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Cirugía mínimamente invasiva: laparoscopía frente a cirugía robótica para tratamiento de adenocarcinoma gástrico en pacientes sometidos a resección total o parcial con linfadenectomía: una revisión sistemática

Cirugía mínimamente invasiva: laparoscopía frente a cirugía robótica para tratamiento de adenocarcinoma gástrico en pacientes sometidos a resección total o parcial con linfadenectomía: una revisión sistemática

Autor principal: Juan José Espíndola-Rodríguez

Vol. XIX; nº 13; 377

Minimally invasive surgery: laparoscopy versus robotic surgery for the treatment of gastric adenocarcinoma in patients undergoing total or partial resection with lymphadenectomy: a systematic review

Fecha de recepción: 01/05/2024

Fecha de aceptación: 27/06/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 13 Primera quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 13; 377

Autores:

Juan José Espíndola-Rodríguez 1                                           orcid.org/ 0000-0002-0438-9792

Germán Guerrero-Oliva 2                                          orcid.org/0000-0002-9275-3303

Martha Alejandra Morales-Sánchez 3                         orcid.org/0000-0002-1180-6750

María Luisa Peralta-Pedrero 3                                    orcid.org/0000-0003-0301-1955

  1. Unidad de investigación, Servicio de Cirugía General, Hospital General de Pachuca, Pachuca, Hidalgo.
  2. Universidad Nacional Autónoma de México, Cuidad de México.
  3. Unidad de investigación Centro Dermatológico “Dr. Ladislao de la Pascua” Dr. Vértiz # 464, Col. Buenos Aires, Del. Cuahutémoc, C.P. 06780, Ciudad de México. 55 38 70 33.

RESUMEN

Introducción

El cáncer gástrico (CG) es la neoplasia más frecuente de todo el tubo digestivo.1 El tratamiento quirúrgico considera eliminar el volumen tumoral; corregir la obstrucción a nivel de esófago, píloro y con menor frecuencia del cuerpo gástrico, obtener márgenes libres; eliminar ganglios linfáticos con potencial metastásico y colocar una yeyunostomía para apoyo nutricio.2 Al ser un tratamiento relativamente novedoso, las opciones de cirugía laparoscópica y cirugía robótica ofrecen diferentes áreas de estudio y oportunidades de mejora que bien dilucidadas podrían aclarar las dudas terapéuticas y del paciente para una mejor practica quirúrgica.

Material y métodos

Para la realización de la revisión se siguió la metodología Cochrane 3y para el reporte de la investigación la declaración Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis, (PRISMA)4

Análisis PICO; Adultos con adenocarcinoma gástrico (P), gatrectomía subtotal o total con cirugía robótica (I), gastrectomía subtotal o total con cirugía laparoscópica (C), complicaciones quirúrgicas (O). La búsqueda fue realizada en MEDLINE (vía Pub Med), EMBASE (via Ovid SP) Clinical Trials, Cochrane and Scielo. El riesgo de sesgo se midió con la escala Newcastle-Ottawa (NOS)5

Resultados

Un total de 1051 publicaciones fueron obtenidas, 1042 artículos fueron excluidos y 8 estudios fueron incluidos. Los estudios incluidos en esta revisión comprenden cinco estudios de cohorte. El total de pacientes sometidos a cirugía laparoscópica fueron 2685, los pacientes sometidos a cirugía robótica fueron 926.

Conclusiones

Podría identificarse la supremacía de una de las técnicas, si existieran estudios en los que se diera un seguimiento más apegado y prolongado a los pacientes sometidos a estas intervenciones, un área de oportunidad importante en cuanto a la metodología de estudios posteriores.

PALABRAS CLAVE

Cáncer gástrico, cirugía mínimamente invasiva, cirugía robótica, cirugía laparoscópica.

SUMMARY

Introduction

Gastric cancer (GC) is the most common neoplasm in the entire digestive tract.1 Surgical treatment considers eliminating the tumor volume; correct the obstruction at the level of the esophagus, pylorus and less frequently the gastric body, obtain free margins; remove lymph nodes with metastatic potential and place a jejunostomy for nutritional support.2 Being a relatively new treatment, the options of laparoscopic surgery and robotic surgery offer different areas of study and opportunities for improvement that, if well elucidated, could clarify the therapeutic and patient doubts for a better surgical practice.

