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Colestasis Intrahepática del Embarazo: Un Desafío para la Obstetricia

Colestasis Intrahepática del Embarazo: Un Desafío para la Obstetricia

Autor principal: Luis Alonso Pérez Muñoz

Vol. XIX; nº 14; 489

Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy: A Challenge for Obstetrics

Fecha de recepción: 01/07/2024

Fecha de aceptación: 26/07/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 14; 489

Autores:

Dr. Luis Alonso Pérez Muñoz

Médico General, investigadora Independiente. San José, Costa Rica.

https://orcid.org/0009-0003-8128-9239

Código Medico 17472

Dra. Marielle Garnier Rodríguez

Médico general, investigadora Independiente. San José, Costa Rica.

https://orcid.org/0009-0007-1183-3699

Código Médico: 17898

Dra. Natalie Nicole Quesada Martínez

Médico general, investigadora Independiente. Cartago, Costa Rica.

https://orcid.org/0009-0003-6276-7469

Código Medico 18617

Dra. Daniela Consumi Cordero

Médico General, investigadora Independiente. Alajuela, Costa Rica.

https://orcid.org/0000-0003-3655-9343

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen:

La colestasis intrahepática del embarazo (CIE) es una condición que se manifiesta durante la gestación y afecta el flujo de la bilis desde el hígado hacia el intestino. Esta interrupción en el flujo biliar se traduce en una acumulación de ácidos biliares en la sangre, lo cual provoca síntomas característicos como una intensa picazón en la piel, especialmente notable en las palmas de las manos y las plantas de los pies. Esta afección también se identifica por niveles elevados de ácidos biliares en la sangre, los cuales son medidos a través de pruebas de laboratorio específicas.

La CIE puede tener consecuencias graves tanto para la madre como para el feto. Para la madre, el principal síntoma es el prurito, que puede llegar a ser extremadamente incómodo y afectar su calidad de vida. En casos severos, la CIE puede provocar complicaciones como parto prematuro, sufrimiento fetal y, en situaciones extremas, muerte fetal intrauterina. Por estas razones, es una condición que requiere un seguimiento y manejo cuidadosos durante el embarazo.

Las investigaciones sobre la colestasis intrahepática del embarazo han identificado varios factores de riesgo asociados con su aparición. Entre estos se incluyen antecedentes familiares de la afección, lo que sugiere una predisposición genética, así como antecedentes personales de enfermedades hepáticas. La gestación múltiple también se ha vinculado con un mayor riesgo de desarrollar CIE, probablemente debido a los mayores cambios hormonales que ocurren en estos casos.

El entendimiento de la fisiopatología subyacente de la CIE ha avanzado considerablemente gracias a numerosos estudios. Estos han demostrado que los cambios en la regulación hormonal durante el embarazo, así como la inflamación hepática, juegan un papel crucial en el desarrollo de esta condición. En particular, se ha observado que los niveles de ciertas hormonas, como el estrógeno y la progesterona, pueden influir en el flujo biliar y contribuir a la disfunción hepática observada en la CIE.

En cuanto al tratamiento, se han desarrollado varias estrategias para manejar la colestasis intrahepática del embarazo y mitigar sus efectos. Uno de los tratamientos más comunes es el uso de ácido ursodesoxicólico, que ha demostrado ser efectivo en la reducción de los niveles de ácidos biliares en la sangre y en la mejora de los síntomas maternos. Además, en algunos casos, se puede considerar la inducción del parto temprano para prevenir complicaciones graves tanto para la madre como para el feto.

Palabras clave: embarazo, colestasis, colestasis intrahepática del embarazo, alteraciones de la función hepática.

Abstract:

Intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP) is a condition that occurs during pregnancy and affects the flow of bile from the liver to the intestine. This interruption in bile flow results in a build-up of bile acids in the blood, which causes characteristic symptoms such as intense itching of the skin, especially noticeable on the palms of the hands and soles of the feet. This condition is also identified by elevated levels of bile acids in the blood, which are measured through specific laboratory tests.

ICP can have serious consequences for both the mother and the fetus. For the mother, the main symptom is itching, which can become extremely uncomfortable and affect her quality of life. In severe cases, ICP can cause complications such as premature birth, fetal distress and, in extreme situations, intrauterine fetal death. For these reasons, it is a condition that requires careful monitoring and management during pregnancy.

