por su participación en este estudio.
Compensación en caso de lesión: Al no existir riesgos de lesión por su participación en este estudio, no se contempla ningún tipo de compensación.
Confidencialidad: Se garantiza la confidencialidad de sus datos.
Nuevos hallazgos: Se le informará sobre cualquier nuevo hallazgo importante que se documente durante el estudio, que pudiera afectar su voluntad de continuar participando en él, al cual puede renunciar en cualquier momento sin que ello implique ningún tipo de represalia o penalización para usted.
Contacto: El investigador ha contestado todas las preguntas. Si usted tiene preguntas adicionales durante el estudio acerca de éste o de sus derechos como participante, debe dirigirse al Dr. Eliecer Payares, teléfono 0424-496.5856.
Participación voluntaria: La autorización para su participación en este estudio es voluntaria. Usted puede negarse a participar o puede interrumpir su participación en cualquier momento durante el estudio, sin perjuicio alguno ni pérdida de sus derechos.
Nombre y Apellido del Paciente: ________________________________________________
Cédula de Identidad: __________________________________________________________
Fecha: ___________________________
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Testigo: _______________________________
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Testigo: _______________________________
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