Material and methods

This study was based on the Cochrane and PRISMA guidelines. PICO analysis; Adults with gastric adenocarcinoma (P), subtotal or tatal gatrectomy with robotic surgery (I), subtotal or total gastrectomy with laparoscopic surgery (C), surgical complications (O). The search was carried out in MEDLINE (via Pub Med), EMBASE (via Ovid SP) Clinical Trials, Cochrane and Scielo.

Results

A total of 1051 publications were obtained, 1042 articles were excluded and 8 studies were included. The studies included in this review comprise five cohort studies, and three retrospective studies. The total number of patients undergoing laparoscopic surgery was 2685, the patients undergoing robotic surgery were 926.

Conclusions

The supremacy of one of the techniques could be identified, if there were studies in which a more close and prolonged follow-up was given to patients undergoing these interventions, an important area of opportunity in terms of the methodology of subsequent studies.

KEYWORDS

Gastric cancer, minimally invasive surgery, robotic surgery, laparoscopic surgery.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

El cáncer gástrico (CG) es la neoplasia más frecuente de todo el tubo digestivo.1 Es un tipo de crecimiento no tisular maligno producido por la proliferación contigua de células anormales con capacidad de invasión y destrucción de otros de tejidos y órganos.6 El desarrollo de cáncer gástrico implica una transición desde una mucosa normal que por una gastritis crónica conlleva a atrofia de mucosa; la mucosa atrófica favorece el cambio de epitelio gástrico por epitelio intestinal hasta que se genera una displasia y se produce una neoplasia.7 El CG es la segunda causa de mortalidad por cáncer a nivel mundial. En 2012 se presentó casi un millón de casos nuevos y cerca de 723,000 muertes por esta neoplasia, se dan en países en desarrollo. En México, el CG es un problema de salud pública pues se ubica como la quinta causa de muerte por cáncer.8

Las tasas de mortalidad pueden modificarse con el tiempo, es de gran importancia el realizar un diagnóstico oportuno, lo cual requiere de gran habilidad por parte del médico tratante. 9  El diagnóstico siempre deben acompañarse de exámenes imagenológicos,10 las biopsias son las que contribuirán a descartar dichas opciones y serán confirmatorias. 2

El tratamiento quirúrgico considera eliminar el volumen tumoral; corregir la obstrucción a nivel de esófago, píloro y con menor frecuencia del cuerpo gástrico, obtener márgenes libres; eliminar ganglios linfáticos con potencial metastásico y colocar una yeyunostomía para apoyo nutricio.2 Las complicaciones postoperatorias específicas para la cirugía laparoscópica suelen ser similares a la cirugía robótica. 11 Al ser un tratamiento relativamente novedoso, las opciones de cirugía laparoscópica y cirugía robótica ofrecen diferentes áreas de estudio y oportunidades de mejora que bien dilucidadas podrían aclarar las dudas terapéuticas y del paciente para una mejor practica quirúrgica.

MATERIAL Y METODOS

Este estudio fue basado en las guías Cochrane Collaboration y el reporte de resultados acorde a la Declaración de elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metanalisis (PRISMA) (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA) statement.). Análisis PICO; Adultos con adenocarcinoma gástrico (P), gatrectomía subtotal o tatal con cirugía robótica (I), gastrectomía subtotal o total con cirugía laparoscópica (C), complicaciones quirúrgicas (O).

Estrategias de búsqueda

La búsqueda fue realizada en MEDLINE (vía Pub Med), EMBASE (via Ovid SP) Clinical Trials, Cochrane and SciELO, sin restricción de lenguaje, buscamos estudios hasta junio de 2021. Las palabras clave utilizadas para la búsqueda fueron «Stomach Neoplasms», “Robotic Surgical Procedures» y «Laparoscopy». Todos los artículos fueron evaluados de forma independiente por dos revisores (GOG y ERJJ)

Selección de estudios

Los estudios seleccionados fueron; estudios originales como ensayos clínicos, casos y controles, estudio de cohortes, informes de casos, estudios en humanos con diagnóstico de adenocarcinoma tubular, papilar o mucinoso, adultos de ambos sexos; que comparen gastrectomía asistida robóticamente o laparoscópicamente. Que en sus medidas de resultado contemplaran: tiempo de operación, número de ganglios linfáticos recuperados, pérdida sanguínea aproximada, duración de la estancia intrahospitalaria, complicaciones posoperatorias. Los estudios excluidos fueron aquellos con carcinoma no definido o que incluyeran cirugía abierta para el tratamiento de carcinoma.

