Las indicaciones de la American Heart Association (AHA) para una mayor eficacia del tratamiento indican que el (tiempo puerta- aguja), es decir, desde que el paciente llega al hospital hasta que se realiza la TIV, tiene que ser inferior a 60 min.
Una vez en el Hospital, el paciente es trasladado a la unidad de críticos para realizarle la valoración clínica:
Anamnesis:
– Se debe conocer cómo y cuándo se iniciaron los síntomas para el abordaje del ictus isquémico con tratamiento rtPA.
– Conocer los síntomas que ha sufrido.
– Que estaba realizando cuando comenzaron los síntomas.
– Antecedentes personales, factores de riesgo, alergias.
– Fármacos habituales.
Exploración física.
Exploración neurológica:
– Valoración del nivel de conciencia, lenguaje, pares craneales, función motora, sensibilidad, reflejos profundos y superficiales, marcha.
– Escala Rankin Modificada (Tabla 1).
– Escala del Ictus (NIHSS) (Tabla 2).
– Escala Glasgow.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
Inclusión:
- Ictus isquémico agudo de duración menor a 3 horas, en mayores de 80 años y de< 4,5h en menores de 80 años.
- Edad menor de 80 años y mayor de 18 independientes para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).
- Puntuación en escala Rankin previa al ictus < o igual a 2.
- TC craneal normal o con signos de infarto no extenso.
- Escala NIHSS > 4 y < 25.
- Obtención del consentimiento informado.
Exclusión:
- Evolución de los síntomas de más de 4,5 h de evolución o con hora desconocida.
- TC craneal con signos de hemorragia.
- Ictus graves según criterios clínicos (NIHSS> 25) o neuroimagen.
- Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea aunque el TC sea normal.
- Ictus en los tres meses previos.
- Plaquetas por debajo de 100.000.
- Glucemia por debajo de 50 mg/dl o por encima de 400 mg/dl que no se corrige.
- Presión arterial sistólica >185 mmHg, presión arterial diastólica > 105mmHg.
- Historia de hemorragia intracraneal.
- Pancreatitis aguda.
- Endocarditis bacteriana, pericarditis.
- Historia de lesión en el sistema nervioso central.
- Enfermedad ulcerativa gastrointestinal.
- Retinopatía hemorrágica.
- Antecedentes de masaje cardiaco o paro.
- Neoplasia con aumento de sangrado.
- Enfermedad hepática severa.
- Cirugía mayor o trauma significativo en los 3 meses anteriores.
ACTUACIÓN DEL EQUIPO DE URGENCIA
Implica el traslado al área de críticos donde el equipo coordinado de los diferentes profesionales realizara diferentes funciones cada uno. El tiempo que debe durar la preparación de menos de 60 min.
Médico de urgencias
- Protocolo ABC (estabilización de constantes).
- Realizar la anamnesis y valoración neurológica del paciente.
- Solicitud del TC craneal.
- Aplicar código ictus e iniciar llamada teleictus con el neurólogo de guardia del hospital de referencia.
- Solicitar consentimiento informado.
- Iniciar tratamiento fibrinolítico.
- Solicitar traslado a UCI una vez finalizado el tratamiento y solucionado las posibles complicaciones.
Enfermería:
- Monitorización de constantes vitales (TA, FC, pulsioximetría, ECG), cada 15 min.
- Administración de oxigeno si sat < 92% con gafas nasales a 2l/min.
- Canalización de 2 vías periféricas (a ser posible en el brazo contrario al lado afecto).
- Extracción de analítica sanguínea.
- Determinación de glucemia capilar.
- Realización de electrocardiograma de 12 derivaciones.
- Colocación de sondaje vesical, si es necesario.
- Acompañar al TC.
Auxiliar de Enfermería:
- Contactar con la familia para proporcionarle sus pertenencias.
- Retirar la ropa, prótesis dentales.
- Solicitar la historia clínica del paciente.
- Avisar a laboratorio de la llegada de un código ictus.
- Tomar la temperatura.
PROTOCOLO FIBRINOLISIS
Se comenzará el tratamiento fibrinolítico para la administración del rt-PA intravenoso una vez valorado al paciente.
