Coinfección de Malaria y Fiebre Tifoidea, evolución a la Perforación Intestinal, complicación más grave de la enfermedad tifoidea
Autor principal: Juan Carlos Laborí García
Vol. XIX; nº 10; 307
Coinfection of Malaria and Typhoid Fever, evolution to Intestinal Perforation, most serious complication of typhoid disease
Fecha de recepción: 05/05/2024
Fecha de aceptación: 28/05/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 10 Segunda quincena de Mayo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 10; 307
Autor: Dr. Juan Carlos Laborí García.
Fundación Althaia, Red Universitaria y Asistencial de Manresa, Barcelona, España. Especialista en Medicina Interna, Master en Salud Pública.
Resumen:
Presentamos el caso de una adolescente de 17 años, sin antecedentes patológicos, en la que existía una coinfección por dos Enfermedades Tropicales, frecuentes en el oeste de África subsahariana, Paludismo o Malaria y Fiebre Tifoidea, con evolución rápida a la forma más más grave de esta última enfermedad, la Perforación Intestinal con Peritonitis y Apendicitis secundaria. La asistencia especializada, multidisciplinaria y la correcta evaluación clínica en unidad de urgencia, permitió el diagnóstico, ajuste terapéutico y el tratamiento quirúrgico, el estudio serológico, confirmo la presencia de Plasmodium Falciparum y el cultivo con estudio histopatológico, confirmo la presencia de Salmonella Typhi como responsables, lográndose resultados satisfactorios al alta de la paciente.
Palabras Clave: Fiebre Tifoidea, Malaria, Enfermedades Reemergentes, Enfermedades Infecciosas, Coinfección.
Summary:We present the case of a 17-year-old adolescent, with no pathological history, in which there was a coinfection of two tropical diseases, frequent in western sub-Saharan Africa, Malaria or Malaria and Typhoid Fever, with rapid evolution to the most serious form of this disease. last disease, Intestinal Perforation with Peritonitis and secondary Appendicitis. The specialized, multidisciplinary assistance and the correct clinical evaluation in the emergency unit, allowed the diagnosis, therapeutic adjustment and surgical treatment, the serological study, confirmed the presence of Plasmodium Falciparum and the culture with histopathological study, confirmed the presence of Salmonella Typhi as responsible, achieving satisfactory results upon discharge of the patient. Keywords: Typhoid Fever, Malaria, Reemerging Diseases, Infectious Diseases, Coinfection.
Declaración de buenas prácticas
El autor de este manuscrito declara que:
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Se han obtenido los permisos
Introducción:
La Salmonella entérica serotipo typhi (Salmonella typhi) es una bacteria gramnegativa flagelada en forma de bastoncillo. Presenta una cápsula de polisacárido que confiere virulencia a la bacteria al proporcionar protección contra la fagocitosis. Las pruebas serológicas identifican positivamente los antígenos O9 y O12 en el componente polisacárido de su lipopolisacárido de superficie (LPS), así como el polisacárido capsular de virulencia (Vi). El único huésped de Salmonella typhi son los seres humanos, en quienes provoca la fiebre tifoidea, que se caracteriza por un aumento progresivo de la fiebre que amenaza la vida, junto con diversos síntomas clínicos1.
La Fiebre Tifoidea (FT) es una enfermedad infecciosa, bacteria provocada por la Salmonella Typhi, con un período de incubación por lo general de 8 a 14 días. La FT es poco común en los países desarrollados, (aunque se ha notado un incremento), en Estados Unidos se estima unos 2000 portadores asintomáticos crónicos, mayormente mujeres, las enfermedades asociadas más comunes son la Enfermedad Biliar Crónica y las Uropatías Obstructivas relacionadas con Esquistosomiasis o Nefrolitiasis, es un importante problema salud pública y una grave amenaza contra la salud en los países en vías de desarrollo, especialmente en África, para los niños y adolescentes2,3.
En España el año 2022 se notificaron 43 casos de fiebre tifoidea y paratifoidea, (incrementándose los casos respecto a 2021). Excluyendo 20 casos que fueron importados, la incidencia acumulada fue de 0,05 casos por 100.000 habitantes. Las incidencias acumuladas más elevadas se notificaron en la infancia (niños y niñas de 1 a 14 años) y en los adultos jóvenes (hombres de 35 – 44 años y mujeres de 25-34 años)4.
