afectados con áreas de necrosis o formación de semilunas, depósitos inmunes sub−endoteliales, proteinuria en rango nefrótico, y/o hipertensión, tiene un pronóstico a largo plazo similar a la enfermedad difusa. La incidencia de muerte renal o enfermedad renal avanzada a 5 años en este último caso es tan alto como 15 a 25 por ciento (Balow. Et al, 1.998).
La glomerulonefritis lúpica proliferativa difusa (tipo IV), representa el 25-30 por ciento, se caracteriza por una afección glomerular mucho más generalizada, con proliferación endocapilar difusa, engrosamiento acusado de las paredes capilares (wire-loop), infiltración por polimorfonucleares, áreas de necrosis, cariorrexis, trombos capilares y cuerpos de hematoxilina. Algunos casos muestran además una proliferación extracapilar extensa, tipo glomerulonefritis extracapilar o glomerulonefritis rápidamente progresiva (G.N.RP), o lesiones propias de vasculitis. La inmunofluorescencia y la microscopia electrónica demuestran la localización celular, tanto a nivel mesangial, como endotelial. Casi todos los pacientes presentan
hematuria, proteinuria (síndrome nefrótico), hipertensión e insuficiencia renal; en el laboratorio se observa hipocomplementemia y niveles elevados de anti-DNA, especialmente durante la enfermedad activa.
Los cambios histológicos son más extensos que en la glomerulonefritis focal (tipo III), las lesiones proliferativas, necrotizantes y la formación de semilunas pueden estar presentes, afectando a más del 50 por ciento de glomérulos al microscopio óptico. El marcado depósito de inmunoglobulinas y complemento en estos casos resulta en un engrosamiento de la pared capilar glomerular y un patrón al microscopio óptico similar a la glomerulonefritis proliferativa difusa primaria. Hay una marcada infiltración de células pro inflamatorias (monocitos, células T supresoras / citotóxicas.)
Debido al alto riesgo de progresión a la falla renal la terapia inmunosupresora está indicada; sin embargo después que la inflamación se ha resuelto ocurre una cicatrización progresiva, en estos casos la declinación de la función renal está asociada con un sedimento urinario sin alteraciones y en la biopsia renal se encuentra una marcada cicatrización con poca o ninguna inflamación.
Diez a treinta por ciento de pacientes con glomerulonefritis proliferativa difusa (tipo IV) progresan a IRC Terminal, la progresión está asociada generalmente a una resolución (completa o parcial) de las manifestaciones de actividad lúpica extrarrenal y serológica. Los factores clínicos asociados al riesgo de progresión incluyen: elevación de creatinina al momento de la biopsia, proteinuria de rango nefrótico, hematocrito debajo de 26 por ciento y raza negra. La severidad de la enfermedad túbulo intersticial y la formación de semilunas también correlacionan con el pronóstico a largo plazo, como ocurre en otras enfermedades glomerulares crónicas. (Balow et al, 1.998)
La glomerulonefritis lúpica membranosa (tipo V), su frecuencia alcanza un 5-10 por ciento y se caracteriza por depósitos de inmunocomplejos subepiteliales análogos a los observados en las formas idiopáticas, pero acompañadas en general de mayor proliferación mesangial y de depósitos situados también en el mesangio glomerular.
Puede observarse hematuria microscópica e hipertensión, la creatinina esta normal o levemente incrementada. Los hallazgos histológicos revelan engrosamiento de la membrana basal en forma difusa al microscopio óptico y múltiples depósitos subendoteliales y sub epiteliales al microscopio electrónico. La glomerulonefritis membranosa lúpica puede presentarse sin manifestaciones clínicas o serológicas de lupus eritematoso sistémico (LES) (complemento y anticuerpos anti-DNA normales), simulando una enfermedad primaria, sin embargo hay hallazgos en la microscopia electrónica y en la inmunofluorescencia que sugieren lupus eritematoso sistémico (LES) subyacente como: a) Estructuras túbulo-reticulares en las células endoteliales al microscopio electrónico. b) depósitos subendoteliales o mesangiales similares a los encontrados en la glomerulonefritis proliferativa lúpica. c) Depósitos inmunes a lo largo de la membrana basal tubular y en vasos pequeños (Grande et al, 1.998).
La glomerulonefritis esclerosante, (tipo VI) presenta sedimento urinario inactivo, con cilindros anchos y céreos, típicos de la IRC, y en la morfología renal característica, hay obliteración glomerular, atrofia tubular, fibrosis intersticial con escasos o ningún depósito inmune. Los pacientes con glomerulonefritis esclerosante usualmente muestran una disfunción renal progresiva asociada a un sedimento de orina sin mayores alteraciones. La identificación de esta lesión por la biopsia renal es importante dado que la terapia inmunosupresora algunas veces es poco beneficiosa. por lo que se sugiere tratamiento sustitutivo de la función renal.
Las formas histopatológicas de la nefritis lúpica, pueden coexistir como formas mixtas de nefritis lúpica membranosa y proliferativa, las cuales presentan un pronóstico reservado y deberán tratarse como formas proliferativas difusas equivalentes a la clase IV de la OMS.
El valor pronóstico de los índices de actividad y cronicidad histológicos son un tema controversial, aunque algunos investigadores han propuesto que niveles elevados de cronicidad están asociados con enfermedad renal progresiva y es menos probable su respuesta al tratamiento; otros han notado que los índices de actividad y cronicidad son a menudo similares en pacientes estables y en los que progresan a enfermedad renal crónica (Grande et al, 1.998) Hay índices de actividad y cronicidad, que brindan información sobre la severidad de las lesiones activas y crónicas, en glomérulos, túbulos, intersticios y vasculatura renal. Los estudios clínico-patológicos han mostrado, que una terapia agresiva puede modificar un índice alto de actividad, pero no uno alto de cronicidad, el cual tiene riesgo elevado de evolucionar a deterioro progresivo de funcionalismo renal. (McLaughlin, 1.991)
Dentro de los índices de actividad, está la hipercelularidad, exudado leucocitario, cariorrexis y necrosis fibrinoide, semilunas epiteliales, depósitos hialinos, asas de alambre; (Las lesiones son calificadas de 0 − 3, con máxima calificación de 24 puntos). Entre los índices de cronicidad están, la esclerosis glomerular, semilunas fibrosas, atrofia tubular y fibrosis intersticial. (Las lesiones son calificadas de 0 − 3, con máxima calificación de 12 puntos) (Grande, et al 1.998)
La biopsia renal percutánea, en manos expertas, es un procedimiento seguro y que consigue obtener material suficiente (con la ayuda de ultrasonidos y agujas automatizadas) en el 98 por ciento de los pacientes, resulta de extraordinario interés para el clínico facilitar comparaciones más precisas respecto a la eficacia de los diferentes protocolos