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Colitis microscópica: Revisión de tema

Colitis microscópica: Revisión de tema

Autora principal: Mariana Fonseca Fallas

Vol. XIX; nº 13; 414

Microscopic Colitis: Topic Review

Fecha de recepción: 16/06/2024

Fecha de aceptación: 10/07/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 13 Primera quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 13; 414   

Autores:

1 Mariana Fonseca Fallas, 2 Valeria Díaz-Cruz, 3 Luis Ignacio Gómez Barrantes, 4 José Andrés Montero Acuña,  5 Dyann Sofía Agüero González

Afiliación de los autores: 1 Médico Cirujano general, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica. 2 Médico Cirujano general, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica. 3 Médico Cirujano general, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica. 4 Médico Cirujano General, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica. 5 Médico Cirujano General, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica

ORCID de cada uno de los autores: 1https://orcid.org/0009-0006-1500-9720; 2https://orcid.org/0000-0002-5492-5020; 3https://orcid.org/0009-0003-4272-3063  ;  4https://orcid.org/0000-0001-9020-9374; 5 https://orcid.org/0000-0002-1260-2557

Resumen:

La colitis microscópica (CM) es una causa de diarrea acuosa en adultos mayores que puede ser acompañada de dolor abdominal, diarrea nocturna, urgencia e incluso estreñimiento la cual afecta enormemente la calidad de vida. A pesar del aumento del interés en la CM, aún existen varias incógnitas y áreas de mejora con respecto a la patología, sobre todo en temas de herramientas diagnósticas, ya que en la actualidad solo con pruebas histológicas se puede tener certeza definitiva de su presentación. Además, se necesitan mayores estudios de nuevas terapias que logren alcanzar la remisión sin generar dependencia y episodios de recaída. Todo esto, de la mano con el faltante de datos epidemiológicos y de manejo en Latinoamérica. Debido a todo lo anterior el objetivo de este estudio es recopilar la información más reciente en cuanto a fisiopatología, clínica, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad en el mundo y Latinoamérica.

Palabras clave: colitis, microscópica, linfocítica, colágena, diarrea

Abstract:

Microscopic colitis (MC) is a cause of watery diarrhea in older adults that can be accompanied by abdominal pain, nocturnal diarrhea, urgency and even constipation which greatly affects quality of life. Despite the increase in interest in CM, there are still several unknowns and areas for improvement with respect to the pathology, especially in terms of diagnostic tools, since currently only with histological tests we can be definitively certain of its presentation. In addition, further studies are needed of new therapies that achieve remission without generating dependency and episodes of relapse. All this, hand in hand with the lack of epidemiological and management data in Latin America. Due to all of the above, the objective of this study is to compile the most recent information regarding the pathophysiology, clinic, diagnosis and treatment of the disease in the world and Latin América.

Keywords: colitis, microscopic, lymphocytic, collagenous, diarrhea

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La colitis microscópica (CM) es una causa de diarrea acuosa en adultos mayores (1) Es un tipo de enfermedad inflamatoria intestinal que se presenta principalmente en mujeres (2). Fue descrita inicialmente en 1976 por C.G Lindstrom, quien documentó el primer caso en una paciente de mediana edad con diarrea acuosa crónica sin alteraciones colónicas macroscópicas, pero con cambios histológicos. Luego en 1982, Lazenby y sus colegas dividieron la CM en colitis linfocítica (Cl) y colitis colagenosa (CC). (2) Por mucho tiempo la CM fue una enfermedad subdiagnosticada por falta de conocimiento de la misma, sin embargo, estudios epidemiológicos han mostrado un aumento en la prevalencia durante las últimas décadas, incluso ha equiparado la incidencia de enfermedad de Crohn en ciertas zonas (3). Se cree que esto se debe a una mejora en las técnicas endoscópicas y mayor conciencia del diagnóstico (1).