En la revisión realizada por Masuet-Aumatell5, citan el estudio de Antillon y colaboradores que estiman que la incidencia de fiebre tifoidea en la región de África subsahariana oriental podría ser de 620 casos por 100 000 años-persona (intervalo de confianza del 95 %).
La perforación ileal ocurre en alrededor del 1 % de las fiebres entéricas como complicación, con un riesgo de letalidad (CFR) de 20 % a 30 % a principios de la década de 1990 que disminuyó a 15,4 % en 2011 en el sudeste asiático.6
Existe preocupación por los epidemiólogos de los países desarrollados, dado que las enfermedades tropicales, suelen ser cada vez más frecuentes a causa de las migraciones, los viajeros, el turismo, alimentos contaminados por portadores sanos, las condiciones de determinados grupos de la población y la reemergencia de enfermedades infecciosas transmisibles, por lo que conviene tener en presente estos diagnósticos, ante la asistencia a las unidades de urgencia de paciente con sintomatología sugestiva. La coexistencia de enfermedades tropicales, como la Tuberculosis, la Leptospirosis, la Brucelosis, Hepatitis Agudas, con otras enfermedades, son importantes problemas de salud y las consecuencias pueden ser graves, para los pacientes que no son beneficiados de un diagnóstico y tratamiento oportuno.
Las vías más comunes de adquirir la Salmonella Typhi, son alimentos y el agua contaminados o el contacto estrecho con una persona infectada por fiebre tifoidea. Los síntomas y signos más frecuentes son: Fiebre alta, Cefalea, Dolor Abdominal, Diarrea, Postración, no siempre la Fiebre Tifoide se presenta con la sintomatología clásica, pueden ser síntomas leves en el inicio, como, fiebre ligera, artralgia, exantema, dolor abdominal, estreñimiento, sangramiento intestinal visible 10% y oculto en el 20% de los pacientes, por lo que ante estos síntomas debe sospecharse. Los síntomas pueden mejorar y posteriormente reaparecer con mayor intensidad dos o tres semanas después, con sudoración, tos seca, lesiones en la piel y hasta el delirio en niños de poca edad, la complicación más grave, es la Perforación Intestinal, no es tan frecuente, se presume que se puede presentar en el 1 o 2% de los pacientes2,3,4.
Caso clínico.
Antecedentes y enfermedad actual.
Paciente femenina, de raza negra, 17 años de edad, sin antecedentes patológicos, que inicia 2 semanas antes del ingreso en nuestra unidad de urgencias, con dolor de cabeza, fiebre y vómitos por lo que fue atendida en el consultorio médico de su área de residencia, diagnosticándose malaria 1 x campo, por Plasmodio Falciparum, realizando tratamiento con antipalúdicos sin mejoría clínica, una semana después la condición clínica empeora, se mantiene la fiebre, aparece dolor abdominal tipo cólico, diarreas liquidas mucosas esporádicas, es trasladada e ingresada en una clínica de nivel primario, hospitalización durante 3 días, donde fue tratada con nuevos antipalúdicos y antibióticos, por su evolución no satisfactoria.
Evolución.
Se decide su remisión a nuestra institución, por solicitud familiar. Admitida en la Unidad de Urgencia por la especialidad de Medicina Interna. Recibimos una paciente, asténica, febril 39,5oC, que refería mal estar general, cefalea, náuseas, diarreas y dolor abdominal intenso.
Exploración física.
Se constata; pulso taquicárdico 122 x min, mucosas pálidas y ligeramente secas, abdomen distendido, muy doloroso a la palpación con reacción peritoneal generalizada.
Se plantea la hipótesis diagnóstica de: Dolor Abdominal Agudo Quirúrgico y se deciden realizar estudios de urgencia para corroborar la presunción diagnóstica y realizar interconsulta con la especialidad de cirugía.
Pruebas complementarias.
Hematológicos: Hemograma, Hb 10.8 g/dl (11-15 m/dl), muestra Leucocitosis 12,3 x 109 (5-10 x 109) con Neutrofilia 86% (<70%), PCR elevada 28 mg/dl (<5 mg/dl); Gota Gruesa Positiva de P. Falciparum 6 x campo, TGO 135 U/L; TGP 86 U/L; Hemocultivo positivo para S. Typhi y prueba de Widal antígenos específicos O 1/160 y H 1/160, Positiva. Otros sin alteraciones.
