diagnóstica. (1), (2), (4), (14), (12), (15)
La analítica característica de la colestasis intrahepática del embarazo (CIE), puede resumirse en elevación de las sales biliares, aumento del colesterol de dos a cuatro veces, fosfatasa alcalina normal o aumentada, GGT normal o elevada, AST y ALT normales, bilirrubina normal o ligeramente elevada, y triglicéridos normales o aumentados. (16) La coagulación suele permanecer normal, pudiéndose alterar el tiempo de protrombina, especialmente en mujeres con ictericia. (12)
El diagnóstico diferencial debe hacerse para descartar otras patologías como las hepatitis virales y tóxicas, hepatitis autoinmunes, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, coledocolitiasis, esteatosis-esteatohepatitis, dermatitis propia de la gestación, reacciones alérgicas y en los casos tempranos de colestasis, diferenciarlo del síndrome de Hellp y del hígado graso agudo. (17)
Tratamiento
TABLA 2 TRATAMIENTOS
FÁRMACOS-DOSIS
CONSIDERACIONES
- Soluciones tópicas (17) : Loción de calamina, pomadas mentol 0,25%, alcanfor 0,25-0,50%, glucocorticoides tópicos
Glucocorticoides tópicos: sólo en zonas de prurito más intenso (17)
- Antihistamínicos: Dexclorferinamina (2-6 mg/6-12h) (17), Hidroxicina (25-50 mg/8h) (1),(3),(17)
Se usan aquellos que pasan la barrera hematoencefálica, ya que su acción antipruriginosa se debe fundamentalmente a sus efectos sedantes, ayudando así a conciliar el sueño. (1) No hay evidencias que demuestren que los antihistamínicos mejoren el pronóstico del embarazo. (3)
Ácido Ursodesoxicólico (UDCA) (10-16mg/kg peso/día) (1),(18)
Es un facilitador de la sulfatación de sustancias esteroideas, y por tanto de su eliminación biliar. Es el fármaco más efectivo en la disminución del prurito, y el más eficiente mejorando la función hepática, incluido los ácidos biliares. (1) Es el fármaco de elección. Está indicado en pacientes con colestasis severa antes de las 33 semanas de gestación o con historia de muerte fetal (nivel de evidencia II, grado de recomendación B). El tratamiento debe suplementarse con vitamina K en prevención de las hemorragias principalmente en el neonato. (18)
Dexametasona (12mg/día) (3),(18)
Durante 7 días y reducción gradual en los 3 días siguientes podría recomendarse a aquellas mujeres, que no respondan al tratamiento inicial con ácido Ursodesoxicólico (UDCA) (18), si bien el uso prolongado no se recomienda, debido a los importantes efectos adversos asociados (3). (Nivel de evidencia II, grado de recomendación B) (18)
Colestiramina (12 a 24 gr/día) (1),(12),(18)
Se une a los ácidos biliares en el intestino delgado impidiendo su reabsorción. Dificulta la absorción de vitaminas liposolubles, (entre ellas la Vitamina K), por ello ante tratamientos prolongados, se recomienda aportar suplementos parenterales. (1) Mejora la sintomatología pero no los parámetros analíticos (nivel de evidencia IV, grado de recomendación C). (18)
S-adenosil-L-metionina (200 mg/12-24 h), si bien se puede aumentar hasta un máximo de 800 mg al día. (1),(12),(18)
Es un donador de grupos metilos que participan en todas las reacciones de trasmetilación excepto en las de su resíntesis (1). Mejora la sintomatología pero no los parámetros bioquímicos. (18) Según artículos consultados en desuso. (12)
Goma Guar (5-15g/día) (3):
Es una fibra dietética, cuya acción es aumentar la eliminación de los ácidos biliares, sin embargo, no hay consenso en los estudios consultados sobre su eficacia (3)
Fenobarbital (100-150 mg/día) (3)
Es un inductor microsomal, se utilizó de forma empírica. Si bien reduce hasta en un 50% el prurito, no mejora ni los parámetros de laboratorio ni el pronóstico fetal. (13) Actualmente no se usa, debido a la falta de evidencias. (3)
Plasmaféresis
El intercambio plasmático ha sido utilizado en casos graves de colestasis intrahepática del embarazo (CIE), y refractarios a tratamientos farmacológicos. (19) No obstante, su aplicación para esta patología no está dentro de los niveles de evidencia de la Asociación Americana de Aféresis (ASFA), en su guía de 2013. (20)
CONCLUSIONES
En conclusión, tras la revisión bibliográfica, encontramos diferencias considerables en la forma de abordar esta patología, dependiendo de los protocolos establecidos en cada hospital. Consideramos destacable el hecho de que la mayoría de los artículos consultados recomiendan para el diagnóstico de la colestasis intrahepática del embarazo (CIE) la determinación de los ácidos biliares, pero en el caso que nos ocupa, esta prueba no llegó a realizarse. Respecto a la etiología, en el caso de esta paciente además de los factores hormonales y medioambientales, se observa un componente de agregación familiar.
Así mismo, es consensuado el uso de ácido Ursodesoxicólico (UDCA) como tratamiento de primera elección, así como las monitorizaciones semanales hasta el momento del parto para la vigilancia de la gestante y del feto.
RESUMEN
Fundamentos y objetivos: Describir un caso clínico de colestasis intrahepática durante el embarazo.
Paciente y método: Presentamos el caso de una primigesta de 30 años.
Resultado: Se expone el caso clínico, incidiendo en los hallazgos analíticos, el diagnóstico diferencial y el tratamiento.
Conclusión: La colestasis intrahepática del embarazo es una forma reversible no obstructiva de colestasis. Se