Colestasis Intrahepática del Embarazo. Revisión de tema
Autor principal: Julieta Carnevale Carnevale
Vol. XX; nº 06; 208
Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy. Topic review
Fecha de recepción: 05/02/2025
Fecha de aceptación: 14/03/2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 06 Segunda quincena de Marzo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 06; 208
Autores
Julieta Carnevale Carnevale. Médico General. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0004-4762-8142
Pedro Antonio Quirós Alfaro. Médico General. Investigador Independiente. San José Costa Rica. https://orcid.org/0009-0002-3809-1887
Adriana Otero González. Médico General. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0007-6315-3839
Marie Paz Lemus Araya. Médico General. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0009-3381-0345
Sofía Hernández Madrigal. Médico General. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0003-0911-2834
Resumen
La colestasis intrahepática del embarazo (CIE) es un trastorno hepático exclusivo de la gestación, caracterizado por prurito intenso, especialmente nocturno, y niveles elevados de ácidos biliares en sangre. Afecta entre el 0.4% y el 10% de los embarazos y tiene una causa multifactorial que incluye factores hormonales, genéticos y ambientales. Se asocia con riesgos significativos, como parto prematuro, muerte fetal intrauterina y síndrome de aspiración de meconio, debido al impacto de los ácidos biliares en el bienestar fetal.
El diagnóstico se basa en síntomas clínicos y pruebas de laboratorio, mientras que el tratamiento incluye ácido ursodesoxicólico para reducir los niveles de ácidos biliares y monitoreo fetal continuo. En casos graves, se recomienda la inducción del parto entre las semanas 36 y 37 para minimizar complicaciones.
La CIE presenta una alta tasa de recurrencia en embarazos posteriores de hasta 90%, lo que subraya la importancia del seguimiento a largo plazo y la consejería preconcepcional para optimizar su manejo. Además es crucial la consejería preconcepcional para optimizar el manejo de los fármacos, brindar educación y recomendaciones a la paciente.
Palabras clave: Colestasis intrahepática del embarazo, ácidos biliares, complicaciones fetales, trastornos hepáticos en el embarazo, prurito.
Abstract
Intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP) is a liver disorder unique to pregnancy, characterized by intense itching, especially at night and elevated levels of bile acids in the blood. It affects between 0.4% and 10% of pregnancies and has a multifactorial cause that includes hormonal, genetic and environmental factors. It is associated with significant risks, such as premature delivery, intrauterine fetal death and meconium aspiration syndrome, due to the impact of bile acids on fetal well-being.
Diagnosis is based on clinical symptoms and laboratory tests, while treatment includes ursodeoxycholic acid to reduce bile acid levels and continuous fetal monitoring. In severe cases, induction of labor is recommended between weeks 36 and 37 to minimize complications.
ICP has a high recurrence rate in subsequent pregnancies of up to 90%, which underlines the importance of long-term follow-up and preconception counseling to optimize its management. Preconception counseling is also crucial to optimize drug management and provide education and recommendations to the patient.
Keywords: Intrahepatic cholestasis of pregnancy, bile acids, fetal complications, hepatic disorders in pregnancy, pruritus.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción:
La CIE es el trastorno hepático más común durante la gestación, caracterizado por prurito intenso y alteraciones en los niveles de ácidos biliares en suero materno. Aparece generalmente en el segundo o tercer trimestre y puede provocar complicaciones graves, como parto prematuro y muerte fetal. (1)
Su origen es multifactorial, con influencias genéticas, hormonales y ambientales. Aunque los síntomas suelen desaparecer tras el parto, el manejo adecuado durante el embarazo es crucial para proteger tanto a la madre como al feto. Esta revisión busca proporcionar una revisión sobre la etiología, diagnóstico, manejo y riesgos asociados a la CIE, con el objetivo de orientar a un diagnóstico y tratamiento oportuno. (1)
Metodología:
Para la realización de esta revisión bibliográfica, se consultaron artículos científicos publicados entre el año 2021 y 2024 en bases de datos reconocidas como PubMed, UpToDate, Elsevier y Google Scholar. Se utilizaron palabras clave como «colestasis intrahepática del embarazo,» «ácidos biliares,» «complicaciones fetales» y «trastornos hepáticos en el embarazo» tanto en inglés como en español. Los criterios de inclusión consideraron estudios relevantes, revisiones sistemáticas y artículos originales que abordan aspectos de la etiología, diagnóstico, manejo y complicaciones de la colestasis intrahepática del embarazo.
La selección final incluyó 12 artículos y la información recopilada se sintetizó para proporcionar una revisión de tema con una perspectiva actualizada y basada en evidencia sobre esta condición con énfasis en la aplicación clínica.
