(Qatar) y Cuba.
La serie contiene casos de ambos sexos, diferentes razas y grupos etarios, 10 de las pacientes habían recibido algún tipo de terapia neoadyuvante preoperatoria. (Ver Tabla 1), en esta tabla se resumen las características generales de los pacientes incluidos en esta serie. Todas las reconstrucciones fueron inmediatas, después de la cirugía oncológica, en el mismo acto quirúrgico. A ninguno de los casos se les practicó cirugía conservadora de piel o del complejo areola-pezón (CAP) ni recibieron terapia trans operatoria (ELIOT) o Péxia Periareolar, ninguno de los colgajos fueron retardados, ni se usó Dextran 40 para mejorar la perfusión como reportan otros autores 14, 15,16. El pezón no se le reconstruyo a ninguna de las pacientes hasta donde llega nuestro conocimiento. Todos los casos fueron seguidos al menos por 12 meses del postoperatorio por los médicos de cabecera. Los autores solo realizaban las reconstrucciones, el postoperatorio inmediato y en lo sucesivo mantenían comunicación con los médicos encargados de los casos.
En la Tabla 2 se relacionan los estadios en que se encontraban los casos de la serie que se presenta, si tenían o no ulceraciones de piel, tipo de cirugía de resección y de reconstrucción y las recidivas locales durante el tiempo de seguimiento. Los casos en estadio IIIa representaron la mitad de la serie, 23 (50%), estos incluyen hasta T3 N2 M0, 12 casos eran estadios IIIb, esto es hasta T4 N2 M0 y 10 casos eran estadios IIIc, que incluyen a cualquier T con N3 (según TNM). En este epígrafe es importante señalar que los casos con lesiones ulceradas o nodulares de piel implican una carga psicológica e higiénica extra para las pacientes porque ellas mismas se ven su lesión y su supuración, muchas veces con olores ofensivos. Este es un problema a resolver con premura.
Al mismo tiempo estas lesiones implican resecciones amplias de piel que dificultan el cierre de la herida y muchas veces precisan de reconstrucciones. Limitar la extensión de la resección para facilitar el cierre de la herida es una invitación a la recidiva local. En la Tabla 2 también se destaca que solo a 3 casos se le practico cirugía conservadora de la mama (CCM) y todos estaban en el Estadio IIIA o sea tumores que no infiltraban pared ni piel que seguramente después de la cito reducción facilitaron la técnica quirúrgica. Los autores reportan que la Cirugía conservadora de la mama (CCM) e incluso la Cirugía Conservadora del complejo areola-pezón (CAP) son seguras en casos bien seleccionados. 17, 18, 14, 19, 11.
Al resto de la serie, 43 casos se les practico Mastectomías totales (93,47%). La mayor parte de los colgajos abdominales fueron transversales 38 (82,60%), estos son más estéticos y aportan más relleno de tejido graso que los verticales. Se presentaron recidivas locales en solo 2 pacientes para el 4,34%, lo que consideramos un buen resultado. Esta baja incidencia de recidivas locales es el mejor resultado de este trabajo. Es de señalar que debe diferenciarse las recidivas locales de las letálides o metástasis de piel, las primeras son únicas y las últimas son múltiples y pueden acompañarse de lesiones a otros niveles de la piel. En la mama las letálides pueden aparecer hasta en el 50% de los casos 20. El hecho de tener un equipo de cirujanos capaz de hacer reconstrucciones de la mama inmediatas utilizando colgajos autólogos de músculos rectos del abdomen o de otro tipo, da la posibilidad de resecciones más amplias y respetuosas de criterios oncológicos que influyen a la larga en la reducción de las recidivas locales. Esto último es el mensaje fundamental de este trabajo.
Los factores de riesgo que se evidenciaron en la serie que se reporta se expresan en la Tabla 3 y coinciden con los reportados por otros autores 21,22,16. El habito de fumar, (N=17 en esta serie) es un factor de riesgo recurrente en la literatura internacional. Chang DW 21, reporta el 25,6% de complicaciones en las fumadoras y el 10,0% en las no fumadoras, señalando que se reducen las complicaciones si la paciente abandona el hábito 4 semanas previas a la operación o si se utilizan flaps retardados 8, 23. La Obesidad (N=17), la Edad mayor a 60 años (N=14) y la Terapia Neo Adyuvante preoperatoria (N=10) fueron los factores de riesgo fundamentales encontrados en la serie que se reporta. Yildiz BD 16, reporta el 17,8% de necrosis del flap de las Mastectomías y lo relaciona a la Diabetes Mellitus y a la Hipertensión. Selbert 24 en una serie de 500 casos de Flaps libres de músculos rectos abdominales, reporta asociación entre habito de fumar y las infecciones, las necrosis del Flap de la mastectomías y del flap de las reconstrucciones. El mismo autor asocia la obesidad a las necrosis del flap de la mastectomía y a hematomas, mientras que a la enfermedad vascular periférica le atribuye el aumento en las infecciones postoperatorias y a la irradiación pre operatoria las asocia con los seromas.
La cirugía abdominal previa con cicatrices muy viciosas o debilidades en la pared abdominal obviamente juegan un papel importante en el momento de elegir la zona donante. En esta serie las cirugías abdominales previas se limitaron a 2 apendicetomías y 4 cesáreas anteriores. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica EPOC o cualquier comorbilidad importante y que predisponga a la tos o al aumento de la presión intra abdominal Ej. Constipación etc, pueden predisponer a debilidades de la pared o hernias postoperatorias en el caso de los colgajos de musculo recto.
El uso de Mallas sintéticas es una opción en la zona donante de los colgajos de musculo recto sobre todo si se usan ambos músculos 2. Una de las pacientes de la serie estaba embarazada por lo que se decidió utilizar un Flap vertical de musculo recto para no interferir con el área de la posible cesárea, en estas pacientes es licito el uso de mallas en el defecto aponeurótico del área donante por el aumento de presión intra abdominal que representa el útero grávido al final del embarazo, dado que la interrupción del embarazo en estos casos no mejora la evolución y se permite que tengan sus hijos. El caso de esta serie se diagnosticó tardíamente como suele ocurrir dado los errores diagnósticos con los cambios fisiológicos propios de las mamas de las mujeres embarazadas 25.
Ocho de las pacientes presentaron algún tipo de complicación postoperatoria para el 17,39%, todas se resolvieron sin mayores consecuencias, en ninguna de las reconstrucciones se produjo necrosis total o perdida del colgajo. Las complicaciones y los factores de riesgo demostrables en cada uno de los casos complicados se exponen en la Tabla 4. La necrosis total del colgajo miocutáneo (perdida de la reconstrucción) o de los colgajos cutáneos de las mastectomía o del complejo areola pezón (CAP), son de las complicaciones locales más temibles, en las series revisadas se