La CM tiene como síntoma pivote la diarrea crónica acuosa que puede ser acompañada de dolor abdominal, diarrea nocturna, urgencia e incluso estreñimiento. El diagnóstico se hace mediante la examinación histológica de la mucosa colónica debido a que la mayoría de veces no se presentan cambios macroscópicos en la endoscopía. (4) Existen dos tipos de CM según la histología: colitis linfocítica (CL) y colitis colagenosa (CC), las cuales se distinguen por los hallazgos en las biopsias de la mucosa colónica. A pesar de esto, no difieren en la clínica ni en el tratamiento. (5)

El tratamiento de primera línea es Budesonida, lo cual produce una mejoría en los síntomas y en las anormalidades histológicas. Se han intentado utilizar otros medicamentos antiinflamatorios (prednisona, loperamida…) e inmunomoduladores (tiopurina, azatioprina y metotrexato), los cuales no han obtenido resultados alentadores ya que no se ha demostrado mayor eficacia que con Budesonida. (3) La CM refractaria a Budesonida sigue siendo un territorio poco explorado, lo cual convierte su manejo en un reto clínico. (3)

A pesar del aumento del interés en la CM, aún existen varias incógnitas y áreas de mejora con respecto a la patología. Por ejemplo, por el momento el diagnóstico es completamente histológico y tiene que existir una alta sospecha por parte del gastroenterólogo para que el patólogo pueda analizar las biopsias con el diagnóstico en mente. (3) También existen dudas con respecto a la clasificación ya que no se sabe si la CC y CL son dos entidades diferentes o si son manifestaciones temporales de un mismo proceso. (2) Hasta el momento, no se ha sistematizado en qué zona colónica se deben tomar las biopsias o la cantidad de las mismas, lo cual aumenta el márgen de error al hacer el diagnóstico. (3) Aún no queda del todo claro la patogénesis, la historia natural de la enfermedad, la relación con Síndrome de intestino irritable, ni la relación de la CM y los factores de riesgo que se han propuesto (fumado, medicamentos, entre otros.) (3)

En Latinoamérica hay pocos estudios con respecto a CM, algunos de los cuales reportan hasta 9% de la incidencia de la enfermedad en pacientes con diarrea crónica. (6) En Costa Rica, no existen datos epidemiológicos de la enfermedad y en general, no hay estudios con respecto al tema.

Materiales y Métodos

Criterios de selección

Para la presente revisión se consideraron fuentes y literatura que cumpliese con los siguientes criterios de inclusión: (a) población adulta mayor de 18 años (b) literatura publicada en revistas revisadas por pares académicos; (c) publicaciones en idioma inglés y español; (d) literatura publicadas en bases de datos Cochrane, Pubmed/MedLine, ElSevier/Scopus, ElSevier/Embase, ScienceDirect; (e) literatura con fecha de publicación desde año 2018 hasta el presente año 2024; (f) revisiones bibliográficas; (g) revisiones sistemáticas con y sin metaanálisis; (h) cohortes ; (i) estudios retrospectivos y prospectivos; (j) casos clínicos.

Estrategia de búsqueda y Resultados de búsqueda

Se utilizaron las bases de datos Cochrane, Pubmed/MedLine, ElSevier/Scopus, ElSevier/Embase, ScienceDirect para la búsqueda de publicaciones que cumplían con los objetivos de investigación y criterios de inclusión establecidos. En la búsqueda se emplearon las siguientes palabras clave en inglés: “microscopic colitis”, “pancreatitis”, “systematic reviews”, “review”, “South and Central America”,  tanto de manera individual como asociadas entre sí mediante operadores booleanos (AND,OR). Después del análisis de los artículos disponibles se encontraron 30 fuentes pertinentes para la investigación; de los cuales un 30% (9) artículos se publicaron en el año 2022 y un 23% (7) en el año 2023. Asimismo un 53% (16) de los artículos analizados fueron revisiones de tema y el porcentaje restante fueron cohortes, estudios retrospectivos y revisiones sistemáticas.