Research on intrahepatic cholestasis of pregnancy has identified several risk factors associated with its occurrence. These include a family history of the condition, suggesting a genetic predisposition, as well as a personal history of liver disease. Multiple gestation has also been linked to an increased risk of developing ICP, likely due to the greater hormonal changes that occur in these cases.

The understanding of the underlying pathophysiology of ICP has been greatly advanced by numerous studies. These have shown that changes in hormonal regulation during pregnancy, as well as liver inflammation, play a crucial role in the development of this condition. In particular, it has been observed that the levels of certain hormones, such as estrogen and progesterone, can influence bile flow and contribute to the liver dysfunction seen in ICP.

Regarding treatment, several strategies have been developed to manage intrahepatic cholestasis of pregnancy and mitigate its effects. One of the most common treatments is the use of ursodeoxycholic acid, which has been shown to be effective in reducing blood bile acid levels and improving maternal symptoms. Additionally, in some cases, early induction of labor may be considered to prevent serious complications for both the mother and the fetus.

Keywords: pregnancy, cholestasis, intrahepatic cholestasis of pregnancy, abnormal liver function.

Introducción:

La colestasis intrahepática del embarazo (CIE) es una condición rara que ocurre durante el embarazo y afecta el flujo de la bilis desde el hígado hacia el intestino. Aunque es una condición infrecuente, puede ser grave tanto para la madre como para el feto, y se ha vinculado con un mayor riesgo de complicaciones obstétricas, como parto prematuro, sufrimiento fetal e incluso muerte fetal. (1,2)

Es considerada la enfermedad hepática reversible más común en mujeres embarazadas. Normalmente se manifiesta entre el segundo y tercer trimestre del embarazo. Se distingue por la presencia de prurito, especialmente en las palmas de las manos y plantas de los pies, elevación de ácidos biliares y enzimas hepáticas, sin otras enfermedades sistémicas o hepáticas asociadas. (1,2)

La etiología de la CIE es multifactorial y su incidencia varía según la geografía y la etnia. Aunque esta enfermedad generalmente es benigna para la madre, puede presentar complicaciones graves en el feto, como la muerte fetal intrauterina y el parto prematuro. (1,2)

A pesar de los numerosos estudios realizados, aún existe discrepancia entre los expertos en cuanto a los criterios diagnósticos y el manejo, tanto de la madre como del feto. Por lo tanto, en esta revisión bibliográfica se intentará resumir la literatura actualizada sobre la colestasis intrahepática del embarazo, proporcionar una descripción detallada de los hallazgos clave y discutir las implicaciones clínicas de los avances recientes en la investigación. Esta revisión tiene como objetivo ofrecer a los profesionales de la salud una comprensión más completa y actualizada de la colestasis intrahepática del embarazo para mejorar el manejo clínico de esta condición y mejorar los resultados obstétricos para la madre y el feto.

Metodología:

Este texto ofrece una revisión bibliográfica descriptiva, basada en la selección de 15 artículos que cumplen con los siguientes criterios de inclusión: estar redactados en inglés o español, y haber sido publicados entre 2019 y 2023. La búsqueda de publicaciones se llevó a cabo en diversas fuentes digitales, incluyendo Elsevier, PubMed y Google Scholar, mediante la selección de artículos de revistas científicas, metaanálisis y revisiones sistemáticas. Se emplearon palabras clave específicas para dirigir la búsqueda: colestasis intrahepática del embarazo, alteraciones de la función hepática en la gestación, embarazo múltiple.

Epidemiología:

La colestasis intrahepática del embarazo es una condición infrecuente que ocurre durante la gestación y se caracteriza por una disminución en el flujo de la bilis desde el hígado hasta el intestino. La prevalencia de la CIE varía según la región geográfica y la población estudiada, pero se estima que afecta a aproximadamente el 1-25% de las mujeres embarazadas en todo el mundo. (3,4)

La colestasis intrahepática del embarazo se manifiesta con mayor frecuencia en el tercer trimestre del embarazo, aunque también puede presentarse en el segundo trimestre tardío. Las mujeres que han experimentado colestasis intrahepática del embarazo en un embarazo anterior tienen un mayor riesgo de desarrollar la afección en embarazos futuros. La enfermedad también es más prevalente en mujeres con antecedentes familiares de colestasis intrahepática del embarazo. (3,4)