Imagenológicos:
Ecografía abdominal: Se define liquido libre en cavidad peritoneal, de volumen medio, especialmente a nivel de los cuadrantes inferiores, región pélvica, con ecos gruesos que sugieren por alta celularidad, hemoperitoneo y/o pioperitoneo.
Rx de Tórax y Rx de abdomen simple de pie (Imagen 1): Neumoperitoneo.
Fotografía tomada durante el Trans operatorio, Intestino Delgado (Imagen 2). – Perforación intestinal por Salmonella Typhi (Imágenes cortesía del Dr. Antonio Fiffe; Esp. en Cirugía General y Dpto. de Anatomía Patológica de la clínica “Sagrada Esperanza”).
Tratamiento.
Se tomaron medidas generales de acuerdo a estado de gravedad, se mantienen antipalúdicos, iniciamos antibioticoterapia, pedimos consentimiento para cirugía de urgencia y se decide llevar a la paciente al quirófano, se tomó muestra para cultivo, que confirmo la Salmonella Typhi multirresistente como agente causal.
Anatomía Patológica (2 piezas), microscopía pieza 1, dos segmentos de intestino delgado de 14 cm de longitud y 3 cm ancho, serosa pardusca gris con 2 áreas cafés ulceradas, con muestra de inflamación aguda severa, en áreas de perforación exudado fibrinopurulento, muestra lumen intestinal con bilis, mucosa gris amarillenta, con áreas ulceradas de color marrón, zona de inflamación con presencia de linfocitos, neutrófilos, células plasmáticas e histiocitos, probable etiología tifoidea, se toma muestra para cultivo. Pieza 2 de apendicectomía de 5,5cm de largo y 1cm de ancho, serosa de color amarillo grisáceo. Al corte, muestra un lumen sin contenido. La microscopía, muestra área de la mucosa con pérdida de la continuidad, submucosa con hiperplasia de tejido linfoide, área de hiperplasia y ulcerada con linfocitos, histiocitos y macrófagos.
Diagnósticos clínicos e histológico:
- Malaria por Plasmodium Falciparum.
- Enteritis ulcerada y perforada crónica, de etiología tifoidea
- Apendicitis catarral aguda, secundaria.
Discusión y conclusiones:
Con la publicación y análisis de este caso queremos reivindicar la importancia del pensamiento epidemiológico, de la evaluación clínica multidisciplinaria para los diagnósticos diferenciales y los exámenes complementarios básicos de urgencia, para el diagnóstico de certeza, evitar el diagnóstico tardío (como en este caso, a nivel de la atención primaria) y tratamiento oportuno, de las enfermedades tropicales, para evitar las complicaciones de mayor gravedad de patologías como la FT y el Paludismo o Malaria, potencialmente mortales.
También pretendemos visibilizar un problema que cada vez tiene mayor importancia, la resistencia a los antibióticos y a medicamentos como los antipalúdicos, en bacterias como la Salmonella Typhi y Plasmodios, que pueden poner en riesgo la vida de los pacientes e insistir en el uso e interpretación adecuada de los resultados de la prueba de Widal. Estas patologías (Enfermedades Tropicales), son un importante problema de salud pública, que se amplía cada vez más a nivel mundial.
La prueba de Widal es una prueba serológica que detecta anticuerpos aglutinantes contra los antígenos O y H. Es ampliamente utilizado debido a su simplicidad y bajo costo, pero tiene baja sensibilidad y es altamente dependiente del operador, con valores que varían considerablemente entre áreas geográficas. Además, el nivel de fondo de anticuerpos en una población sana normal dentro de una región endémica de fiebre tifoidea significa que la interpretación adecuada de los resultados de la prueba de Widal implica la recolección de sueros de dos visitas (espaciadas entre 10 y 14 días) y requiere que cada país determine el título de anticuerpos apropiado con el que diagnosticar la fiebre tifoidea, ya que no existe un límite de título universal para definir la enfermedad. Con la aparición de resistencia a los antibióticos, la prueba de Widal es inadecuada ya que no proporciona resultados de susceptibilidad5.
