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Claves diagnósticas en el paciente con alopecia: una revisión bibliográfica

Claves diagnósticas en el paciente con alopecia: una revisión bibliográfica

Autora principal: Melissa María Chacón Quirós

Vol. XIX; nº 10; 301

Diagnostic keys in patients with alopecia: a bibliographic review

Fecha de recepción: 17/04/2024

Fecha de aceptación: 23/05/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 10 Segunda quincena de Mayo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 10; 301

AUTORES:

Dra. Melissa María Chacón Quirósa, Dra. Gloriana Morales Paniaguab, Dr. Víctor Manuel López Barriosc, Dra. Ariela Brealey Morad, Dra. Laura Orué Moragae

CREDENCIALES:

a Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0009-7223-3501

b Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0007-6898-2441

c Médico general, investigador independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0004-6139-9358

d Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0006-0560-6177

e Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0008-0650-576X

RESUMEN

La alopecia es toda pérdida de cabello en una o más áreas del cuerpo, pero más frecuentemente observada en el cuero cabelludo. Existen numerosas causas de alopecia, sin embargo a grandes rasgos se pueden clasificar en cicatriciales y no cicatriciales. Estas, a su vez, se pueden subdividir en múltiples patologías con hallazgos clínicos, tricoscópicos e histopatológicos que permiten su diferenciación entre sí. Por lo que, esta revisión bibliográfica expone las características particulares que resultan distintivas en los diferentes tipos de alopecia más frecuentemente observados en la práctica clínica. Ya que la correcta diferenciación de las patologías mencionadas resulta imperativa en el adecuado abordaje y manejo del paciente con alopecia.

PALABRAS CLAVE

Alopecia, cicatricial, no cicatricial.

ABSTRACT

Alopecia is any hair loss in one or more areas of the body, but most commonly seen on the scalp. There are numerous causes of alopecia, however in a broad manner they can be classified as scarring and non-scarring. These can be subdivided into other pathologies with clinical, trichoscopic and histopathological findings that allow the differentiation from each other. Therefore, this bibliographic review exposes the particular characteristics that are distinctive in the types of alopecia most frequently observed in clinical practice. Since the correct differentiation of the mentioned pathologies is imperative in the adequate approach and management of the patient with alopecia.

KEYWORDS

Alopecia, scarring, non-scarring.

Declaración de Buenas Prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

INTRODUCCIÓN

La pérdida de cabello, o alopecia por su término médico, supone una gran preocupación para el paciente. Consiste en una pérdida del cabello de manera gradual, o súbita, en una o más áreas del cuerpo; siendo el cuero cabelludo la zona más frecuentemente afectada. (1) Dada la multitud de causas, es importante asegurar un proceso diagnóstico adecuado para garantizar que el tratamiento aborde la causa subyacente de la alopecia. (2) Los más recientes avances científicos han permitido entender cada vez más las vías fisiopatológicas en esta condición, lo que a su vez ha generado aún más visibilización de esta patología. (3) Aunado a esto, debido al gran impacto emocional y físico en el paciente, es esencial que el médico trate esta condición como algo más que una afección cosmética. (1).

Las dos categorías básicas en la clasificación de la alopecia son la cicatrizal y la no cicatrizal. Esta última es la que más frecuentemente se observa en la práctica clínica, mientras que la alopecia cicatrizal es rara y se caracteriza por folículos pilosos dañados, cicatrización de la piel y pérdida permanente del cabello. (4) Una historia clínica y examen físico detallados son clave para poder hacer las distinciones entre los tipos de alopecia y se deben enfocar en determinar el tiempo de instauración, estresores recientes, cambios en la medicación, tipos de peinados más utilizados, prácticas de cuidado del cabello e historia familiar de alopecia. (1)

Es por ello que, esta revisión tiene como objetivo recopilar la información más actualizada sobre las claves diagnósticas más importantes en los tipos de alopecia más frecuentemente observados en la práctica clínica, bajo la premisa de que la comprensión del tema es crucial para el desarrollo de nuevas y mejores estrategias de abordaje.