Además, se ha encontrado que la CIE tiene una mayor prevalencia en ciertas poblaciones, como mujeres de ascendencia chilena y escandinava. Se ha sugerido que factores genéticos podrían estar implicados en la predisposición a la CIE en estas poblaciones. (3,4)

Fisiopatología:

La colestasis intrahepática del embarazo ocurre cuando el tránsito de la bilis desde el hígado hasta el intestino se ve alterado durante la gestación. Se considera que la CIE está influenciada por varios mecanismos subyacentes, que abarcan disfunciones hepáticas y cambios en el metabolismo de los ácidos biliares. (5,6)

En la CIE, se observa una reducción en la capacidad del hígado para segregar bilis, lo que provoca una acumulación de ácidos biliares y otros metabolitos en la sangre y la bilis. Se ha comprobado que esta disminución en la secreción de bilis está relacionada con una menor expresión de proteínas transportadoras de bilis, como la proteína transportadora de sales biliares (BSEP) y la proteína transportadora de multidrogas (MDR3). (5,6)

Además, en la CIE, se ha identificado un incremento en la producción de ácidos biliares y una reducción en la capacidad del hígado para metabolizar y excretar estos ácidos. Estos cambios están asociados con una disminución en la actividad de la enzima 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa (HMG-CoA reductasa), que es crucial en la síntesis del colesterol y los ácidos biliares. (5,6)

Se ha demostrado que ciertos factores ambientales contribuyen al desarrollo de la colestasis intrahepática del embarazo. Entre estos factores se incluyen una dieta baja en selenio, presente en alimentos como el trigo, el pollo, la carne y el pescado, así como un consumo reducido de vitamina D y la estación invernal. (5,6)

Factores de riesgo:

Hay varios factores de riesgo identificados para la colestasis intrahepática del embarazo, incluyendo:

Antecedentes familiares: Las mujeres con familiares que han tenido CIE tienen una mayor probabilidad de desarrollar la condición. (7,8)

Embarazos múltiples: Las mujeres que han experimentado múltiples gestaciones. (7,8)

Variaciones genéticas: Algunas mutaciones genéticas están vinculadas con un riesgo incrementado de CIE, incluyendo mutaciones en los genes ABCB4 y ABCB11. (7,8)

Edad materna avanzada: Las mujeres mayores de 35 años tienen un mayor riesgo de presentar CIE durante el embarazo. (7,8)

Historial previo de CIE: Las mujeres que han tenido CIE en embarazos anteriores tienen un mayor riesgo de volver a desarrollarla en embarazos futuros. (7,8)

Enfermedad hepática preexistente: Las mujeres con enfermedades hepáticas preexistentes, como hepatitis C o cirrosis, tienen un mayor riesgo de desarrollar CIE durante la gestación. (7,8)

Uso de anticonceptivos hormonales: Las mujeres que han usado anticonceptivos hormonales en el pasado tienen un mayor riesgo de desarrollar CIE durante el embarazo. (7,8)

Es importante destacar que no todas las mujeres con estos factores de riesgo desarrollarán CIE, y algunas mujeres sin factores de riesgo también pueden desarrollar la condición. Se necesitan más estudios para entender mejor la relación entre los factores de riesgo y la aparición de CIE. (7,8)

Otros posibles factores de riesgo para la CIE incluyen la obesidad, el tabaquismo y el consumo de alcohol, aunque la evidencia es limitada. Es importante tener en cuenta que la mayoría de las mujeres con factores de riesgo conocidos para la CIE no desarrollan la condición, y que algunas mujeres pueden desarrollar CIE sin factores de riesgo identificables. Por lo tanto, se requiere más investigación para comprender completamente los factores que contribuyen al desarrollo de la CIE durante el embarazo. (7,8)

Manifestaciones clínicas:

Los signos y síntomas de la colestasis intrahepática del embarazo pueden variar en gravedad y forma de presentación, pero suelen incluir: (9,10)

Prurito intenso: Especialmente en las palmas de las manos y las plantas de los pies, siendo el síntoma principal. Este síntoma puede aparecer hasta tres semanas antes de la elevación de los ácidos biliares.

Ictericia: Presente en aproximadamente el 10-15% de los casos.

