- VALORACIÓN SEGÚN LAS CATORCE NECESIDADES BÁSICAS DE SALUD DE VIRGINIA HENDERSON.
Respirar normalmente: El paciente presenta un cuadro de hipotensión y déficit del volumen de líquidos debidos a hemorragia en arteria cística que están siendo controlados con la administración hemoderivados (en quirófano) y, actualmente, con fluidoterapia con solución de ringer lactado e hidroxietilalmidón (coloide expansor del plasma).
Comer y beber adecuadamente: El paciente se encuentra en dieta absoluta por orden médica. La rehidratación se está realizando mediante la infusión de coloides y cristaloides por vía parenteral.
Eliminar los desechos corporales: El paciente es dependiente en lo relativo a la eliminación urinaria, en tanto que porta un sondaje vesical conectado a sistema cerrado de recolección que nos permitirá el control de la función renal y el balance hídrico.
Moverse y mantener una posición deseable.: El paciente tiene prescrito reposo absoluto por orden del anestesista.
Dormir y descansar: El paciente se encuentra alerta, con tendencia al sueño, secundaria a la anestesia general.
Elegir ropas adecuadas, vestirse y desvestirse: El paciente se encuentra ataviado, únicamente, por las sábanas y las mantas de su cama, pues en caso de ocurrencia de una complicación que requiriese del establecimiento de medidas de soporte vital, es más conveniente mantener al paciente desprovisto de ropa u otros obstáculos que pudiesen entorpecer la labor profesional.
Mantener la temperatura corporal: El paciente tiene una alteración real de la temperatura corporal por hipotermia manifestada por temperaturas datadas en las tomas de constantes vitales, inferiores a los valores fisiológicos (36-36,9ºC).
Mantenerse limpio y bien aseado: En este caso, el paciente presenta una alteración real de la integridad cutánea (herida quirúrgica). La puntuación que arroja la Escala Norton modificada (9 puntos) también indica un importante riesgo de aparición de úlceras por presión (riesgo de alteración de la integridad cutánea). En lo relativo a la higiene personal, el paciente goza de un buen estado higiénico, en tanto que se ha cumplido todos los protocolos de antisepsia previos a la intervención quirúrgica.
Evitar peligros ambientales: El paciente presenta un riesgo incrementado al padecimiento de infecciones secundario al procedimiento quirúrgico, que implica la pérdida de la integridad tisular. Además de la presencia de dispositivos invasivos como las vías venosas de acceso periférico, el sondaje vesical y los dos sistemas de drenaje cerrado. El paciente también padece un importante dolor agudo, objetivado por una puntuación de 8/10 en la Escala Visual Analógica.
Comunicarse y relacionarse con los demás: No se encontraron aspectos relevantes en esta área.
Practicar las creencias religiosas propias de cada uno: No se encontraron aspectos relevantes en esta área.
Trabajar para sentir el deber cumplido: No se encontraron aspectos relevantes en esta área.
Ocio y diversión: No se encontraron aspectos relevantes en esta área.
Aprendizaje y satisfacer la curiosidad: El paciente manifiesta incertidumbre por el pronóstico y evolución de la complicación y el postoperatorio.
- PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Diagnóstico I: Patrón respiratorio ineficaz (00032). Relacionado con hipovolemia y depresión respiratoria secundaria a anestesia general, manifestado por niveles de saturación de oxígeno basales inferiores a los rangos fisiológicos.
Resultado NOC: Estado respiratorio: ventilación (0403). Nuestro objetivo principal fue mantener un estado de oxigenación suficiente >92% hasta la resolución del cuadro de hipovolemia y la remisión de la depresión respiratoria generado por la anestesia general. Para evaluar su consecución empleamos los siguientes indicadores de resultado: Saturación de oxígeno (040211): moderadamente comprometido (3).
Intervención NIC: Oxigenoterapia (3320) Para ello llevamos actividades de Enfermería como: administrar oxígeno suplementario según órdenes; colocar al paciente de forma que se alivie la disnea; ayudar con el espirómetro incentivo y controlar periódicamente el estado respiratorio y oxigenación.
Diagnóstico II: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047). Relacionado con situación de encamamiento (reposo absoluto prescrito).
Resultado NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101). Nuestro objetivo principal fue mantener la integridad cutánea mediante la implementación de diferentes medidas dirigidas a evitar el desarrollo de Úlceras por Presión. Para evaluar su consecución empleamos los siguientes indicadores de resultado: Piel intacta (110113): No comprometido (5).
Intervención NIC: Prevención de las úlceras por presión (3540). Para ello llevamos actividades de Enfermería como: Inspeccionar diariamente la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión durante el cambio de posición, aplicación de barreras de protección, cremas y compresas absorbentes, etc. (salvo en áreas periféricas a herida quirúrgica) y aplicar protecciones en codos y talones.
Diagnóstico III: Deterioro de la integridad cutánea (00046). Relacionado con el procedimiento quirúrgico, manifestado por solución de continuidad de la piel del paciente.
Resultado NOC: Curación de la herida por primera intención (1102). Nuestro objetivo principal fue fomentar una regeneración cutánea y tisular óptima para una cicatrización de la herida quirúrgica sin complicaciones. Para evaluar su consecución empleamos los siguientes indicadores de resultado: Aproximación de los bordes de la herida (110213): Extenso (5) y Formación de cicatriz (110214): Ninguno.
Intervención NIC: Cuidados del sitio de incisión (3440). Para ello llevamos actividades de Enfermería como: inspeccionar el sitio de incisión en busca de signos de eritema, inflamación o signos de dehiscencia; limpiar la zona que rodea la herida con una solución antiséptica apropiada; aplicar un vendaje (apósito) para proteger la incisión y cambiarlo a intervalos adecuados.
Diagnóstico IV: Riesgo de infección (00004). Relacionado con herida quirúrgica, puntos de inserción de vías venosas, drenajes y sondaje vesical.
Resultado NOC: Severidad de la infección (0703). Nuestro objetivo principal fue evitar la colonización y posterior infección de la herida por patógenos de cualquier índole. Para evaluar su