MÉTODOS

Se realizó una revisión de la bibliografía mediante las bases de datos PubMed y Scientific Electronic Library Online (SciELO). En estas se introdujeron los siguientes términos en los motores de búsqueda: “alopecia”, “alopecia areata”, “alopecia androgénica”, “alopecia cicatrizal”, “tricotilomanía”, “liquen plano pilar”, “alopecia frontal fibrosante”, “efluvio telógeno”, “alopecia cicatricial central centrífuga”, “lupus eritematoso discoide” y “celulitis disecante”. Se excluyeron de la inclusión en el presente artículo, todas aquellas fuentes publicadas antes del año 2019, con el fin de utilizar la información más actualizada. El resultante cuerpo bibliográfico utilizado que cumplió con los criterios indicados, fue de 19 artículos.

  • ALOPECIA NO CICATRICIAL

1.1 Alopecia androgénica

Este tipo de alopecia constituye la causa más común de pérdida de cabello en hombres y mujeres. Estos pacientes pierden las propiedades protectoras del vello contra la luz ultravioleta, bajas temperaturas y trauma físico. (5) Se ha planteado que es una condición poligénica causada por la interacción de factores ambientales y múltiples genes, llevando a la actividad aumentada de la 5-reductasa. Siendo esta la enzima responsable de la conversión de la testosterona libre a dihidrotestosterona (DHT). Esta elevación en DHT lleva a un acortamiento gradual de la fase de crecimiento anágena y miniaturización del folículo piloso. (1)

La pérdida del cabello puede seguir un patrón masculino o femenino. En el patrón masculino, la examinación permitirá evidenciar compromiso con regresión en la región frontotemporal y en el vertex del cuero cabelludo (comúnmente conocido como la “coronilla”). Su contraparte femenina se caracteriza por un adelgazamiento difuso del cabello con además ensanchamiento de la línea media frontal. (6)

La prueba de extracción de la hebra generalmente muestra raíces telógenas (raíces con forma de bulbo), pero la tricoscopia es una herramienta complementaria importante para el diagnóstico. Los hallazgos en esta son: reducción del espesor del cabello con aumento del número de cabellos miniaturizados (diámetro inferior a 0,03 mm), variación del diámetro del cabello superior al 20% en regiones dependientes de andrógenos y número reducido de cabellos por unidad pilosebácea. En casos donde exista duda, se puede realizar una biopsia del cuero cabelludo. (4)

1.2 Alopecia areata

Esta constituye un trastorno en el que hay una reacción autoinmune contra los folículos pilosos, lo que provoca una pérdida de cabello que va desde parches hasta una caída total del cabello. (7) La enfermedad comienza de forma aguda con la aparición de una o más placas redondas de alopecia. Los parches pueden afectar cualquier área del cuerpo, pero son frecuentemente documentadas en el cuero cabelludo y la barba. Clínicamente se puede dividir según su extensión en: alopecia areata de parches únicos o múltiples, alopecia areata de todo el cuero cabelludo (alopecia totalis) y alopecia areata de todo el vello corporal (alopecia universalis). (4)

La examinación tricoscópica del cuero cabelludo permite la identificación de los hallazgos característicos de la alopecia areata tales como, la presencia de pelos en signo de exclamación (pelos fracturados con un extremo proximal fino, hipopigmentado y un extremo distal más grueso e hiperpigmentado) (8), puntos amarillos que corresponden a los infundíbulos foliculares dilatados con residuos de sebo y la preservación del folículo piloso, que a veces se observa como puntos negros en parches alopécicos. (1)

1.3 Efluvio telógeno

Este es una de las causas más frecuentes de alopecia y representa una forma de pérdida de cabello temporal como consecuencia de un proceso reactivo ante algún desencadenante. Entre los más frecuentes se encuentran: los cambios de medicación, estrés emocional, enfermedad severa, cirugía mayor, anemia, hipotiroidismo o hipertiroidismo, trastornos de la alimentación, embarazo y más recientemente se ha documentado una estrecha relación con la infección por SARs-CoV2. (1). Según el tiempo de presentación se puede clasificar en agudo, si persiste por menos de 6 meses, o crónico al superar esta duración. (9) Una historia clínica precisa permite en muchos casos identificar el evento desencadenante, que debe buscarse alrededor de 3 meses antes del inicio de las manifestaciones clínicas. (4)