Dolor abdominal: Localizado en el hipocondrio derecho.

Fatiga.

Náuseas y vómitos.

Además, se han asociado otros síntomas como insomnio, malestar general, pérdida de peso, orina oscura (coluria) y heces grasas (esteatorrea).

Diagnóstico:

La colestasis intrahepática del embarazo (CIE) suele diagnosticarse en el tercer trimestre, aunque puede presentarse antes. Es crucial señalar que algunos síntomas son comunes en el embarazo normal, por lo que se deben realizar pruebas diagnósticas para confirmar la CIE. (11,12)

Las pruebas diagnósticas para la CIE incluyen:

  • Pruebas de función hepática: Estas miden los niveles de enzimas hepáticas en la sangre, como alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST) y bilirrubina. Generalmente, estos niveles están elevados entre un 20-60% de las pacientes, pudiendo aumentar de 2 a 30 veces los valores normales. (11,12)
  • Pruebas de laboratorio de ácidos biliares: Miden la concentración de ácidos biliares en la sangre, que suelen estar elevadas entre 10 y 14 µmol/L. (11,12)
  • Metabolitos de progesterona en sangre: Utilizados como biomarcadores para la predicción temprana de la patología. (11,12)
  • Biopsia hepática: Aunque no es común, puede ser útil para confirmar la CIE y descartar otras enfermedades hepáticas, especialmente en casos de ictericia sin prurito. (11,12)

Es crucial resaltar que este es un diagnóstico de exclusión y las pruebas pueden ser normales en algunos casos de CIE, por lo que es importante considerar los síntomas y la historia clínica al realizar el diagnóstico. (4)

Tratamiento

El tratamiento de la CIE busca aliviar los síntomas y prevenir complicaciones tanto para la madre como para el feto. Aunque no existe una cura, hay varias opciones de tratamiento, tanto farmacológicas como no farmacológicas. (14,15)

Terapias no farmacológicas

  • Algunas guías recomiendan métodos para aliviar el prurito y brindar mayor comodidad, como baños frescos, baños con agua de avena, cremas, lociones o emolientes con avena y mentol. (14,15)

Terapias farmacológicas

  • Ácido ursodesoxicólico (UDCA): Este fármaco se utiliza para tratar la CIE. Ayuda a reducir la acumulación de ácidos biliares en el hígado y la sangre, normalizando estos niveles y disminuyendo el prurito. También reduce los ácidos biliares en el feto. Es la primera línea de tratamiento según las guías internacionales. (14,15)
  • Rifampicina: Considerada la segunda línea de tratamiento en casos de CIE, mejora las alteraciones en las pruebas de laboratorio y el prurito cuando se usa junto con el UDCA. (14,15)
  • Colestiramina: Este medicamento se usa para unir y eliminar los ácidos biliares en el intestino. Se ha demostrado que reduce los síntomas de picazón en pacientes con CIE, aunque no hay suficientes estudios. (14,15)

Es esencial que el tratamiento de la CIE sea individualizado y supervisado por un médico especialista en enfermedades hepáticas. Las pacientes deben ser monitoreadas regularmente para detectar complicaciones y asegurar la salud de la madre y el feto. (14,15)

Complicaciones:

La colestasis intrahepática del embarazo puede acarrear complicaciones tanto para la madre como para el feto. Algunas de las complicaciones maternas más frecuentes asociadas con la CIE incluyen:

  • Parto prematuro: Se ha observado un mayor riesgo de parto prematuro asociado con la CIE. En casos severos, puede considerarse inducir el parto antes de tiempo para evitar complicaciones tanto para la madre como para el feto. (8, 10)
  • Sufrimiento fetal: La CIE se ha relacionado con un incremento en el riesgo de sufrimiento fetal, lo cual puede resultar en hipoxia fetal y otras complicaciones. (3, 6)
  • Hemorragia postparto: Las mujeres con CIE pueden tener mayor riesgo de hemorragia postparto debido a una reducción en la capacidad de coagulación de la sangre. (7, 15)
  • Coagulopatía: La CIE se asocia con una disminución en la capacidad de coagulación sanguínea, lo que puede incrementar el riesgo de hemorragias y complicaciones relacionadas con la coagulación. (7)

Aunque la CIE generalmente desaparece después del parto, algunas pacientes pueden continuar experimentando problemas hepáticos a largo plazo. Se ha comprobado que las mujeres con antecedentes de CIE tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad hepática crónica, como cirrosis y carcinoma hepatocelular. ( 8)

Conclusiones:

La revisión sobre la colestasis intrahepática del embarazo (CIE) ha proporcionado una descripción detallada de la epidemiología, los factores de riesgo, los mecanismos subyacentes, los síntomas, el diagnóstico y las opciones de tratamiento para esta condición. También se han discutido las complicaciones asociadas con la CIE y la evolución a largo plazo de la enfermedad.