Desarrollo

Epidemiología

La colitis microscópica afecta principalmente a las mujeres mayores de 65 años (7). Un estudio basado en la población documentó una edad media de diagnóstico de 65.8 años. (8) Sin embargo, hasta 25% de las personas con diagnóstico de CM son menores a 45 años y se han descrito casos en niños (9)

 Con respecto al género, existe una relación mujer:hombre de 3:1. (12) La CC es 9 veces más común en mujeres que en hombres, mientras que la diferencia entre géneros es menor en CL. Con respecto a las etnias, la CM se presenta con más frecuencia en blancos y judíos que en hispanos. (3)

En este momento, según los datos recolectados, la incidencia es de 11.4 por 100 000 personas al año y la prevalencia de 119 por 100.000 personas. El país con mayor incidencia es Dinamarca, con 27.9 casos por 100.000 personas.  (7) Es importante mencionar que la prevalencia incrementada en el norte de Europa puede ser producto artificial de la cantidad de estudios que existen en esta zona con respecto a otras. (9).

En los últimos años, algunos estudios epidemiológicos han demostrado un incremento en la incidencia de CM. (9) Inclusive, en algunos países, ha llegado a tener mayor incidencia que las enfermedades inflamatorias intestinales clásicas. Por ejemplo, en Francia la incidencia de CM fue de 7.9 casos por 100.000 personas, mientras que hubo 7.4 casos de enfermedad de Crohn por 100.000 personas y 4.9 casos de colitis ulcerativa por 100.000 personas. (10) Este incremento en la incidencia de CM ha sido atribuido al conocimiento adquirido y la conciencia desarrollada por parte de los gastroenterólogos y patólogos con respecto a la enfermedad (3). Además, las endoscopías se han vuelto procedimientos más accesibles, por lo que han facilitado el diagnóstico de CM. (3)

Factores de riesgo

Varios factores de riesgo han sido asociados con CM (11). Según algunos estudios, el factor de riesgo más importante es el uso de medicamentos como los inhibidores de bomba de protones (IBP) (12), los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y los inhibidores de la recaptura de serotonina (IRSS) (2). Sin embargo, no delimitan claramente el tiempo de exposición a los medicamentos, ni le dan seguimiento a los síntomas clínicos posterior al retiro de los mismos, por lo que no hay una relación causa-efecto contundente (9). Con respecto al fumado, en un metaanálisis se evidenció una importancia estadísticamente significativa entre  este hábito y ambas formas de CM (18). En los fumadores, existe una prevalencia de 15.3 – 40.7%, en comparación con una prevalencia de 5 – 28.2% en no fumadores. (9) Los tabaquistas activos presentan mayor riesgo que los ex- tabaquistas, pero ambos tienen mayor probabilidad de padecer la enfermedad en comparación con los no fumadores. (9) También se ha relacionado la CM con patologías como artritis reumatoidea, tiroiditis y enfermedad celíaca, sin embargo no existe evidencia inmunológica suficiente para vincularlas de manera definitiva. (10,14)

Patogénesis

Debido a la heterogeneidad entre el sistema inmunológico de los pacientes que padecen CM y las diferencias que existen en la clínica, la patogénesis de CM aún no se conoce con certeza. (15) Se cree que es producto de una heterogeneidad de factores que incluyen la predisposición genética, la alteración en el microbioma, los procesos inmunológicos y la malabsorción de los ácidos biliares. (16)

Genética

            Se ha propuesto que la CM es resultado de una respuesta inmunológica alterada contra antígenos luminales en individuos predispuestos genéticamente. (16) En un estudio de casos control que investigó la relación entre CM y polimorfismos genéticos de un único nucleótido, se evidenció una disminución en la expresión del gen MAGI1 en CL y PTEN en CC. (10) Otro estudio que utilizó immunochip para localizar polimorfismos genéticos, encontró variantes en el haplotipo del antígeno leucocitarios humanos (HLA) 8.1 que se relacionaron específicamente con CC. (16,7) Este haplotipo, también conocido como “haplotipo ancestral”, contiene un bloque de secuencias genómicas que derivan del mismo ancestro. Esto produce un perfil de citoquinas alterado, un aumento de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) y mayor cantidad de anticuerpos, lo cual puede disminuir la cantidad de infecciones, pero aumentar el riesgo de padecer de una enfermedad autoinmune a largo plazo. (7)