Etiología
Su etiología sigue siendo un tema de investigación importante pero se cree que su aparición resulta de una interacción compleja entre factores genéticos, hormonales y ambientales. Existen múltiples evidencias que sugieren una predisposición genética, ya que se observa un patrón de agrupamiento familiar y un mayor riesgo en familiares de primer grado o consanguinidad. Además, ciertos grupos étnicos, como las mujeres de ascendencia sudamericana, se han identificado como poblaciones de mayor riesgo para desarrollar esta patología. (2)
Se ha descrito la implicación de diversos genes en la patogénesis de la CIE. Un ejemplo es el gen ABCB4, que codifica la proteína MDR3, una ATPasa involucrada en el transporte canalicular de fosfolípidos en los hepatocitos. Mutaciones heterocigotas en este gen han sido detectadas en pacientes con un subtipo de colestasis intrahepática familiar progresiva (PFIC3), lo que puede predisponer a la aparición de CIE durante el embarazo, especialmente en familias consanguíneas. Además, otros genes relacionados con transportadores biliares, como ABCB11, ATP8B1, ABCC2, y NR1H4 se ven afectados y se han asociado con la aparición de CIE, lo que subraya el papel crucial de los mecanismos de transporte hepático en su desarrollo. (1,2,3)
A nivel hormonal, se ha establecido una clara relación entre los estrógenos y la CIE. Estos compuestos esteroideos son conocidos por alterar la función hepática al afectar la actividad de diversos transportadores biliares. La CIE se manifiesta durante el segundo o tercer trimestre del embarazo y coincide con el pico máximo de estrógenos maternos. Además, es más prevalente en embarazos gemelares, ya que se caracterizan por niveles significativamente más altos de estrógenos circulantes en comparación con embarazos únicos. La resolución de los síntomas usualmente ocurre posterior al parto, una vez que la placenta que es la principal fuente de estrógenos es expulsada. (2)
En cuanto a factores ambientales, la variabilidad geográfica y estacional en la incidencia de la CIE sugiere que existen influencias en su expresión. Algunos estudios han propuesto que niveles bajos de selenio en la dieta o deficiencia de vitamina D debido a una inadecuada exposición solar, podrían contribuir al riesgo de desarrollar CIE. Además, ciertos fármacos, como los tiopurinas (azatioprina y mercaptopurina), han sido relacionados con su aparición especialmente en mujeres embarazadas que padecen enfermedades autoinmunes, como la enfermedad inflamatoria intestinal o el lupus eritematoso sistémico. (2)
Presentación Clínica
El síntoma principal de la CIE es el prurito, que generalmente se presenta durante el segundo o tercer trimestre de gestación. Éste se caracteriza por ser palmoplantar y más severo durante la noche. Aunque puede variar en intensidad, el prurito tiende a ser intolerable y desesperante por lo que compromete la calidad de vida de las pacientes y requiere un manejo y tratamiento oportuno. (6)
Otros síntomas comunes asociados con la CIE incluyen fatiga, ictericia (aunque no común), coluria y acolia. La ictericia suele manifestarse entre 1-4 semanas después del inicio del prurito y está asociada a un aumento importante de los niveles de bilirrubina, que en general no suelen superar los 6 mg/dL, lo que indica que la ictericia en CIE generalmente es leve a moderada. (6)
Diagnóstico Diferencial
El diagnóstico diferencial de la CIE debe considerar otras condiciones dermatológicas pruriginosas del embarazo, tales como prurigo gestacional, colestasis gestacional, erupción atópica del embarazo, y el síndrome de PUPPP (pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy), todas también se asocian a rash; a diferencia de CIE. (7) Además, deben considerarse trastornos hepáticos no relacionados con el embarazo, como la hepatitis viral o hepatitis autoinmune, que también pueden presentar prurito y alteraciones en las enzimas hepáticas similares a las vistas en CIE.
Diagnóstico
El diagnóstico de CIE se basa en la presencia de prurito en el contexto del embarazo, especialmente en el segundo o tercer trimestre, acompañado de niveles elevados de ácidos biliares totales en suero y aminotransferasas elevadas. Es relevante que se deben haber descartado otras causas posibles de alteraciones hepáticas. Se considera anormal y diagnóstico un valor de ácidos biliares superior a 10-14 mmol/L asociado a la sintomatología de CIE. (7) Sin embargo, es relevante que se han demostrado valores aumentado de ácidos biliares postprandiales mayores a 10 µmol/L en hasta el 40% de los embarazos asintomáticos, lo que defiende la teoría de que el embarazo es un estado colestásico. (4)
Típicamente se clasifica como leve si los ácidos biliares se encuentran entre 10-40 mmol/L, moderado entre 40 – 100 mmol/L y severo si el valor supera los 100 mmol/L; asociado a mayor número de complicaciones materno fetales. (1) Conocer esta clasificación es vital ya que el tratamiento y manejo obstétrico dependerá según la severidad y valor de ácidos biliares.
