invasiva (CGMI) comprende un conjunto de procedimientos quirúrgicos que emplean pequeñas incisiones, instrumentos especializados y tecnología avanzada para tratar diversas afecciones ginecológicas. A diferencia de la cirugía abierta tradicional, estas técnicas permiten reducir el trauma quirúrgico, disminuir las complicaciones postoperatorias y acortar significativamente el tiempo de recuperación. La evolución de estas técnicas ha estado marcada por el desarrollo de la cirugía asistida por robot y la implementación de nuevos enfoques mínimamente invasivos, lo que ha mejorado la precisión quirúrgica y optimizado los resultados clínicos. Estos avances tecnológicos han facilitado la creciente adopción de sistemas robóticos y el perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas, impactando significativamente en la cirugía ginecológica moderna (1; 2).
Dentro del concepto de CGMI, se incluyen procedimientos como la laparoscopia y la cirugía asistida por robot, los cuales representan alternativas menos invasivas en comparación con las cirugías abiertas convencionales. Estas técnicas son ampliamente utilizadas en el tratamiento de afecciones ginecológicas como la endometriosis, la adenomiosis y el prolapso de los órganos pélvicos, ofreciendo ventajas clínicas como la reducción del dolor postoperatorio y una recuperación más rápida. A lo largo del tiempo, la evolución de la cirugía ginecológica ha sido impulsada por innovaciones tecnológicas que han permitido perfeccionar estas técnicas y expandir su aplicación a procedimientos cada vez más complejos (1).
Un aspecto fundamental en esta evolución ha sido la incorporación de la cirugía asistida por robot, la cual ha revolucionado el manejo de patologías ginecológicas al proporcionar una mayor precisión y eficacia en la ejecución de procedimientos quirúrgicos (2). En este contexto, se han desarrollado técnicas avanzadas como la histerocolpopexia sacra asistida por robot y la histerectomía radical asistida por robot, las cuales han demostrado resultados clínicos alentadores y perfiles de seguridad favorables (1; 3).
El impacto de la tecnología en la cirugía ginecológica se evidencia en la mejora de la precisión quirúrgica, como lo demuestra la alta exactitud de las cirugías robóticas de implantes asistidas por computadora (4). Además, el desarrollo de directrices consensuadas y herramientas de evaluación estructuradas, como la escala PA-OSATS, ha permitido estandarizar los procedimientos quirúrgicos y optimizar la formación de especialistas en el ámbito de la oncología ginecológica (5).
El objetivo de este trabajo es analizar y describir los avances en la CGMI, con un enfoque especial en la cirugía asistida por robot, destacando su impacto en la práctica clínica, los beneficios para las pacientes y su evolución tecnológica. Asimismo, se busca evaluar la eficacia y seguridad de estas técnicas en comparación con la cirugía convencional, considerando su aplicación en el tratamiento de diversas afecciones ginecológicas. Finalmente, se pretende revisar la literatura reciente sobre la estandarización de procedimientos y la formación en cirugía ginecológica mínimamente invasiva, con el fin de proporcionar una visión integral de su desarrollo y perspectivas futuras.
Metodología:
Para el desarrollo de esta investigación sobre el impacto de la cirugía asistida por robot en la reducción de complicaciones y la mejora de los resultados en pacientes con enfermedades dermatológicas, se adoptó una metodología de revisión bibliográfica exhaustiva. El objetivo fue analizar la relación entre el uso de la cirugía robótica y sus efectos en las complicaciones quirúrgicas, el tiempo de recuperación, el dolor postoperatorio, así como en la calidad de vida de los pacientes. Además, se evaluaron las intervenciones terapéuticas basadas en el uso de tecnología robótica en el tratamiento de afecciones dermatológicas.
