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Clamidia en el embarazo: comprendiendo sus síntomas, diagnóstico, tratamiento y riesgos

Clamidia en el embarazo: comprendiendo sus síntomas, diagnóstico, tratamiento y riesgos

Autora principal: Dra. Marcela Sancho-Angulo

Vol. XVIII; nº 8; 395

Chlamydia in pregnancy: understanding symptoms, testing, treatment, and risks

Fecha de recepción: 05/03/2023

Fecha de aceptación: 14/04/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 8 Segunda quincena de Abril de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 8; 395

Autores:

Dra. Marcela Sancho-Angulo 1

1 Investigadora independiente, San José, Costa Rica

Dra. Juliana Arguedas-Ortiz 2

2 Investigadora independiente, San José, Costa Rica

Dra. María Luisa Ulloa-Castro3

3 Investigadora independiente, San José, Costa Rica

Dra. Carolina Brenes-Herrera 4

4 Investigadora independiente, San José, Costa Rica

Dr. Luis Andrés Calderón-Wong5

5 Investigadora independiente, San José, Costa Rica

Dr. Mauricio Rodríguez-Morera6

6 Médico General, Hospital Metropolitano, San José, Costa Rica

Resumen

Clamidia (C. trachomatis) es una bacteria gramnegativa intracelular que forma parte de las infecciones de transmisión sexual considerada de las más frecuentes a nivel mundial. En un gran porcentaje las madres infectadas al inicio del cuadro suelen ser asintomáticas, es decir se considera como una enfermedad silente que si no se trata a tiempo puede presentar complicaciones tanto maternas como neonatales. Por su alta prevalencia, es fundamental aplicar el tamizaje en todas las pacientes embarazadas con factores de riesgo y conocer las pruebas que deben utilizarse para su diagnóstico temprano, como la detección de la prueba de reacción de cadena de polimerasa y la citología cervical, entre otras. Cabe mencionar que se debe realizar diagnósticos diferenciales por sus manifestaciones clínicas poco específicas, como disuria, secreción vaginal y dolor abdominal. El tratamiento será dirigido y distinto al de las pacientes no embarazadas, y para evitar la recurrencia es fundamental el tratamiento de la pareja sexual. Por último, entre las complicaciones obstétricas y a largo plazo que se presentan más comúnmente están la ruptura prematura de membranas, embarazo pretérmino, enfermedad inflamatoria pélvica y conjuntivitis neonatal.

Palabras clave: Clamidia, embarazo, infección de transmisión sexual, complicaciones maternas

Abstract:

Chlamydia Trachomatis (C. trachomatis) is an intracellular gram-negative bacterium that is part of the sexually transmitted infections considered to be the most frequent worldwide. A large percentage of mothers infected at the beginning are usually asymptomatic, that is, it is considered a silent disease that if not treated in time can present both maternal and neonatal complications. Due to its high prevalence, it is essential to apply screening to all pregnant patients with risk factors and to know the tests that should be used for early diagnosis, such as detection of the polymerase chain reaction test and cervical cytology, among others. It is worth mentioning that differential diagnoses should be made due to its non-specific clinical manifestations, such as dysuria, vaginal discharge and abdominal pain. Treatment will be directed and different from that of non-pregnant patients, and treatment of the sexual partner is essential to avoid recurrence. Finally, among the most commonly occurring obstetric and long-term complications are premature rupture of membranes, preterm pregnancy, pelvic inflammatory disease, and neonatal conjunctivitis.