            Existe una similitud entre las variantes genéticas presentes en pacientes con enfermedad celíaca y aquellos que padecen de CM. Ambos expresan alteraciones en la región MHC del cromosoma 6 (serotipo HLA DQ2). (16) De la misma manera, existe un traslape en los cambios de los genes no HLA que aumentan tanto el riesgo de CM como de las EII clásicas. (10)

            Los resultados de un estudio que reportó cinco familias en donde al menos 2 hermanas presentaban CM, sugieren que existe una base genética en ciertos casos de CM y que inclusive, en algunas circunstancias, no está relacionado con factores ambientales ya que algunas de las hermanas no vivían en el mismo país. (16) Es importante tomar en cuenta esta información al realizar la historia clínica para no dejar por fuera los antecedentes heredofamiliares de MC. (16)

Alteración en el microbioma

Los primeros estudios evidenciaron un aumento en el riesgo de padecer CM posterior a infecciones con Clostridioides difficile y Yersinia. (16) Por el otro lado, se evidenció en un estudio de caso control una relación inversa entre la infección por H. pylori y la incidencia de CM. (17)  Han existido varios estudios  en donde se ha demostrado que los pacientes con CM presentan una disminución en la variabilidad de su microbioma en comparación con los controles sanos. Asimismo, posterior al inicio de tratamiento de CM con budesonida, se manifiesta un aumento en la heterogeneidad del microbioma y concomitantemente una disminución en los síntomas. (16,18) Algunos estudios proponen que los factores de riesgo tales como el fumado y los IBP producen un cambio en la flora intestinal y es por eso que se ven correlacionados con la patología. (19) El análisis de los microorganismos presentes en el microbioma de los pacientes con CM demostró una mayor cantidad de Haemophilus parainfluenzae, Veillonella parvula y una menor proporción de Alistipes putredinis. Es importante recalcar que este último tiene propiedades antiinflamatorias, por lo que el hallazgo mencionado puede tener importancia clínica. (16) Con respecto a los estudios de microbioma en pacientes con CM, aún se está decidiendo cuál es el mejor tipo de muestra para el análisis de la flora intestinal. Se ha sugerido que es más apto el uso de biopsia durante la colonoscopía para documentar la microbiota propiamente de la mucosa colónica. Sin embargo, otros recalcan que la preparación colónica altera de manera importante el microbioma, por lo que no serían resultados fidedignos. (18)

Procesos inmunológicos e inflamatorios

            La CM parece estar íntimamente relacionada con un desbalance en el sistema inmune, predominantemente de la inmunidad adaptativa y las respuestas citotóxicas. (10) La evidencia se basa en una serie de casos, en donde se tomaron biopsias a pacientes con CM y a pacientes control. Es importante mencionar que los individuos control no eran sanos ya que presentaban deposiciones diarreicas con sangre, pero sin alteraciones en la histopatología de la mucosa colónica. (16)   Se documentó un aumento de linfocitos CD8 en la lámina propia y epitelio de la mucosa colónica y una disminución de linfocitos CD4 en la lámina propia de los pacientes con CM. (16) También se documentó un aumento de linfocitos CD3 en la mucosa colónica de los pacientes con CM, especialmente aquellos con CL. (16) De la misma manera, algunas investigaciones proponen que los eosinófilos son parte de la patogénesis de la CC principalmente, ya que han demostrado un aumento de proteína básica principal y proteína catiónica eosinofílica en las muestras fecales de los pacientes con CM. (10)

            Otra de las teorías propuestas es que existe una translocación de gatillos inmunológicos (agentes microbiológicos y toxinas exógenas) hacia la mucosa colónica, lo que activa la cascada inmune. (10) Esto se puede explicar porque existe una disminución en la expresión de proteínas de unión estrecha claudina 1 y ocludinas lo cual aumenta la permeabilidad intestinal (10).