Se consultaron bases de datos científicas de reconocido prestigio y cobertura amplia, tales como PubMed, Scopus y Web of Science, debido a su especialización en áreas de cirugía, dermatología, robótica e inmunología. Para garantizar la calidad y relevancia de la información seleccionada, se establecieron estrictos criterios de inclusión y exclusión. Se incluyeron estudios publicados entre 2020 y 2025, en idiomas inglés o español, que abordaran los efectos de la cirugía robótica en enfermedades dermatológicas, el impacto en el tiempo de recuperación y la reducción de complicaciones. Se excluyeron estudios con datos incompletos, publicaciones duplicadas o aquellos sin revisión por pares.
La búsqueda inicial identificó 25 fuentes relevantes, que incluyeron artículos originales, revisiones sistemáticas, estudios clínicos y documentos provenientes de organismos especializados en cirugía dermatológica y robótica. A partir de estas fuentes, se realizó un análisis detallado para extraer información sobre las ventajas de la cirugía asistida por robot en la reducción de complicaciones quirúrgicas, la mejora en la precisión de los procedimientos, el impacto en el tiempo de hospitalización y la mejora en la calidad de vida postoperatoria de los pacientes.
El análisis se realizó utilizando enfoques cualitativos y comparativos. Los hallazgos se sintetizaron y organizaron en categorías temáticas, lo que permitió identificar patrones en los beneficios de la cirugía robótica, como la reducción del dolor postoperatorio, la disminución del tiempo de recuperación y la mejora de los resultados estéticos y funcionales en pacientes dermatológicos. Este enfoque proporcionó una visión estructurada del estado actual del conocimiento sobre la cirugía robótica en dermatología, destacando las oportunidades para futuras investigaciones y el desarrollo de estrategias terapéuticas más efectivas y personalizadas en este campo.
Tipos de cirugía ginecológica mínimamente invasiva:
La laparoscopia ginecológica se basa en el uso de un laparoscopio, una cámara que se introduce a través de pequeñas incisiones en el abdomen, permitiendo la visualización y tratamiento de los órganos pélvicos con una alteración mínima de los tejidos circundantes. El equipo utilizado en estos procedimientos incluye, además del laparoscopio, trócares e instrumentos especializados para realizar cortes, coagulación y sutura. En la histerectomía laparoscópica, por ejemplo, se emplean técnicas como la morcelación contenida para tratar úteros grandes, lo que permite una extracción más segura y eficiente del tejido. Las principales indicaciones de la laparoscopia incluyen la histerectomía, el tratamiento de la endometriosis y la corrección del prolapso de los órganos pélvicos. Sus beneficios se reflejan en una menor pérdida sanguínea, estancias hospitalarias más cortas y tiempos de recuperación reducidos en comparación con la cirugía abierta (6; 7).
Por otro lado, la histeroscopia representa una herramienta diagnóstica y terapéutica fundamental en la cirugía ginecológica mínimamente invasiva. Este procedimiento consiste en la inserción de un histeroscopio a través del cuello uterino para la evaluación y tratamiento de afecciones intrauterinas. Entre sus aplicaciones se encuentran la polipectomía y la miomectomía, que permiten la resección de pólipos y miomas sin necesidad de incisiones abdominales. Sus principales ventajas radican en la visualización directa de la cavidad uterina y la posibilidad de realizar intervenciones sin necesidad de incisiones. No obstante, una de sus limitaciones es la imposibilidad de abordar patologías que se encuentran fuera de la cavidad uterina (8).
Dentro de las opciones quirúrgicas mínimamente invasivas, la cirugía vaginal asistida ha cobrado relevancia, especialmente en la histerectomía y la reparación del prolapso de órganos pélvicos. En este contexto, se han desarrollado técnicas innovadoras como la cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales, la cual permite realizar procedimientos sin cicatrices visibles, reduciendo así el impacto estético y mejorando la recuperación del paciente (8). Al comparar este abordaje con las técnicas laparoscópicas y abdominales, la cirugía vaginal suele asociarse con tiempos de recuperación más cortos y menor dolor postoperatorio. Sin embargo, su aplicación puede verse limitada por factores anatómicos y por la necesidad de un cirujano con experiencia en esta técnica (8; 9).