Keywords: Chlamydia Trachomatis, pregnancy, sexually transmitted infections, maternal complications

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La C. trachomatis es una bacteria gramnegativa intracelular obligada que forma parte de las infecciones de transmisión sexual (ITS) más prevalentes en el mundo.4,9,15 Alrededor del mundo se estima que anualmente se reportan 131 millones de casos nuevos.1 Existe controversia con respecto al papel que tiene la infección por clamidia en la aparición de complicaciones obstétricas, sin embargo, esta y otras ITS en el embarazo no dejan de ser un problema de salud grave a nivel mundial.1,4,6 A pesar de esto, se ha observado que hasta un 15.3% de las mujeres embarazadas no son tamizadas prenatalmente.11 El objetivo del presente artículo es obtener una mejor comprensión acerca de las características de la infección por C. trachomatis y sus posibles complicaciones maternas y fetales para recalcar la importancia del tamizaje prenatal que permita un diagnóstico y tratamiento oportuno.

Metodología

Para realizar esta revisión bibliográfica, se recolectó información actualizada sobre Clamidia en el embarazo en bases de datos en inglés y español como: PubMed, Google Scholar, UptoDate y Sciencedirect. Para realizar la búsqueda se utilizaron términos como “clamidia en el embarazo”, “Tratamiento y tamizaje clamidia”, “Complicaciones clamidia en el embarazo” y “Enfermedades de transmisión sexual en el embarazo”. Se utilizó un total de 15 fuentes bibliográficas en idioma español e inglés, las cuales tienen una antigüedad máxima de 5 años. Se excluyeron aquellos artículos publicados previos al 2018, con idiomas distintos al español o inglés, e investigaciones que tuvieran conflicto de intereses. La búsqueda se enfocó en la información más actualizada del tema y en la importancia de diagnosticar dicha infección para así evitar sus complicaciones.

Epidemiología y etiología

La infección por C. trachomatis tiene una prevalencia estimada de 3.8% en la población de mujeres entre 15 y 49 años.12 De este grupo de mujeres, se ha observado que aquellas menores de 25 años tienen mayor riesgo de contraer la enfermedad.2 En la población de mujeres embarazadas, su incidencia es de alrededor de 3.5%, siendo junto con la Neisseria gonorrhoeae una de las ITS más comunes durante el embarazo.11,13 De estas mujeres, aproximadamente un tercio cursan con síndrome uretral, infecciones de glándula de Bartolino o uretritis, mientras que el 70-75% usualmente tienen infección asintomática.2,15 Actualmente se recomienda tamizaje rutinario de C. trachomatis para todas las pacientes embarazadas, sin embargo, según un estudio reciente sólo el 59% de las mujeres están siendo tamizadas.11  La mayoría de las infecciones son asintomáticas y se estima que la C. trachomatis tiene un período de incubación de la infección sintomática de 5 a 14 días.14

La infección inicial por C. trachomatis se da por contacto sexual, y la capacidad de esta de adherirse al epitelio columnar o de transición permite que pueda causar infección cervical, siendo esta su forma más frecuente de invasión.15 Posterior a la primoinfección, este microorganismo es capaz de ascender desde el tracto genital inferior hasta estructuras como los ovarios, las trompas de Falopio y el útero; esto en especial con los serotipos D-K que tienen mayor afinidad por las células epiteliales del tracto urogenital.4,12 La respuesta inflamatoria del huésped evita la replicación intracelular de la bacteria además de que inactiva los genes que codifican proteínas de mantenimiento y división celular.12 A pesar de esto, el microorganismo se mantiene viable y es capaz de codificar para la proteína de choque térmico (HSP, por sus siglas en inglés) denominada hsp60, la cual tiene un papel importante en su supervivencia.12 Como resultado de la respuesta inflamatoria localizada secundaria a la síntesis de la hsp60, hay daño tisular en las trompas de Falopio, adherencias y oclusión tubárica.12

Factores de riesgo

Es crucial mencionar los múltiples factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que se manifieste esta infección de transmisión sexual en particular.  Por un lado, existen factores no modificables como la edad, específicamente en mujeres jóvenes menores de 25 años, antecedentes de parto prematuro, infección por VIH concurrente y nivel socioeconómico bajo, mientras que estos son considerados factores modificables.1,2,8.12 En el caso de que la pareja sexual de la madre embarazada presente la infección, estas tienen hasta un 75% de riesgo de contagiarse.10