            Un estudio de cohorte prospectivo analizó la importancia del factor nuclear kappa B (NF-kB) como molécula reguladora en la inflamación intestinal. (15) Este factor se puede activar de dos maneras: la vía canónica y la no canónica. La vía canónica permite una liberación expedita pero transitoria de NF-kB, mientras que la no canónica posibilita un proceso más retardado pero prolongado. Esta última es la responsable de la activación de linfocitos T CD4 naïve y la subsecuente expresión de células T reguladoras, principalmente Th17, el cual se encarga de la inmunidad antimicrobiana en las mucosas y el reclutamiento de neutrófilos. Si se sobre expresa produce una activación aberrante de la autoinmunidad y por ende daño a tejidos e inflamación crónica. (15) En el análisis del estudio, se demuestra una anomalía de la vía no canónica de NF-kB en los pacientes con CM. Es importante mencionar que esta vía también se ve afectada en patologías como el síndrome de Sjogren, artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico. Igualmente, se debe tomar en cuenta que el estudio está limitado debido a la poca cantidad de participantes, por lo que se deben seguir realizando investigaciones con respecto a este tema. (15)

            En la literatura también se menciona la sobre expresión de Th17 y Tc17 que produce un aumento en la cantidad de TNF-a, interferón γ y algunas interleucinas como la IL-17, IL-21, IL-22 e IL-23. Estas vías involucran la proliferación de linfocitos en la mucosa colónica, falla para eliminar a los linfocitos, activación de macrófagos, liberación de eosinófilos, falla en la barrera de la mucosa colónica y deposición de colágeno. Todos estos son mecanismos biológicos establecidos como causa de CM. (10)

Malabsorción de ácidos biliares

            La relación entre CM y ácidos biliares por el momento es pobremente comprendida. Los ácidos biliares son los encargados de mantener en buen estado la barrera mucosa colónica y las uniones estrechas de la misma. Además, al unirse a ciertos receptores disminuye la expresión de TNF-a, lo cual reduce a su vez los mecanismos inflamatorios mencionados en el apartado anterior. Los artículos proponen que los ácidos biliares pueden ser un causante primario de CM, pero que es posible que jueguen un papel secundario y su malabsorción empeore la diarrea ya establecida en los pacientes. Igualmente, no está claro el rol de la malabsorción de los ácidos biliares en la CM y se cree que no está presente en todos los pacientes con la patología. Por esto, con respecto al manejo clínico, se recomienda agregar secuestradores de ácidos biliares al tratamiento de la CM. (16)

Clínica

            La CM se caracteriza principalmente por una diarrea crónica, acuosa, sin sangre, que se presenta con mayor frecuencia, pero no exclusivamente en mujeres de edad avanzada. (11, 7,9) En algunos casos, también se manifiesta como urgencia fecal (70%), dolor abdominal (50%), episodios nocturnos (50%) e incontinencia (40%). (17,25) Normalmente los episodios ocurren durante la noche y en la madrugada. (13) La mayoría de los pacientes inician con diarrea intermitente y síntomas progresivos, pero alrededor del 40% pueden iniciar con síntomas repentinos. (1,7) Los pacientes normalmente documentan de 4-9 deposiciones diarréicas al día, pero en ocasiones pueden llegar a ser más de 10. (8) Además, puede estar acompañado de pérdida de peso y manifestaciones extra intestinales tales como uveítis, artralgia o artritis. Como adicional en un estudio de tipo cohorte realizado en una población Suiza se documentó un aumento de comorbilidades metabólicas como diabetes, hipertensión y dislipidemia en aquellos pacientes con colitis microscópica.  (20,1)

