de ayudar al diagnóstico, al abordaje de los pacientes y al monitoreo de la enfermedad. 38 Se definieron entonces los conceptos: fiebre del dengue (FD) o dengue clásico, dengue hemorrágico (FHD) y síndrome de choque por dengue (SCD).
Esta definición fue muy cuestionada pues en la mayoría de los países donde hay casos de dengue y dengue hemorrágico los síntomas clínicos y los hallazgos de laboratorio no concuerdan con los definidos por la OMS en esa clasificación, por lo tanto, esta enfermedad se clasifica actualmente9, 45,47 con niveles de gravedad: dengue con o sin presencia de señales de alarma y dengue grave 48 (figura 1, al final del artículo) sobre la base de datos clínicos y de laboratorio. Se debe tener presente que incluso pacientes con dengue sin señales de alarma pueden desarrollar cuadros graves.
Esta clasificación en niveles de gravedad tiene un alto potencial para ayudar a los clínicos a tomar decisiones en cuanto a dónde y cuán intensamente debe ser observado y puesto en tratamiento un paciente y ha demostrado ser más efectiva que la clasificación de FD/FDH/SCD para un rápido reconocimiento de la enfermedad grave. Muchos de los casos complicados que fueron asistidos por los autores presentaban al inicio náuseas, con hipotensión, marcada astenia y sin evidencias de sangramientos ni signos clínicos de extravasación de plasma ni choque. 46,49
Figura 1. Clasificación revisada de dengue por la gravedad del caso (adaptado de Dengue: Guías para el diagnóstico, tratamiento, prevención y control. Ginebra: OMS; 2009.)
Ver: Tablas – Características clínico-epidemiológicas de la epidemia de dengue, al final del artículo
En los últimos tiempos se informan las llamadas manifestaciones inusuales en el desarrollo del dengue, como el fallo hepático fulminante, la miocardiopatía y los trastornos neurológicos (encefalitis, encefalopatía y las convulsiones). Como causa de encefalopatía se describen las alteraciones hepáticas, la hipotensión, el edema cerebral y las hemorragias focales. 12 No se ha definido si las manifestaciones a nivel de dichos órganos sean debidas a la acción directa del virus en dichos tejidos o a una respuesta de hipersensibilidad de tipo autoinmune. Se ha descrito la afectación renal con insuficiencia renal aguda, así como la alteración selectiva de la función de reabsorción propia del túbulo renal distal, lo que contribuye al aumento del líquido extravascular. 11
La tendencia del dengue es a aumentar en el mundo debido a los cambios climáticos y al aumento de los viajes aéreos con casos importados en países donde el dengue no es endémico. Los oftalmólogos deben estar atentos a las manifestaciones oculares en el curso de la infección por dengue pues estas pueden provocar deterioro permanente de la visión. 50
Cuadro Clínico:
Formas Clínicas:
- Forma Leve: Dengue Clásico ó Fiebre del Dengue.
- Forma Grave: Dengue Hemorrágico ó Fiebre Hemorrágica del Dengue y/o Shock por Dengue (FHD/SCD).
Dengue Clásico. Síntomas y Signos.
Fiebre elevada que dura alrededor de 7 días (fiebre quebrantahuesos), cefalea intensa, dolor retroocular, artromialgias, lumbalgias y cervicoalgias, rubicundez, conjuntivitis, nauseas, vómitos, diarreas, rash, puede haber hemorragias leves como petequias, epistaxis, gingivorragias, etc.
FHD/SCD. Síntomas y Signos.
Comienza como una variedad leve y después evoluciona entre el 2do y 5to días con un cuadro caracterizado por:
Decaimiento, postración, irritabilidad, taquicardia, taquipnea, extremidades frías, cianosis y sudoración, acompañado de sangramientos a cualquier nivel.
Coincidiendo con la disminución de la temperatura puede aparecer dolor abdominal intenso y mantenido, vómitos abundantes y signos de poliserositis como derrame pleural, ascitis, etc. Esto puede evolucionar al colapso circulatorio y shock hipovolémico.
Manifestaciones Clínicas Inusuales.
- Miocardiopatía.
- Hepatitis, síndrome de Reye, insuficiencia hepática aguda.
- Insuficiencia renal aguda, síndrome urémico-hemolítico.
- Encefalitis: Cursa con somnolencia, confusión mental, espasticidad parálisis, extrapiramidalismo y coma.
Examen físico
Características físicas generales:
1) Evaluar signos de shock
1.1) shock compensado
_ taquicardia
_ pulso débil
_ llenado capilar retardado (> 2 segundos)
_ extremidades frías
_ taquipnea
_ estrechamiento de la presión del pulso (presión sistólica normal pero
presión diastólica en aumento)
1.2) choque hipotensivo
_ bradicardia o taquicardia severa en caso