Manifestaciones clínicas

Actualmente para lograr determinar síntomas causados por alguna infección de transmisión sexual como C. trachomatis, se deben realizar múltiples diagnósticos diferenciales con otras infecciones de transmisión sexual o vaginosis.10,12 Dentro de los principales diagnósticos diferenciales, encontramos la infección por Neisseria Gonorrhoeae que puede presentarse de forma concomitante y con sintomatología muy similar en algunos casos.13

Hoy en día anteriormente citado, más de un 70% de las mujeres que contraen una infección son asintomáticas; por lo tanto, con frecuencia es necesario realizar una detección universal para su diagnóstico temprano.2,9,12 La uretra y el cuello uterino son las áreas más comúnmente afectadas en las mujeres, lo que explica la sintomatología en la mayoría de los casos.5,6,13 La leucorrea, el dolor abdominal bajo y la disuria son algunos de los primeros signos de la infección.5,10,13 Y se debe tomar cultivo de forma excepcional en las mujeres que presentan secreción vaginal anormal.10

En otras palabras, los síntomas principales son relacionados con infección de tracto genitourinario, porque es el sistema más frecuentemente afectado, donde se incluye polaquiuria y disuria, que también nos pueden hacer pensar en infección del tracto urinario común.5,10,13,14 Y en algunos casos, menos común podríamos observar la presencia de ectropión a nivel cervical.14 Los síntomas de una infección cervical, como leucorrea, sangrado postcoital y dispareunia, suelen ser inespecíficos porque pueden confundirse con otras patologías como la vaginitis.10,13,14 Además, en algunos casos un poco más avanzados, podemos ver que las mujeres jóvenes sexualmente activas tienen piuria sin bacteriuria, lo que debería llevarnos a creer que la C. trachomatis es probablemente el agente causal.14

Diagnóstico

La técnica diagnóstica que se considera “gold standard” para la C. trachomatis es la prueba de amplificación de ácidos nucleicos, la cual utiliza la reacción en cadena de polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) y otros medios de amplificación para amplificar la secuencia de ADN o ARN de C. trachomatis.14 El diagnóstico puede hacerse usando muestras vaginales o de endocérvix, citología cervical, muestra de orina, hisopados rectales e hisopados faríngeos.12 La desventaja del uso de orina para diagnóstico  es que se ha visto que se detecta hasta un 10% menos de infecciones, razón por la cual se prefiere las muestras vaginales o cervicales.15 La utilización de hisopos de plástico con punta de Dacrón o rayón se recomienda para un mejor aislamiento del microorganismo en un cultivo dado que otros materiales pueden llegar a inhibir la bacteria.12,14 La muestra vaginal ha demostrado tener una mayor sensibilidad en el diagnóstico.14 Actualmente la FDA aprobó el uso de la prueba rápida de C. trachomatis en muestras vaginales, endocervicales o de orina, con la ventaja de que se tiene un resultado en aproximadamente 90 minutos.14 La realización de cultivo está en desuso por su alto costo, utilizándose principalmente para efectos de laboratorios de referencia o investigación.14 Otros métodos como serologías, detección de antígeno y pruebas genéticas no se recomiendan de rutina dado que son más invasivos y han demostrado tener una menor sensibilidad.14

Tamizaje en embarazo

El Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) ha desarrollado guías para el tamizaje de las ITS durante el embarazo – ver Cuadro nº1: Recomendación de la CDC para tamizje de Clamidia en pacientes embarazadas (al final del artículo).13 Como factores considerados de riesgo para el tamizaje se ha identificado parejas sexuales con ITS conocidas y nuevas o múltiples parejas sexuales, entre otros.13 Como se mencionó anteriormente, la mayoría de las infecciones por C. trachomatis durante el embarazo pueden ser asintomáticas, lo que hace necesario el tamizaje oportuno.12 Cabe destacar que el tamizaje puede disminuir la prevalencia de Clamidia en mujeres embarazadas además de proteger a futuras parejas y brindar oportunidades de educación.9