La comparación entre los distintos abordajes quirúrgicos mínimamente invasivos es fundamental para determinar la mejor opción para cada paciente. En este sentido, la histerectomía laparoscópica ha demostrado ventajas significativas sobre la histerectomía abdominal, como menores tasas de complicaciones y una recuperación más rápida. Sin embargo, su ejecución requiere habilidades técnicas avanzadas y equipamiento especializado (10). Asimismo, la cirugía laparoscópica y la cirugía asistida por robot han sido comparadas en múltiples estudios. Se ha observado que, aunque la cirugía robótica, como la sacrocolpopexia asistida por robot, ofrece una precisión superior y menor pérdida sanguínea, también suele asociarse con tiempos quirúrgicos prolongados y mayores costos en comparación con la laparoscopia convencional (11). Por último, al evaluar la sacrocolpopexia laparoscópica en relación con los procedimientos reconstructivos vaginales, se ha encontrado que la primera presenta beneficios en términos de menor pérdida de sangre y hospitalizaciones más cortas en comparación con la sacrocolpopexia abdominal. Sin embargo, no se han identificado ventajas significativas en los resultados a largo plazo frente a los procedimientos vaginales (9).
Cirugía robótica en ginecología:
El desarrollo y la evolución de la tecnología robótica en el ámbito quirúrgico tienen sus raíces en la investigación de la NASA y las agencias de defensa, cuyo objetivo inicial era permitir procedimientos quirúrgicos remotos en entornos extremos. Como resultado de estos avances, surgieron sistemas sofisticados como el Sistema Quirúrgico da Vinci, que combina la robótica avanzada con técnicas mínimamente invasivas, transformando significativamente el campo de la cirugía ginecológica (12).
El sistema da Vinci se ha consolidado como el líder en cirugía robótica debido a su alta precisión, su capacidad de ofrecer imágenes mejoradas y la integración de múltiples brazos robóticos, lo que optimiza las capacidades del cirujano durante el procedimiento. Estas características han permitido la ejecución de cirugías complejas con una mayor exactitud y menores riesgos de complicaciones (12).
Entre las características principales del sistema quirúrgico robótico destaca su calidad de imagen superior y un diseño ergonómico que reduce la fatiga del cirujano y mejora su destreza. Además, incorpora tecnologías como la retroalimentación háptica y la inteligencia artificial (IA), elementos que prometen una evolución continua en términos de precisión y seguridad quirúrgica (12).
En el ámbito ginecológico, la cirugía robótica ha demostrado beneficios sustanciales en diversas patologías y procedimientos. En el caso de la endometriosis infiltrante profunda (DIE), la asistencia robótica permite una mayor precisión en la disección de estructuras anatómicas complejas. Un ejemplo de ello es el uso de fluorescencia con indocianina verde (ICG) intraoperatoria, técnica que facilita la identificación de estructuras como el uréter y reduce el riesgo de lesiones durante la escisión (2; 13).
Asimismo, la miomectomía robótica se ha posicionado como una alternativa eficaz para la extracción de fibromas profundos. En particular, la utilización de sistemas de un solo puerto ha permitido un abordaje menos invasivo, lo que se traduce en una disminución del dolor postoperatorio y una mayor satisfacción por parte de las pacientes (14).
Por otro lado, la histerectomía robótica ha demostrado ser una opción segura y eficiente, especialmente en el tratamiento de úteros grandes. Estudios han evidenciado que la destreza del cirujano en estos procedimientos mejora significativamente tras la realización de al menos 20 casos, lo que impacta positivamente en los resultados quirúrgicos (15).