Se debe administrar en perfusión continua intravenosa el fármaco (Actylise®), en dosis de 0,9 mg/kg siendo la dosis máxima administrable de 90 mg. El 10% de la dosis total se administrará en bolo durante un minuto, el resto de la dilución, en perfusión continua durante una hora.
Se realizará todo el tratamiento fibrinolítico en el servicio de urgencias teniendo en cuenta los siguientes aspectos:
- Valoración neurológica cada 15 min durante la perfusión intravenosa, a las 2 horas y a las 24 horas del tratamiento. Se realizara la escala NIHSS durante 15 min durante el proceso, en caso de empeoramiento neurológico (incremento de la escala NIHSS de 4 o más puntos), se deberá suspender el tratamiento y realizar un TC.
- Sí hemorragia tras trombolisis, suspender la perfusión y realización de TC.
- No administrar heparina o anticoagulantes orales en las próximas 24 horas por riesgo de hemorragia.
- Monitorización de las constantes vitales.
- Se debe interrumpir la perfusión si ocurre cualquiera de los siguientes casos: vómitos, cefalea intensa, disminución del nivel de conciencia, empeoramiento del déficit.
- Si reacción anafiláctica, suspender la infusión.
- Control de la TZ cada 15 min durante la infusión y la primera hora tras la misma, cada 30 min y durante las siguientes 6 horas y posteriormente cada hora hasta completar las 24 h.
COMPLICACIONES
- Hemorragias:
Se debe valorar de manera continuada al paciente durante la perfusión haciendo especial hincapié en las mucosas y posibles puntos sangrantes.
Ante una hemorragia local, se deberá hacer presión continua para contraer la hemorragia.
Si por el contrario se sospecha de una hemorragia digestiva, será necesario realizar una gastroscopia de manera urgente.
Si existe afectación hemodinámica, se deberá comenzar con vasoexpansores.
- Crisis epilépticas:
Si la crisis tiene una duración mayor a 2 minutos se iniciará tratamiento con Benzodiacepinas (Diacepam/IV: 2 mg/min hasta 10 mg ó Midazolam/IV: 0.1 mg/Kg) o Clonacepam (ampollas de 1 mg IV ó SC) 1 amp en 1 min. Si la crisis se produce durante la perfusión del fibrinolítico, suspenderlo.
- Hipertensión Arterial:
Debe evitarse el descenso brusco de la presión arterial para mantener una adecuada presión de perfusión cerebral. En pacientes con antecedentes de hipertensión arterial, el objetivo es una TA sistólica de 180 mm Hg y diastólica de 100-105. En el resto de pacientes, es deseable mantener cifras ligeramente elevadas de TA, sistólica de entre 160 y 180 mm Hg y diastólica entre 90 y 100 mm de Hg.
Si TA> 185/105: Labetalol: 1ó 2 bolos 10mg IV (en 2’) (cada 10’) ó 1 bolo de 20 mg IV (en 2’) Urapidil 1ó 2 bolos 25mg IV en 20’’(cada 5’) Si continua, no iniciar tratamiento fibrinolítico.
- Hipertensión craneal:
Se debe sospechar de hemorragia intracraneal cuando aparece disminución del nivel de conciencia, vómitos, midriasis pupilar uni o bilateral, ausencia de reflejo fotomotor o ausencia de reflejo corneal.
Se debe realizar el traslado al centro neuro-quirúrgico para valorar tratamiento quirúrgico de urgencia.
- Hiperglucemia:
La hiperglucemia en el ingreso >140mg/dl se asocia a peor pronóstico en los pacientes que reciben rt-PA, sobre todo si se produce una recanalización precoz, favoreciéndose en este caso el daño por reperfusión. La hiperglucemia se ha mostrado como un elemento que puede distorsionar el funcionamiento de la fibrinólisis intravenosa.
En la fase aguda del ictus isquémico se aconseja realizar un control estrecho de las cifras de glucemia para mantener un estado de normoglucemia, tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos
Las guías actuales de consenso recomiendan comenzar a tratar con insulina a partir de cifras de 140–185mg/dl.
El punto de corte a partir del cual pueden aumentar las complicaciones de la hiperglucemia en el ictus isquémico es de 155mg/dl.
Anexos – Código Ictus. Actuación en el servicio de urgencias
Anexos – Código Ictus. Actuación en el servicio de urgencias
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