El poco uso de los cultivos y pruebas de sensibilidad, especialmente en zonas endémicas, induce al abuso de los antibióticos, también hay que considerar la posibilidad de la coinfección de enfermedades infecciosas/trasmisibles como la Malaria (Paludismo) y la Fiebre Tifoidea, así como otras Enfermedades Tropicales, las cuales pueden enmascararse mutuamente por la similitud de síntomas y signos clínicos. En el caso de los países desarrollados, debe servir como alerta ante la presencia de estos síntomas en viajeros y migrantes, fenómeno cada vez más frecuente, que amplían las fronteras epidemiológicas y contribuye a globalizar los problemas sanitarios.
El aislamiento de S. Typhi de la sangre es el estándar de oro actual para determinar la infección por fiebre tifoidea. El cultivo bacteriano de la médula ósea es más sensible pero difícil de obtener, invasivo y poco práctico para el uso rutinario. Aunque los hemocultivos siguen siendo el estándar de oro para el diagnóstico, este método tiene poca sensibilidad. Además, el cultivo tarda al menos 48 h en generar resultados, y el uso óptimo se ve obstaculizado por la falta de infraestructura de atención médica y personal de laboratorio adecuadamente capacitado en países con recursos limitados donde la fiebre tifoidea es común5.
La falta de capacidades para diagnóstico, los sobrediagnósticos y subregistros de determinadas patologías, son problemas que cada vez toman mayor relevancia en África, por las deficiencias en los registros y consiguientes dificultades para la planificación e implementación de políticas sanitarias, planes y programas, lo que aumenta el consumo de medicamentos indicado por sospecha clínica, con las consecuencias que esto provoca. En los países con sistemas sanitarios poco desarrollados, las dificultades de acceso y poca disponibilidad de infraestructura tecnológica, limitan significativamente su capacidad para realizar diagnósticos oportunos y su resolutividad.
Los niveles de resistencia son cada vez mayores, se han convertido en una gran amenaza para le eficacia del tratamiento de los pacientes diagnosticados con Fiebre Tifoidea y Paludismo. Este hecho conlleva cada vez con mayor frecuencia, al fracaso del tratamiento impuesto y al desarrollo de complicaciones y formas graves, por lo que hay que ser más oportunos en los cambios y en la adopción de una adecuada política antimicrobiana y terapéutica, por las instituciones y sistemas sanitarios.
Aunque la mayoría de los casos de Fiebre Tifoidea son autolimitados, pueden ocurrir complicaciones potencialmente mortales. El diagnóstico tardío y los casos de infecciones por cepas multirresistentes pueden complicar el manejo clínico y afectar el pronóstico. Se necesitan más esfuerzos internacionales para reducir la carga de la enfermedad en los países de bajos ingresos7.
Cuando Salmonella Typhi es la causa, pueden producirse perforaciones intestinales y hemorragias. La infección del torrente sanguíneo por Salmonella Typhi puede causar infección en todos los órganos. El tratamiento antibiótico ha mejorado radicalmente el pronóstico de la fiebre tifoidea, que, sin tratar, tiene una tasa de mortalidad del 10%. Las medidas preventivas incluyen buena higiene personal e higiene de los alimentos. Actualmente en España hay disponibles dos vacunas para prevenir la fiebre tifoidea: una vacuna viva atenuada de administración oral y una vacuna de subunidades de administración parenteral (subcutánea/intramuscular). Dado el aumento en los últimos años de la resistencia a los antibióticos en cepas de S. Typhi, es importante incluir la vigilancia de resistencias antibióticas en esta enfermedad, especialmente en los casos que procedan de estas áreas geográficas de mayor riesgo.4
Los esfuerzos para controlar y tal vez incluso eliminar la fiebre tifoidea deben tener en cuenta el papel de los diferentes tipos de portadores crónicos de S. Typhi en el mantenimiento de la endemicidad de la fiebre tifoidea y las dificultades para tratar el transporte debido a S. Typhi resistente a los medicamentos. Se necesita trabajo futuro para dilucidar las posibles relaciones de coinfección, que pueden ser relevantes para el control de la fiebre tifoidea y las campañas de eliminación en ciertas regiones geográficas donde prevalecen.8
Los avances tecnológicos recientes, que incluyen la serología transcriptómica y metabolómica, han brindado nuevos conocimientos sobre cómo podemos detectar formas de organismos invasivos como la Salmonella y otros que interactúan con el huésped durante una infección, muchas de estas nuevas técnicas muestran un potencial que podría explorarse más a fondo. Necesitamos un esfuerzo sostenido dentro del campo de la fiebre entérica para acelerar, validar y finalmente introducir uno (o más) de estos métodos para facilitar la iniciativa de control de enfermedades. Debemos reconocer la necesidad de comunicación con otras áreas de investigación y organizaciones comerciales para ayudar en la progresión de estos enfoques de diagnóstico. La eliminación de la fiebre entérica ahora se está convirtiendo en una posibilidad real, pero los nuevos diagnósticos deben ser parte de la ecuación y deben tenerse en cuenta en los cálculos futuros para el diagnóstico más oportuno y el control de la enfermedad.9
Bibliografía:
- Akram J, Khan AS, Khan HA, Gilani SA, Akram SJ, Ahmad FJ, Mehboob R. Extensively Drug-Resistant (XDR) Typhoid: Evolution, Prevention, and Its Management. Biomed Res Int. 2020 May 2;2020:6432580. doi: 10.1155/2020/6432580. PMID: 32462008; PMCID: PMC7212280.