En el campo de la cirugía oncológica ginecológica, la cirugía robótica ha mostrado ventajas considerables sobre los métodos tradicionales, incluyendo estancias hospitalarias más cortas, una menor pérdida de sangre y una reducción en la incidencia de complicaciones postoperatorias. Estas ventajas han impulsado su creciente adopción en el tratamiento de cánceres ginecológicos como el de endometrio y cérvix (16).
Las ventajas de la cirugía robótica incluyen una mayor precisión y una ergonomía optimizada para el cirujano, lo que se traduce en excisiones más completas y mejores resultados en patologías complejas como la endometriosis profunda (17). Sin embargo, existen ciertas limitaciones, como la curva de aprendizaje, que puede ser prolongada y requerir la ejecución de múltiples procedimientos para alcanzar un dominio adecuado de la técnica. Además, los altos costos asociados con la adquisición y el mantenimiento de los sistemas robóticos, así como la formación especializada de los cirujanos, representan barreras significativas para su adopción generalizada (12; 15).
Beneficios de la cirugía mínimamente invasiva y robótica:
La cirugía asistida por robot ha emergido como una opción revolucionaria en la práctica quirúrgica, mostrando resultados significativos en la reducción de complicaciones tanto intraoperatorias como posoperatorias en comparación con los métodos tradicionales. Un metanálisis en red reciente ha revelado que la cirugía asistida por robot es particularmente eficaz en la minimización de la pérdida estimada de sangre, las tasas de transfusión y las complicaciones generales durante las cirugías del cáncer de endometrio (18). Esta ventaja se debe, en gran parte, a la precisión superior que ofrecen los sistemas robóticos, como el reconocido sistema quirúrgico da Vinci, que permite realizar movimientos más exactos y controlados, reduciendo problemas como los temblores en las manos, lo que a su vez disminuye el riesgo quirúrgico y mejora los resultados globales de los procedimientos (12).
Otro beneficio crucial de la cirugía asistida por robot y las técnicas laparoscópicas es la reducción en el tiempo de recuperación y la estancia hospitalaria. Estas técnicas mínimamente invasivas permiten una convalecencia más rápida, lo que se traduce en estancias hospitalarias más cortas. Por ejemplo, en pacientes con cáncer de endometrio, la cirugía asistida por robot ha reducido la estancia hospitalaria promedio en 3,8 días. Esta disminución en el tiempo de hospitalización facilita una recuperación más ágil, permitiendo a los pacientes retomar sus actividades diarias en menor tiempo y con una calidad de vida mejorada (18).
La reducción del dolor postoperatorio y la menor necesidad de analgésicos son otros beneficios notables de las cirugías mínimamente invasivas, incluidos los procedimientos laparoscópicos. Esta ventaja es especialmente relevante en el tratamiento de enfermedades crónicas, como la endometriosis, donde el dolor crónico puede ser debilitante. Las técnicas quirúrgicas avanzadas no solo reducen el dolor postoperatorio, sino que también disminuyen el consumo de analgésicos, lo que contribuye a una recuperación más cómoda y menos dependiente de medicamentos (2).
En cuanto al impacto de estas técnicas en la fertilidad y la calidad de vida de los pacientes, la cirugía laparoscópica para la endometriosis ha demostrado mejorar significativamente la calidad de vida relacionada con la salud. Además de aliviar el dolor, mejora el bienestar emocional y el funcionamiento diario de los pacientes, lo que tiene un efecto positivo en su calidad de vida en general (19). Las técnicas mínimamente invasivas también juegan un papel crucial en la mejora de las tasas de fertilidad, al reducir la recurrencia de la enfermedad y aliviar los síntomas a largo plazo, lo que facilita una recuperación más eficaz y sostenible para las pacientes (2).