Clínicamente, también suele cursar con tricodinia, que es referida por los pacientes como sensibilidad, dolor, ardor, picazón, escozor y alopecia difusa. Para complementar el diagnóstico, se puede realizar una prueba de extracción de cabello, en la que se toma una pequeña sección de aproximadamente 50 a 100 mechones terminales del cuero cabelludo y se tira suavemente. La prueba resultará positiva si más del 10% de los pelos son arrancados de cualquier área determinada del cuero cabelludo. (9 La tricoscopia no resulta de mucha utilidad, ya que no se han descrito hallazgos característicos en esta patología. Aunque en muchas ocasiones la biopsia de cuero cabelludo resulta sumamente útil en aclarar el diagnóstico en aquellos casos donde persiste la duda. (4)

1.4 Alopecia por tracción

Es una forma de caída del cabello causada por una tensión prolongada o repetitiva en el cabello debido a trenzas, mechones y otros peinados apretados. Al principio, no deja cicatrices y es reversible, pero la alopecia por tracción a largo plazo puede asociarse con una pérdida de cabello con cicatrización permanente. (10)

El diagnóstico resulta relativamente sencillo, ya que hay una historia de peinados característicos con una examinación destacable por pérdida de pelo en la línea de implantación del cabello, precisamente en la zona frontotemporal del cuero cabelludo. (2) El diagnóstico oportuno es de gran importancia, ya que la alopecia por tracción se puede resolver si los peinados relacionados con la tensión se interrumpen tempranamente cuando se nota por primera vez la caída del cabello. (10)

1.5 Tricotilomanía

La tricotilomanía se define como un trastorno obsesivo-compulsivo o relacionado en el que los pacientes se arrancan el pelo de forma recurrente de cualquier región del cuerpo. Las mujeres son las más frecuentemente afectadas, aunque a menudo niegan el hábito, lo que dificulta el diagnóstico. (11) La examinación generalmente se presenta con un patrón extraño de alopecia parcheada no cicatrizal, con pelo corto, dañado y una prueba de tracción negativa.(4) La tricoscopia puede revelar las anomalías resultantes del estiramiento y la fractura de los tallos del cabello. En casos donde existe sospecha de esta condición, pero el paciente reitera la negativa de incurrir en la práctica de arrancar el cabello, la biopsia puede ser necesaria para un diagnóstico definitivo. (11)

Es importante mencionar que algunos pacientes suelen comer el cabello luego de arrancarlo (tricofagia), lo que puede resultar en un cuadro de obstrucción gastrointestinal por un bezoar requiriendo cirugía en casos severos. (4) Un bezoar se define como un conglomerado intraluminal de material difícil o no digerible que se acumula en el tracto gastrointestinal y su clasificación depende del material involucrado. En el caso de estos pacientes, el conglomerado se tratará de un tricobezoar, al estar constituido por cabello. (12)

  1. ALOPECIA CICATRICIAL

2.1 Liquen plano pilar

El liquen plano pilar es la principal causa de alopecia cicatricial linfocítica primaria que comúnmente se presenta con pérdida de cabello en parches o difusa en el vértice o en el cuero cabelludo parietal. El liquen plano pilar se ha clasificado en tres variantes: la clásica, la alopecia frontal fibrosante y el síndrome de Lassuer-Graham-Little Piccardi. (13) Por lo general, las principales características clínicas de estas en la enfermedad activa son: eritema del cuero cabelludo, descamación perifolicular, hiperqueratosis folicular y una prueba de tracción anágena positiva. La mayoría de los pacientes sufren picazón, ardor y dolor localizado. (14) Debido al proceso cicatricial, la caída del cabello suele ser permanente. (13)

La tricoscopia permite observar pápulas eritematosas perifoliculares y espinas foliculares hiperqueratósicas acuminadas junto con ausencia de los ostia foliculares. Las características tricoscópicas pueden ser similares a otras enfermedades cicatriciales del cabello, por lo que la histología es obligatoria. Se recomienda tomar la biopsia de un área activa en la periferia del parche, evitando la cicatriz. (4)

2.2 Alopecia cicatricial central centrífuga

La alopecia cicatricial centrífuga central (ACCC) es la forma más común de alopecia cicatricial primaria diagnosticada en mujeres de ascendencia africana. Aunque la etiología se atribuyó originalmente exclusivamente a las prácticas de peinado comunes entre las mujeres de ascendencia africana, investigaciones más recientes sobre ACCC respaldan el concepto de que existen varios factores contribuyentes, incluidas variantes en la expresión genética, prácticas de peinado del cabello que aumentan la fragilidad del folículo piloso y asociaciones con otras condiciones sistémicas. (15)