Recolección de datos

La siguiente información fue extraída independientemente por dos revisores (GOG y ERJJ) de los artículos valorados con los criterios de inclusión: autor y año de la publicación, lugar de publicación, tipo de estudio, tamaño de muestra.  De los pacientes incorporados a los estudios se buscó; género, edad, intervención realizada, e índice de masa corporal.  En las características de la cirugía se buscó, tiempo de operación, pérdida sanguínea, margen proximal, margen distal, reconstrucción Billroth, reconstrucción Roux, tiempo hasta el primer flato, tiempo hasta la ingesta oral, estancia hospitalaria, recurrencia de la neoplasia, mortalidad, costo de la cirugía. De las características del tumor los datos colectados fueron; número de nódulos retirados, localización del tumor, estadio, tamaño.  Entre los desenlaces posteriores a la cirugía se contemplaron: problemas en sistema respiratorios, sistema nervioso, sistema cardiovascular, sangrado abdominal, fuga anastomótica, obstrucción intestinal, problemas pancreáticos, infección de herida, absceso abdominal, disfunción hepática, Infección de tracto urinario.

RESULTADOS

Un total de 1051 publicaciones fueron obtenidas con las palabras clave, 1042 artículos fueron excluidos y 8 estudios fueron incluidos (figura 1), de los estudios incluidos fueron estudios de cohorte (Tabla1).

Características de los estudios.

Los estudios incluidos en esta revisión comprenden, dos de origen chino (Gao 12 et al; 2018,Lu 13 et al 2018, Shen14 et al 2015), dos estudios realizados en Japón (Okumura15      et al; 2015 y Nakauchi 16 et al 2016) dos estudios de origen koreano (Obama 17 et al 2018 y Son 18 et al 2014).

El total de pacientes sometidos a cirugía laparoscópica fueron 2702, los pacientes sometidos a cirugía robótica fueron 1327. Del total de estos pacientes; los pacientes masculinos sometidos a cirugía laparoscópica fueron 1576, los pacientes femeninos sometidos a cirugía laparoscópica fueron 1126, los pacientes masculinos sometidos a cirugía robótica fueron 892 y los pacientes femeninos sometidos a cirugía robótica fueron 480. La edad promedio y el índice de masa corporal (IMC) obtuvieron valores similares; en cirugía laparoscópica fue 66.81 años mientras que para los pacientes sometidos a cirugía robótica fue de 60.6 años. El índice de masa corporal para los pacientes sometidos a cirugía laparoscópica fue de 23.6, mientras que para los pacientes sometidos a cirugía robótica fue de 23.9. Lu13 et al (2018) reportó el índice de masa corporal (IMC) de los pacientes de forma diferente, consideraron el IMC de 25 como referencia para los pacientes, en donde para cirugía laparoscópica se encontraron 769 pacientes debajo del IMC de 25 y 201 por arriba del IMC de 25.  Para los pacientes sometidos a cirugía robótica se encontraron 155 pacientes por debajo del IMC 25 y 49 pacientes por arriba del IMC 25. (Tabla 1)

La calidad de los estudios incluidos se evaluó mediante la escala de Newcastle-Ottawa (NOS) específica para diseño de cohortes con una puntuación de calidad general que oscila entre 0 (mínimo) y 9 (máximo) estrellas. Se otorgaron puntos si los estudios cumplían con la condición relacionada. Los estudios con puntuaciones de 0–3, 4–6, 7–9 se consideraron, respectivamente, como de baja, moderada y alta calidad. Dos autores (GGO Y JJER) discutieron y resolvieron las discrepancias en la evaluación de la calidad. Dos estudios obtuvieron el valor de calidad moderada, el resto de los estudios se consideraron de alta calidad

Características de la cirugía.