            La historia natural de CM es una alternancia entre períodos sintomáticos y asintomáticos. En ocasiones puede presentar remisión espontánea sin tratamiento, sin embargo, algunos estudios clínicos aleatorizados han demostrado tasas de recaída sintomática tan altas como un 80% en los siguientes 3 meses posteriores a suspender el tratamiento esteroideo con budesonida (3) A pesar de los síntomas recurrentes, estos no empeoran y no representan un aumento en el riesgo de padecer cáncer de colon ni incrementan la mortalidad. (3)

Debido a las similitudes entre la clínica de CM con la del síndrome de intestino irritable (SII), sobre todo en su variante diarreica (10), se recomienda descartar CM en aquellas personas que presenten SII principalmente si existen factores de riesgo para CM o si no responde al tratamiento de SII. (9,21)

            No existen guías claras que indiquen cómo evaluar la severidad de los síntomas de CM ni cuándo un paciente está en remisión. (9) Lo que se utiliza por el momento son los criterios de Hjortswang, los cuales indican que la enfermedad se considera en remisión cuando el paciente presenta menos de 3 deposiciones al día y solamente una de ellas con características diarreicas en un período observacional de una semana. (7) Esto en base a un estudio realizado en el 2009 el cual concluye que más de 3 deposiciones al día con más de una deposición diarreica afecta de manera significativa la calidad de vida del paciente. (9) Es importante mencionar que los criterios de Hjortswang no están aprobados por la FDA, sin embargo puede ser de utilidad para evaluar el impacto que tiene la CM en la vida diaria del paciente. (7)

Diagnóstico

El diagnóstico definitivo de CM se basa en la examinación histológica de la mucosa colónica con la tinción de hematoxilina y eosina (3. 6). Siempre teniendo en cuenta la clínica. Se han propuesto como herramientas diagnósticas algunos tests específicos como la Calprotectina fecal, la cual a pesar de no ser un marcador diagnóstico para la colitis microscópica, podría ser útil en descartar otros diagnósticos con síntomas similares a dicha patología (22). También se ha propuesto un puntaje o “score” que tome en cuenta síntomas y factores de riesgo, solamente que su uso no ha sido validado. (2)

A nivel macroscópico, hay que tener claro que una endoscopía normal es común en este trastorno, por ende si existe sospecha clínica de la patología se debe realizar la toma de biopsias; pero dicha aseveración debe tomarse de manera cautelosa, ya que se ha reportado en varios artículos, como se ha mencionado previamente, que existe un traslape de síntomas clínicos entre síndrome de intestino irritable y colitis microscópica por lo que realizar colonoscopía de manera rutinaria a este grupo de pacientes no es lo indicado, y debe individualizarse el caso con factores de riesgo, respuesta a terapia y sintomatología persistente (17). Algunos artículos recomiendan mínimo dos biopsias del colon ascendente, transverso y descendente, mientras que otros, prefieren tomar tres biopsias de colon ascendente y tres biopsias de colon descendente, teniendo claro que el colon ascendente persé tiene mayor número de células inflamatorias (23). Sin embargo, no existen indicaciones claras sobre esto. Ahora bien, en algunos casos si se presentan anomalías como ulceraciones lineales, pseudo membranas, patrones vasculares irregulares, eritema, edema. (22)

 Existen dos tipos de CM según la histología: colitis linfocítica (CL) y colitis colagenosa (CC). En ambas se visualiza una inflamación en la lámina propia de toda la mucosa. (23) La CL se caracteriza por un aumento de linfocitos epiteliales superficiales (3). Se considera diagnóstico cuando se documentan 20 o más linfocitos por cada 100 células epiteliales. (23) En caso de no cumplir con este criterio, se recomienda realizar inmunohistoquímica para detectar células T intraepiteliales. (3) Por el otro lado, la CC presenta un engrosamiento de 10 o más µm del colágeno subepitelial colónico (NL: 7 µm). (23) Puede existir un aumento en la cantidad de linfocitos epiteliales, sin embargo no lo suficiente para cumplir con criterios de CL. (23)