La ACCC se presenta clínicamente como cabello que se rompe y adelgaza en el vertex del cuero cabelludo. El área de adelgazamiento del cabello se va expandiendo con el tiempo y eventualmente progresa hacia una pérdida de cabello más severa y permanente. Algunos pacientes pueden experimentar ardor, picazón, sensibilidad, enrojecimiento, descamación y granos o protuberancias similares al acné en la región de la caída del cabello. (16)

El diagnóstico se ve complementado por la evaluación por tricoscopia, la cual muestra por lo general un halo peripilar gris o blanco característico. También es posible observar una red pigmentada en forma de panal de abeja, puntos blancos, variabilidad del tallo del cabello, manchas blancas, eritema perifolicular, escamas perifoliculares e interfoliculares blancas concéntricas, pelos rotos, máculas interfoliculares pigmentadas en forma de asterisco o marrón estrelladas. (4).

2.3 Lupus eritematoso discoide

Este consiste en una fotodermatosis crónica y fotosensible que ocurre frecuentemente en pacientes entre la segunda y cuarta década de vida. (4) Es una forma de lupus eritematoso crónico que comúnmente afecta el cuero cabelludo (aunque puede afectar otras partes del cuerpo), estando un tercio de los casos asociados a alopecia cicatricial. (17) Cursa clínicamente con parches eritematosos únicos o múltiples que se acompañan de atrofia de la piel, pérdida del ostia folicular, taponamiento folicular y escamas adheridas. (4).

La evaluación por tricoscopia va a depender del estadío de las lesiones. Aquellas activas van a mostrar puntos marrón-amarillentos y rojos, mientras que lesiones crónicas e inactivas muestran ausencia de la abertura folicular, parches de cicatrización blancos o rojos y vasos sanguíneos gruesos en distribución arboriforme. (4, 18, 17). Si se requiere confirmación del diagnóstico, se puede realizar mediante el análisis histopatológico. Aunque, en algunos casos, este puede ser inconcluso y se requerirá optar por el análisis mediante inmunofluorescencia directa. (17)

2.4 Celulitis disecante del cuero cabelludo

Esta patología también es conocida como enfermedad de Hoffman, y es una rara enfermedad inflamatoria crónica de etiología desconocida causante de alopecia cicatricial neutrofílica, que afecta comúnmente el vértex y región occipital del cuero cabelludo. (17, 19) Es considerada parte de un conjunto de trastornos de la oclusión del folículo, causada por acumulación de queratina y otros restos celulares que llevan a la ruptura y exposición del folículo y dermis al ambiente. Sus características clínicas son pústulas perifoliculares, nódulos, abscesos y senos drenantes, que llevan a una alopecia cicatricial. (17) En etapas tempranas, las lesiones en el cuero cabelludo presentan descarga de material seropurulento. Cursando además con mucho dolor y coalescencia de las lesiones, dándole una apariencia cerebriforme. Con el tiempo, es frecuente la formación de fístulas y cicatrices hipertróficas o queloides. (4).

Los hallazgos tricoscópicos de las lesiones en etapas tempranas generalmente muestran características de alopecia no cicatricial con puntos blancos regularmente distribuidos, aberturas foliculares agrandadas y obstruidas, puntos negros, pelos rotos y pelos cortos. (17) Como en esta etapa de la enfermedad el componente inflamatorio es menos exuberante, la tricoscopia puede parecerse a la de la alopecia no cicatricial; y la alopecia areata representa un diagnóstico diferencial importante. (11) Las lesiones en etapa terminal muestran pérdida de aberturas foliculares, áreas confluentes de color blanco marfil y hendiduras cutáneas que contienen tallos pilosos. (17). En ocasiones donde la evaluación física no resulta conclusiva, el análisis histopatológico resulta fundamental.

CONCLUSIONES

La caída del cabello en pacientes es una entidad frecuente a la que todo clínico se puede llegar a enfrentar durante el ejercicio de la medicina. La aparición de alopecia supone una gran carga emocional para el paciente que lo sufre, por lo que un diagnóstico oportuno resulta de especial importancia. Los principales fundamentos diagnósticos aquí expuestos, permiten la clasificación de la alopecia en cicatricial y no cicatricial, para así utilizar los diferentes elementos clínicos, dermatoscópicos e histológicos distintivos de cada patología para asegurar un abordaje adecuado.

BIBLIOGRAFÍA

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