El tiempo promedio en cirugía laser fue de 230.21 minutos, en cirugía robótica fue de 268.6 minutos la cantidad promedio de sangrado para cirugía laparoscópica fue de 101 cc y en cirugía robótica 91.8 cc, los días de estancia hospitalario fueron similares para ambas intervenciones, en promedio 8.3 días para cirugía laparoscópica y 8.28 días para cirugía robótica. En los estudios valorados la mortalidad obtenida fue similar para ambas intervenciones, un promedio de 0.75 muertes. La recurrencia de tumor solo fue reportada por un estudio (Nakauchi16  et. al 2016), con 60 pacientes en cirugía laparoscópica y 10 pacientes en cirugía robótica. El costo aproximado de la operación solo fue reportado por un artículo (Gao 12  et. al. 2018), la cantidad monetario para el país es expresado en renminbi (RMB) del Banco Popular de China; para cirugía laparoscópica fue de 93.15 RMB y para cirugía robótica fue de 133.38 RMB, el resto de los resultados se encuentran en la Tabla 2.

Características del tumor

El número máximo de nódulos retirados por cirugía laparoscópica fue de 1150 y para la cirugía robótica fue de 703.

En cuanto a la localización del tumor, para la cirugía robótica el 6.98% correspondió en localización superior, 12.69% para media y 19.7% para inferior. En la cirugía laparoscópica el 10.21% correspondió para la localización superior, el 15.04% para la localización media y el 35.33 % para la localización inferior.(Tabla 3)

Complicaciones asociadas a la intervención quirúrgica.

 El mayor número de problemas se reportó en pacientes sometidos a cirugía laparoscópica,  los problemas respiratorios se encontraron en 21 pacientes sometidos a cirugía laparoscópica, en sistema cardiovascular 2 pacientes, infección de tracto urinario en 2 pacientes, íleo en 1 paciente, absceso abdominal en 4 pacientes, fuga anastomótica en 11 pacientes, infección de herida en 12 pacientes, fístula anastomótica en 11 pacientes, problemas pancreáticos en 10 pacientes, sangrado abdominal en 2 pacientes. En cirugía robótica se encontraron problemas cerebrales en 1 paciente y obstrucción intestinal en 3 pacientes.

La disfunción hepática se mantuvo similar en pacientes sometidos a cirugía laparoscópica y robótica con 4 pacientes. (Tabla 4)

DISCUSIÓN

En el cáncer gástrico la resección quirúrgica es el único tratamiento curativo, y la linfadenectomía regional es recomendado como parte de la gastrectomía radical.  La cirugía laparoscópica ha tenido aceptación como un procedimiento mínimamente invasivo, las principales ventajas son pequeñas incisiones, menor pérdida de sangre y recuperación más rápida. El sistema quirúrgico da Vinci es un avanzado sistema robótico, tiene tres componentes la consola de cirujano, el carro de pacientes y el carro de visión.19

Al igual que Shibasaki et al 2019 19 la mayoría de los artículos incluidos en nuestra revisión sistemática, fueron dirigidos en China, Japón y Korea con estudios de tipo retrospectivo. Los aspectos clínicos que valoraron en esta revisión se incluyen estadio del cáncer, gastrectomía proximal, número de nódulos retirados, así como mortalidad, morbilidad y duración del procedimiento, pérdida de sangre, días de estancia hospitalario y desenlaces oncológicos.

Es importante valorar la curva de aprendizaje en las técnicas quirúrgicas; puesto que puede impactar en los resultados quirúrgicos como el tiempo de operación y las complicaciones posoperatorias. Los casos posteriores realizados por el mismo equipo quirúrgico podrían progresar hacia el acortamiento de los tiempos de operación. Shibasaki 19 et al, valoraron además la curva de aprendizaje de los cirujanos, mediante puntuación acumulada, en donde se menciona que el número de casos necesarios para un aprendizaje adecuado es de 12 para cirugía robótica y 14 para cirugía laparoscópica, documentando también calidad de vida y costo de operación. En nuestro estudio solo un artículo mencionó el costo de la operación. El costo de la intervención quirúrgica también ha sido reportado por Chen 20 et. al, siendo este de 3944.8 USD.