Tratamiento

El tratamiento de la infección por Clamidia varía entre pacientes embarazadas se basa principalmente en el uso de azitromicina, mientras que en pacientes no embarazadas el tratamiento usual es con doxiciclina, la cual es considerada teratógena.10 El tratamiento de primera línea consiste en azitromicina en un esquema de 1g vía oral (VO) como dosis única.12,15 Un régimen alternativo de segunda línea es amoxicilina 500mg VO por 7 días.10 Antibióticos como eritromicina y clindamicina también pueden ser utilizados como medicamentos de tercera línea, sin embargo, la eritromicina debe ser utilizada con precaución debido a su hepatotoxicidad.10,12,15 Se recomienda repetición de la prueba NAAT de 3-4 semanas después de finalizar el tratamiento, esto con el objetivo de asegurarse de la correcta eliminación del patógeno, y luego 3 meses después de finalizado.10,15 En aquellos pacientes de alto riesgo con infección en el primer o segundo trimestre, debe de hacerse una nueva prueba en el tercer trimestre.15 Cabe recalcar que la co-infección por C. trachomatis y N. gonorrhoeae es muy frecuente por lo que parte del abordaje terapéutico puede incluir ceftriaxona 250 mg intramuscular para la cobertura de gonorrea.12

Hasta un 17% de las pacientes tienen recurrencia posterior al tratamiento, razón por la cual es recomendable también brindar tratamiento a las parejas sexuales y que estas se abstengan de relaciones sexuales por 1 semana al finalizar el tratamiento.10,12 Existe una alternativa aceptada por la CDC para las parejas sexuales en casos de infección por clamidia llamada terapia alternativa de pareja (EPT, por sus siglas en inglés).15 Esta consiste en brindar al paciente una receta para tratamiento de su pareja de manera que esta pueda entregárselo sin necesidad de valoración médica previa.15

Complicaciones

Las secuelas que tiene esta bacteria en este momento son discutibles.15 En el caso de las mujeres infectadas que no recibieron tratamiento al momento del parto, suelen ser las que experimentan mayor probabilidad de contagiar al feto, llevando a un aumento de complicaciones.10 Se conoce que el método de transmisión es vertical, por lo que el retraso del diagnóstico y tratamiento en mujeres asintomáticas elevan la posibilidad de presentar efectos adversos en la madre y el feto a largo plazo.9 Es aquí donde se ha demostrado que prevenir esta infección, diagnosticarla precozmente y darle un manejo adecuado puede disminuir la probabilidad de un desenlace negativo del embarazo.2

Dentro de las complicaciones más comunes en los recién nacidos está la neumonía y la conjuntivitis, que se presentan con mayor frecuencia en los partos vaginales, así como el bajo peso al nacer (es decir, cuando se encuentran por debajo del percentil diez), a pesar de que numerosos estudios han encontrado poca asociación entre este y la infección.9,12

Mientras que en la madre, son múltiples las complicaciones que se pueden encontrar y dentro de las principales están el riesgo aumentado de parto pretérmino, ruptura prematura de membranas, embarazo ectópico y aborto espontáneo.1,3,7,9,10,12 Por otro lado, la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) puede ser resultado de una infección no tratada en hasta un 40% de los casos, por diseminación hacia los ovarios y las trompas de falopio, ocasionando también endometritis y dolor pélvico crónico6,7,10 También es importante tener en cuenta que esta infección aumenta las posibilidades de infertilidad tanto en hombres como mujeres.7