El diagnóstico temprano es crucial para evitar complicaciones. Debido a que el prurito puede preceder al aumento de los ácidos biliares, se recomienda realizar un seguimiento semanal de los niveles de ácidos biliares y aminotransferasas en pacientes con sintomatología. Por esta razón, es importante entender que la normalidad de los laboratorios no excluye el diagnóstico de CIE inicialmente. La precisión diagnóstica puede ser mejorada mediante tomas de ácidos biliares post prandiales, ya que estos tienden a ser más altos. (7,8)
Asimismo, se pueden realizar estudios de imagen como ultrasonido abdominal con el fin de descartar otras enfermedades hepáticas, sin embargo la arquitectura y parénquima hepático en CIE será completamente normal. (9)
Manejo y Tratamiento
El manejo de la CIE tiene dos objetivos fundamentales: aliviar los síntomas y reducir el riesgo de complicaciones perinatales. La principal terapia farmacológica es el ácido ursodesoxicólico (UDCA), que actúa reduciendo la concentración de ácidos biliares tóxicos y mejorando la excreción biliar. Su dosis inicial es de 300 mg tres veces al día o 15 mg/kg/día, y su eficacia es generalmente evidente en un plazo de una a dos semanas para la mejora del prurito. Sin embargo, en casos refractarios, el tratamiento se puede intensificar incrementando la dosis máxima hasta alcanzar 21 mg/kg/día. (5) Este medicamento se debe descontinuar cuando se inicia la labor de parto, ya que se han encontrado niveles del medicamento en leche materna los cuales podrían ser perjudiciales. (2)
Si el prurito persiste con la dosis máxima de UDCA, pueden considerarse otros fármacos como colestiramina, la cual es una resina que une los ácidos biliares en el intestino. Esta puede reducir la absorción de sales biliares y aliviar los síntomas. Sin embargo, su eficacia en la CIE es limitada y se asocia con efectos secundarios como estreñimiento y malabsorción de grasas por lo que no es considerado primera línea en el manejo. (5)
Muchos autores recomiendan un manejo específico según la severidad del cuadro de CIE la cual es basada en niveles de ácidos biliares post prandiales en suero materno. Si es leve, determinado por ácidos biliares entre 10-40 mmol/L; se recomienda UDCA y el parto entre las semanas 37 a 39 ya que las complicaciones fetales son mínimas. Por otro lado, si los ácidos biliares están entre 40 a 100 mmol/L, el cuadro es moderado y hay mayor riesgo de complicaciones como un parto pretérmino o líquido amniótico teñido de meconio por lo que se recomienda tratar con UDCA e inducir el parto entre las 36 a 39 semanas de gestación, sin embargo más cercano a las 36 semanas por el riesgo de complicaciones que conlleva. Por último, si el valor es de más de 100 mmol/L, el cuadro es considerado severo y existe un riesgo importante incrementado de muerte fetal intrauterina por lo que se recomienda el parto a más tardar a las 36 semanas de gestación. (2)
Es importante resaltar y recordar a la hora de toma de decisiones que más del 90% de las muertes fetales ocurren posterior a la semana 37 de gestación.(11)
Riesgos y complicaciones Materno Fetales
Los ácidos biliares maternos son capaces de atravesar la barrera placentaria, lo que genera un riesgo significativo de complicaciones fetales, como muerte fetal intrauterina, síndrome de dificultad respiratoria neonatal, parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino, hipoxia fetal, entre otros. Se ha postulado que los ácidos biliares pueden interferir con la perfusión placentaria, generar vasoespasmo de los vasos placentarios, y alterar el desarrollo pulmonar fetal, lo que contribuye al síndrome de dificultad respiratoria neonatal. (4, 12)
El riesgo de muerte fetal intrauterina se incrementa cuando los niveles de ácidos biliares superan los 100 mmol/L, lo que implica la necesidad de un manejo obstétrico especializado y vigilancia fetal continua. En estos casos, el riesgo de complicaciones neonatales es elevado debido a la exposición a ácidos biliares. (2, 12)
Conclusión
La colestasis intrahepática del embarazo (CIE) es un trastorno multifactorial el cual representa un desafío clínico obstétrico por su impacto en la salud materno-fetal. Su presentación, determinada por prurito intenso y alteraciones en los niveles de ácidos biliares, requiere un diagnóstico temprano y un manejo integral para reducir los riesgos asociados, como el parto prematuro y la muerte fetal intrauterina.
El tratamiento con UDCA ha demostrado ser seguro y eficaz para aliviar la sintomatología y disminuir los niveles de ácidos biliares, pero debe complementarse con un monitoreo fetal constante y decisiones obstétricas individualizadas. En casos graves, la inducción del parto antes de las 37 semanas es crucial para minimizar las complicaciones fetales.
Dado que la CIE tiene una alta tasa de recurrencia en embarazos futuros, se requiere un seguimiento a largo plazo en mujeres con antecedentes de esta condición y consejería preconcepcional y educación en caso de embarazos subsecuentes. En conclusión, conocer sobre la etiología, los factores predisponentes y los avances terapéuticos permitirá un manejo más efectivo de esta condición y contribuirá a mejorar los resultados materno fetales.
Referencias bibliográficas
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