Entre los principales hallazgos de la revisión, se destacan los siguientes: La CIE es una afección hepática específica del embarazo que afecta a alrededor del 1-2% de las mujeres embarazadas en todo el mundo. Los factores de riesgo para la CIE incluyen antecedentes familiares de la afección, embarazos múltiples y ciertas variantes genéticas. Los mecanismos subyacentes de la CIE están relacionados con la función hepática y el metabolismo de los ácidos biliares, que pueden verse afectados por los cambios hormonales asociados con el embarazo. Los síntomas de la CIE incluyen prurito, ictericia y dolor abdominal, y se diagnostica mediante pruebas de laboratorio para medir la función hepática y los niveles de ácidos biliares. Las opciones de tratamiento para la CIE incluyen terapias farmacológicas y no farmacológicas, aunque no hay un tratamiento específico aprobado por la FDA para esta afección. Las complicaciones asociadas con la CIE pueden incluir parto prematuro, sufrimiento fetal, hemorragia postparto y coagulopatía. Las pacientes con antecedentes de CIE también pueden estar en mayor riesgo de desarrollar enfermedad hepática crónica y trastornos del espectro autista en sus hijos.

En cuanto a las recomendaciones para futuras investigaciones, se necesitan estudios adicionales para comprender mejor los mecanismos subyacentes de la CIE y para desarrollar opciones de tratamiento más efectivas. También se necesitan investigaciones adicionales sobre la evolución a largo plazo de la enfermedad y sobre la prevención de las complicaciones asociadas con la CIE. En general, la revisión destaca la importancia de una atención y un seguimiento cuidadosos para las pacientes con CIE durante y después del embarazo.

El análisis sobre la colestasis intrahepática del embarazo (CIE) ha ofrecido una visión completa de la epidemiología, factores de riesgo, mecanismos subyacentes, síntomas, diagnóstico y opciones de tratamiento de esta condición. Además, se han discutido las complicaciones vinculadas a la CIE y la evolución a largo plazo de la enfermedad.

Entre los hallazgos principales de la revisión, destacan los siguientes puntos: La CIE es una enfermedad hepática específica del embarazo que afecta aproximadamente al 1-2% de las mujeres embarazadas en todo el mundo. Los factores de riesgo de la CIE incluyen antecedentes familiares de la condición, embarazos múltiples y ciertas variantes genéticas. Los mecanismos subyacentes de la CIE están relacionados con la función hepática y el metabolismo de los ácidos biliares, los cuales pueden verse alterados por los cambios hormonales del embarazo. Los síntomas de la CIE incluyen prurito, ictericia y dolor abdominal, diagnosticándose mediante pruebas de laboratorio que evalúan la función hepática y los niveles de ácidos biliares. Las opciones de tratamiento para la CIE comprenden tanto terapias farmacológicas como no farmacológicas, aunque no existe un tratamiento específico aprobado por la FDA para esta enfermedad. Las complicaciones asociadas a la CIE pueden incluir parto prematuro, sufrimiento fetal, hemorragia postparto y coagulopatía. Además, las pacientes con antecedentes de CIE podrían tener un mayor riesgo de desarrollar enfermedades hepáticas crónicas y de que sus hijos presenten trastornos del espectro autista.

Respecto a las recomendaciones para futuras investigaciones, es necesario realizar estudios adicionales para entender mejor los mecanismos subyacentes de la CIE y para desarrollar opciones de tratamiento más eficaces. También se requieren investigaciones adicionales sobre la evolución a largo plazo de la enfermedad y la prevención de las complicaciones asociadas a la CIE. En general, la revisión subraya la importancia de una atención y un seguimiento minuciosos para las pacientes con CIE durante y después del embarazo.

Referencias bibliográficas: 

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