Dada la mayor mortalidad asociada a los neonatos prematuros y el alto riesgo que conlleva esta infección, se debe dar gran importancia al parto prematuro, o cualquier embarazo que se produzca antes de la semana 37 en pacientes con diagnóstico confirmado por Clamidia.1,6,8 Hay varias teorías que explican este riesgo, una de ellas es que dicha bacteria puede inflamar el tracto genital y, durante el embarazo, puede extenderse hasta el nivel de la placenta.6 Esto podría dar lugar a una invasión, lo que conduciría a una mayor respuesta inflamatoria y, en última instancia llevando a la predisposición de un parto prematuro.6

Por otro lado, el aborto es una de las complicaciones más frecuentes en el embarazo que en un gran porcentaje de los casos puede ser ocasionada por una infección, dentro de las cuales la clamidia es de las más frecuentes.12 Aunque todavía no hay datos suficientes para demostrar que este riesgo aumenta en todos los casos, existe evidencia de un pequeño aumento en el riesgo para las mujeres no tratadas.5,12,15 La clamidia se ha relacionado con un aumento a largo plazo de los anticuerpos de reacción cruzada entre la bacteria y la hsp60 humana, lo que lleva al rechazo materno del embrión.12

La ruptura prematura de membranas provocada por C. trachomatis es el resultado del aumento en la producción de prostaglandinas y una invasión del espacio coriodecidual, lo que da como resultado una inflamación placentaria significativa y, en algunos casos, corioamnionitis.5 Esto promueve la liberación de proteasas, que debilitan las membranas al activar la cascada del acido araquidónico, lo que lleva a ruptura y, en la mayoría de los casos, al parto prematuro o al aborto.2,5

Las infecciones que no se tratan adecuadamente aumentan el riesgo de fertilización extrauterina del óvulo y la EPI, generalmente provocada por una obstrucción a nivel de las trompas de Falopio.12 En cuanto a la EPI, algunos casos son completamente asintomáticos, mientras que otros pueden presentar fiebre, dolor a la movilización cervical o de los anexos, fiebre y dolor pélvico.13,14 Además, el embarazo ectópico, el dolor pélvico crónico y la infertilidad son significativamente más comunes cuando la clamidia es la causa principal de la EPI.13,14

Conclusión

La clamidia es de las infecciones de transmisión sexual más comunes en el mundo, la cual debe ser diagnosticada y tratada de forma temprana para disminuir la morbilidad que ésta conlleva. En el caso de las mujeres embarazadas, es de suma importancia identificar posibles diagnósticos diferenciales de forma adecuada para así poder realizar un abordaje dirigido. Actualmente dentro de las técnicas de diagnóstico está el tamizaje, que debe aplicarse a mujeres gestantes menores de 25 años y aquellas con factores de riesgo asociados. En un gran porcentaje de casos estas mujeres suelen ser asintomáticas o con sintomatología inespecífica lo cual hace más difícil su diagnóstico. Además es una patología que puede ir acompañada de una gran cantidad de complicaciones que pueden repercutir en la evolución de la madre y/o el feto. Hoy en día, no existe suficiente información sobre epidemiología a nivel nacional, dificultando a los médicos conocer sobre la realidad de Costa Rica con respecto a esta infección durante la gestación. La relación entre la infección por clamidia y complicaciones obstétricas continúa siendo un tema controversial, sin embargo, existe evidencia de los beneficios del tamizaje y tratamiento temprano en la morbi-mortalidad materna y fetal.

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  15. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, et al. Williams Obstetricia. Nueva York, NY, Estados Unidos de América: McGraw-Hill; 2018.

Anexos

Cuadro 1. Recomendación de la CDC para tamizaje de Clamidia en pacientes embarazadas
Primera visita prenatal: tamizar a todas las mujeres <25 años y aquellas mayores con riesgo aumentado de infección.

Tercer trimestre: re-tamizar si <25 años o con alto riesgo persistente
Fuente: Glassford M, Davis M, Rivas S. Sexually Transmitted Infections in Pregnancy An Update for Primary Care Providers. Nursing Clinics of New Amsterdam [Internet]. 2020;55(2020):403–16. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.cnur.2020.06.004