Discusión
La presentación clínica de colecistitis litiásica aguda se caracteriza por dolor abdominal situado a nivel de epigastrio o cuadrante superior derecho, que puede irradiarse a la parte posterior del hombro derecho o a la espalda, y concurre con náuseas y vómito. El dolor es producido de manera repentina entre 30 y 60 minutos después de la ingestión de alimentos de predominio colecistoquinéticos. En general se inicia con un dolor semejante al cólico biliar, que persiste más allá de las 6 horas características, es constante, a menudo se caracteriza por exacerbaciones intermitentes, seguidas de reducción del dolor sin alivio total, como implica el nombre de “cólico”. Más tarde desaparece, en forma gradual o con rapidez. Los pacientes en ocasiones experimentan un dolor abdominal leve o incomodidad durante un lapso de uno a dos días, tras la resolución del ataque.
En este caso, el paciente al inicio de su padecimiento presenta el cuadro clínico de colecistitis litiásica aguda, que luego cedió a la administración de analgésico. A pesar de ser más común en mujeres que en hombres y tener pocos factores de riesgo donde destacan obesidad con pérdida grave de peso y ayuno prolongado. Dos días después se presenta con un cuadro clínico de dolor de intensidad más severa para darse el diagnóstico de pancreatitis aguda leve biliar.
La presentación clínica de pancreatitis aguda de etiología biliar es la más común. En su mayoría tiene un dolor bien localizado a nivel de hemiabdomen, 50% se irradia a la parte posterior, la aparición del dolor es rápida, alcanzando una intensidad máxima en 10 a 20 minutos. En contraste, en pacientes con pancreatitis debido a causas o alcohol hereditarias o metabólicas, la aparición del dolor puede ser menos abrupta y el dolor puede ser mal localizado. El dolor persiste durante varias horas al día y puede ser parcialmente aliviado al sentarse o inclinarse hacia adelante. Aproximadamente el 90% de los pacientes que han asociado la náusea y los vómitos que pueden persistir por varias horas. Los pacientes pueden tener ictericia escleral debido a ictericia obstructiva por coledocolitiasis o edema de la cabeza del páncreas.
La clasificación de Atlanta según la gravedad, la pancreatitis aguda se divide en las siguientes:
- Pancreatitis aguda leve, que se caracteriza por la ausencia de la insuficiencia de órganos y complicaciones locales o sistémicas
- Pancreatitis aguda Moderadamente severa, que se caracteriza por ninguna insuficiencia de órganos o insuficiencia orgánica transitoria (<48 horas) y / o complicaciones locales.
- Pancreatitis aguda grave, que se caracteriza por una insuficiencia orgánica persistente (> 48 horas) que puede incluir uno o varios órganos).
El diagnóstico de pancreatitis aguda debe sospecharse en un paciente con aparición brusca de un persistente dolor epigástrico, grave, con dolor a la palpación en el examen física. Requiere la presencia de dos de los tres criterios siguientes: aparición aguda de, severo, dolor epigástrico persistente a menudo irradia a la espalda, elevación de lipasa y amilasa sérica al triple o mayor que el límite superior de lo normal, y hallazgos característicos de la pancreatitis aguda en las imágenes (tomografía computarizada con contraste, imagen por resonancia magnética, o la ecografía transabdominal.
El riesgo de desarrollar pancreatitis aguda en pacientes con cálculos biliares es mayor en los hombres; sin embargo, la incidencia de pancreatitis biliar es mayor en las mujeres, debido a una mayor prevalencia de cálculos biliares. Cálculos biliares pequeños están asociados con un mayor riesgo de pancreatitis y múltiples como los encontrados en el caso clínico. Las piedras con un diámetro de menos de 5 mm pueden ser significativamente más propensas que las piedras más grandes para pasar a través del conducto cístico y causar obstrucción en la ámpula de Vatter. Además el lodo biliar, otro hallazgo que también fue visualizado en los estudios de imagen del caso clínico, si bien la mayoría de los pacientes con lodo biliar son asintomáticos, se encuentra comúnmente en el 20 al 40% de los pacientes con pancreatitis aguda sin causa aparente. En ausencia de cualquier otra etiología, lodo biliar se debe sospechar en pacientes con pancreatitis aguda con una elevación transitoria en las pruebas hepáticas.
Los cuadros vesiculares dolorosos reaccionan al tratamiento médico en 75 a 90 % de los casos. El paciente con colelitiasis sintomática no complicada tiene varias opciones para tratamiento definitivo, incluida colecistectomía abierta o laparoscópica (estándar de oro) que se le programó al paciente del caso clínico, ya que la colecistectomía en pacientes que han tenido pancreatitis leve, por lo general se puede realizar de forma segura dentro de siete días después de la recuperación y en el mismo índice de hospitalización. Siendo sus ventajas que es una intervención segura, suprime los síntomas, evita la progresión de la enfermedad calculosa y, por tanto, sus complicaciones, y tiene una mortalidad menor del 1 %.
Conclusión
La mayor parte de los pacientes que cursan con colecistitis litiásica aguda tienden a presentar múltiples recurrencias a lo largo de su vida, reaccionando la mayoría al tratamiento médico. Cuando se evidencia la presencia de lodo biliar y múltiples litos, principalmente los menores de 5mm pueden ser significativamente más propensos que los litos de gran tamaño para pasar a través del conducto cístico y causar obstrucción en la ámpula de vatter, ocasionando un cuadro de pancreatitis aguda leve biliar. Si bien la mayoría de los pacientes con lodo biliar son asintomáticos, se encuentra comúnmente en el 20 al 40% de los pacientes con pancreatitis aguda sin causa aparente. En ausencia de cualquier otra etiología, lodo biliar se debe sospechar en pacientes con pancreatitis aguda con una elevación transitoria en las pruebas hepáticas. Colecistectomía en pacientes que han tenido pancreatitis leve, la colecistectomía por lo general se puede realizar de forma segura
Bibliografía
Feldman Mark, Friedman Lawrence S, Brandt Lawrence J. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver disease Pathophysiology/Diagnosis/Management. 9na. EUA: Saunders Elsevier; 2010.
Aufderheide TP, Brady WJ. Colecistitis y cólico biliar. En: Tintinalli JE, Krome RL, Ruiz E. Medicina de Urgencias. 4ª edición. 1998. Interamericana McGraw-Hill. Mexico.
González J, Castañeda M, Flores A. Características clínicas de la pancreatitis aguda en México. Rev Gastroenterol Mex. 2012;77:167-73. – Vol. 77 Núm.04
Santhi Swaroop Vege, MD. Abr 2014. Management of acute pancreatitis. UpToDate.
Santhi Swaroop Vege, MD. Jul 2013. Etiology of acute pancreatitis. UpToDate.