- Fiebre tifoidea. EU; 2022; MAYO CLINIC; Consultado 25 de febrero 2022; [Internet]; Obtenido de https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/typhoid-fever/symptoms-causes/syc-20378661.
- Bush L M; Vazquez-Pertejo M T.: Fiebre Tifoidea, (febrero de 2020). MANUAL MSD. Consultado el 28 de Feb 2022; [Internet]; Obtenido de https://www.msdmanuals.com/es/professional/enfermedades-infecciosas/bacilos-gramnegativos/fiebre-tifoidea
- Masuet-Aumatell C, Atouguia J. Typhoid fever infection – Antibiotic resistance and vaccination strategies: A narrative review. Travel Med Infect Dis. 2021 Mar-Apr;40:101946. doi: 10.1016/j.tmaid.2020.101946. Epub 2020 Dec 8. PMID: 33301931.
- Informe epidemiológico sobre la situación de la Fiebre tifoidea y paratifoidea en España. Año 2022. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. [Internet]; https://www.isciii.es/QueHacemos/Servicios/VigilanciaSaludPublicaRENAVE/EnfermedadesTransmisibles/Documents/archivos%20AZ/Fiebre_Tifoidea_Paratifoidea/Informe_TifPar_2022_final.pdf
- Njarekkattuvalappil SK, Thomas M, Kapil A, Saigal K, Ray P, Anandan S, Nagaraj S, Shastri J, Perumal SPB, Jinka DR, Thankaraj S, Ismavel V, Zachariah P, Singh A, Gupta M, Ebenezer SE, Thomas MS, Ghosh D, Kataria K, Senger M, Balasubramanian S, Kang G, John J. Ileal Perforation and Enteric Fever: Implications for Burden of Disease J Infect Dis. 2021 Nov 23;224(Supple 5):S522-S528. doi: 10.1093/infdis/jiab258. PMID: 35238354; PMCID: PMC8914860.
- Muresu N, Sotgiu G, Are BM, Cossu A, Cocuzza C, Martinelli M, Babudieri S, Are R, Dettori M, Azara A, Saderi L, Piana A. Travel-Related Typhoid Fever: Narrative Review of the Scientific Literature. Int J Environ Res Public Health. 2020 Jan 18;17(2):615. doi: 10.3390/ijerph17020615. PMID: 31963643; PMCID: PMC7013505.
- Hoffman SA, Sikorski MJ, Levine MM. Chronic Salmonella Typhi carriage at sites other than the gallbladder. PLoS Negl Trop Dis. 2023 Mar 23;17(3):e0011168. doi: 10.1371/journal.pntd.0011168. PMID: 36952437; PMCID: PMC10035749.
- Baker S, Blohmke CJ, Maes M, Johnston PI, Darton TC. The Current Status of Enteric Fever Diagnostics and Implications for Disease Control. Clin Infect Dis. 2020 Jul 29;71(Suppl 2):S64-S70. doi: 10.1093/cid/ciaa503. PMID: 32725220; PMCID: PMC7388712.