La morbilidad posoperatoria es el indicador para evaluar la seguridad y viabilidad de un procedimiento. Esta ampliamente aceptado que la cirugía laparoscópica para el cáncer gástrico es más segura y podría tener menos complicaciones que la cirugía abierta.20 En nuestros resultados las complicaciones predominaron en los pacientes sometidos a cirugía laparoscópica

La homogeneidad global de los resultados que obtuvimos al comparar; días a la ingesta oral, día hasta el primer flato, índice de masa corporal, pérdida sanguínea, días de estancia hospitalaria, mortalidad, dimensión del tumor, pueden haber sido influenciados por el volumen operatorio institucional, la experiencia y motivación de los cirujanos, el etiquetado intraoperatorio de la ubicación de los ganglios linfáticos, las limitaciones de las técnicas. Aiolfi et. al. también los atribuyen al tamaño propio del tumor y la clasificación del tumor 21 La información que buscamos pero que se encuentra escasa en la literatura fueron especificaciones sobre el tipo de anastomosis, tipo de linfadenectomía y datos patológicos sobre el tumor. Datos importantes que se podrían obtener con un seguimiento apegado a los pacientes.

Los procedimientos laparoscópicos tienen las ventajas de disminución de la pérdida de sangre, incisiones más pequeñas, reducción del dolor posoperatorio, movilización más temprana, recuperación más rápida y estadía hospitalaria más corta que los procedimientos abiertos. Tienen las desventajas de la retroalimentación táctil y la percepción de profundidad inadecuadas, la destreza reducida debido al manejo de herramientas rígidas, y el tiempo quirúrgico aumentado. 22  En estudios europeos  los procedimientos laparoscópicos y robóticos proporcionaron resultados equivalentes a los procedimientos abiertos en lo que respecta a la distribución de los estadios tumorales; el tipo de anastomosis, que fue en Y de Roux en la mayoría de los casos; las tasas de márgenes de resección negativos, la frecuencia de fuga anastomótica, fuga del muñón duodenal, estenosis anastomótica y hemorragia posoperatoria; las tasas de reintervención; la mortalidad intraoperatoria y posoperatoria; y la supervivencia libre de progresión y global. 22 Los procedimientos robóticos tienen la ventaja de una menor pérdida de sangre sobre los laparoscópicos, pero duran más que ellos.

Al comparar gastrectomías laparoscópicas con robóticas, se encontraron resultados equivalentes en la mayoría de los parámetros probados.  En nuestros resultados el abordaje laparoscópico y robótico difiere en términos de los bordes proximales, distales, el número de nódulos extraídos, la localización superior, media e inferior, así como la clasificación TNM. Debemos ser muy cautelosos al sacar conclusiones sobre la recurrencia ya que solo Nakauchi 16 lo comparó entre la gastrectomía laparoscópica y la robótica.

La gastrectomía mínimamente invasiva tiene las ventajas de una menor pérdida de sangre y una estancia hospitalaria más corta en comparación con la gastrectomía abierta. 22  La cirugía asistida por robot es una nueva técnica mínimamente invasiva con un gran potencial en desarrollo, puede contribuir a evitar daños accidentales y disminuir la pérdida de sangre durante la operación. 23 Consideramos que la cirugía robótica es un método de tratamiento seguro y cómodo para pacientes con cáncer gástrico en comparación con la cirugía laparoscópica. La cirugía robótica podría superar las dificultades asociadas con las paredes abdominales, gruesas y el exceso de grasa intrabdominal, gracias a su instrumentación, ergonomía y mejor visualización.

CONCLUSIÓN.

Esta investigación puede contribuir a una evaluación más objetiva y completa del estado quirúrgico. Las gastrectomías laparoscópicas y robóticas pueden considerarse enfoques alternativos para el tratamiento del cáncer gástrico.

Con la falta de estudios prospectivos y el seguimiento a los pacientes; el dar por hecho que una técnica supera a otra parece una postura bastante ambiciosa y con poca solidez científica. Podría identificarse la supremacía de una de las técnicas, si existieran estudios en los que se diera un seguimiento más apegado y prolongado a los pacientes sometidos a estas intervenciones, un área de oportunidad importante en cuanto a la metodología de estudios posteriores.

Ver anexo

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