Retos y limitaciones:
La cirugía asistida por robot, a pesar de sus claros beneficios, enfrenta desafíos significativos en términos de disponibilidad y costos. Los sistemas de cirugía robótica son costosos, con altos costos iniciales de adquisición y gastos de mantenimiento continuos, lo que puede limitar su implementación en diversos entornos de atención médica, especialmente en instituciones con recursos económicos limitados. La rentabilidad de la cirugía robótica sigue siendo un tema de debate, ya que algunos estudios han sugerido que los resultados obtenidos mediante esta tecnología no siempre son superiores a los de los métodos tradicionales, lo que dificulta la justificación de la inversión en comparación con enfoques más económicos (21).
La accesibilidad a la cirugía robótica también está restringida por la necesidad de realizar significativos ajustes en la infraestructura hospitalaria, como modificar los quirófanos para adaptarlos a los sistemas robóticos. Este proceso de adaptación requiere inversiones adicionales que pueden ser difíciles de afrontar, especialmente en hospitales con presupuestos más ajustados (22). Además, la formación de los especialistas en cirugía robótica es un proceso complejo y heterogéneo, que varía considerablemente dependiendo de los cursos formales disponibles y de la capacitación informal entre pares. Esto puede generar inconsistencias en los niveles de habilidad de los cirujanos, afectando la calidad y los resultados de las intervenciones (22). La implementación efectiva de la cirugía robótica no solo implica la integración de nueva tecnología, sino también un cambio en las funciones y en la dinámica de trabajo en equipo dentro de los hospitales, lo cual puede resultar complicado en entornos con recursos limitados (21).
Por otro lado, existe una notable falta de estudios comparativos a largo plazo que evalúen los resultados de la cirugía robótica frente a los métodos tradicionales, particularmente en situaciones de emergencia. Este vacío en la investigación es una limitante importante, ya que la efectividad de la cirugía robótica en escenarios de alta urgencia y presión aún no ha sido completamente demostrada (23). Además, las herramientas de evaluación actualmente disponibles para las técnicas de cirugía mínimamente invasiva no predicen con precisión los resultados para los pacientes, lo que resalta la necesidad de metodologías de investigación más robustas y específicas que puedan mejorar la evaluación de estos procedimientos y guiar mejor a los profesionales (24).
Especialmente en las poblaciones de edad avanzada y en aquellos pacientes frágiles, la cirugía robótica ha demostrado ser segura en términos generales, pero se requieren más estudios específicos que aborden las particularidades de estos grupos. Confirmar estos hallazgos a través de investigaciones más detalladas y desarrollar directrices clínicas adaptadas a las necesidades de estas poblaciones son pasos esenciales para garantizar la efectividad de la cirugía robótica en un espectro más amplio de pacientes (25).
Conclusiones:
La cirugía ginecológica mínimamente invasiva, incluidas la laparoscopia, la histeroscopia y la cirugía vaginal asistida, ha demostrado ser una opción efectiva en el tratamiento de diversas patologías ginecológicas, reduciendo significativamente la pérdida sanguínea, los tiempos de recuperación y las estancias hospitalarias. Estas técnicas no solo mejoran los resultados quirúrgicos, sino que también optimizan la calidad de vida de los pacientes al minimizar el dolor postoperatorio y la necesidad de analgésicos.
La cirugía robótica ha revolucionado la cirugía ginecológica, ofreciendo una mayor precisión y control durante procedimientos complejos, lo que reduce el riesgo de complicaciones y mejora los resultados. Sin embargo, los costos elevados, la necesidad de infraestructura especializada y la curva de aprendizaje para los cirujanos continúan siendo barreras importantes para su adopción generalizada, lo que limita su accesibilidad en algunos entornos médicos.
A pesar de los avances significativos en la cirugía robótica y mínimamente invasiva, persiste la necesidad de realizar más estudios comparativos a largo plazo que evalúen de manera exhaustiva los resultados frente a los métodos tradicionales, particularmente en situaciones de emergencia y en poblaciones de pacientes mayores o frágiles. Estos estudios son esenciales para fortalecer la base de evidencia, guiar la toma de decisiones clínicas y optimizar el uso de estas tecnologías en la práctica ginecológica.
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