En caso de que la histología no cumpla con ninguno de los criterios mencionados anteriormente, y se encuentre en valores limítrofes (banda de colágeno 5-10 µm ó 10-20 linfocitos intraepiteliales) se clasifica como una CM incompleta. Teniendo en cuenta que si esto sucede y el clínico sigue teniendo alta sospecha clínica, lo más adecuado sería que las láminas de tejido sean revisadas nuevamente por un patólogo especialista en desórdenes gastrointestinales, ya que algunos estudios han demostrado una concordancia interobservador menor a 90%, sobre todo para colitis microscópica incompleta. (3,22,10)

Tratamiento

Medidas no farmacológicas

            En este trastorno en específico es importante comenzar por eliminar todos los posibles factores causales con evidencia de inflamación como lo son el tabaco, los AINES, los IBP, los ISRS en la medida de lo posible. Sin embargo, esta recomendación aún necesita del apoyo de estudios aleatorizados que evalúen el efecto de su suspensión versus reintroducción. (23,10)

Budesonida

Se sabe bien que dentro de la fisiopatología de la colitis microscópica, como su nombre bien lo indica, hay un estado proinflamatorio donde gracias a la translocación anormal de diversos factores desencadenantes inmunológicos del lumen intestinal hacia las capas de las mucosa, debido a un aumento en la permeabilidad del epitelio, se activa una cascada de respuesta inflamatoria local. (10)

Como se ha mencionado antes en el presente manuscrito, esta es una patología multifactorial, de la cual aún falta dilucidar su historia natural completa; pero definitivamente existe un componente inmunológico que debe ser controlado. Y es que no en vano, la budesonida oral como corticosteroide de segunda generación es el único tratamiento que tiene evidencia en inducir la remisión clínica como primera línea (menos de 3 deposiciones por día y menos de 1 deposición de diarrea acuosa en una semana, según los criterios de Hjortswang) tanto en colitis colagenosa como linfocítica, específicamente a una dosis de 9 mg por 6 a 8 semanas (Ver Imagen 1.). Asimismo como el mantenimiento en remisión a una dosis de 3mg-6mg por al menos 12 meses a una frecuencia mínima de hasta 3 mg día de por medio, con esta última dosis se demostró en un estudio observacional y retrospectivo que mantuvo en remisión hasta 75% de la población estudiada. (24,25, 5, 11,26)

El éxito de la budesonida se encuentra en que tiene una afinidad por el receptor de glucocorticoides muy específica y además un metabolismo de primer paso del 90% en la mucosas gastrointestinal y el hígado, haciendo que los efectos adversos sistémicos esperables de un esteroide sean muchísimo menores, tales como osteoporosis. Sin embargo, debido a que esta patología se presenta en su mayoría en mujeres mayores de 60 años, las cuales ya presentan un riesgo intrínseco de desarrollo de la patología ósea, las guías internacionales recomiendan añadir siempre a la terapia de mantenimiento Calcio y Vitamina D. (24)

Ahora bien, a lo largo de varios años se ha demostrado que el defecto de dicha terapia está en la alta probabilidad de recaída de hasta un 80% después de 2 semanas tras la discontinuación, transformando a los pacientes en esteroides dependientes. Y esto se incrementa en aquellas personas que han cursado un periodo prolongado de enfermedad previo a inicio de tratamiento, edad avanzada, y un cuadro clínico severo (definido como más de 5 deposiciones diarreicas diarias). (24,25)

Otro aspecto relevante de destacar es la remisión histológica, la cual es considerada como la reducción significativa en la infiltración linfocitaria inflamatoria en la lámina propia y reducción de la banda fibrosa de colágeno después del tratamiento. Y esta se ha visto que es mayoritariamente lograda con el tratamiento de budesonida. Pero al momento de la medición del efecto de dichos cambios anatómicos en la mejoría de la calidad de vida, realmente el resultado no es clínicamente significativo. (24,2)

Por otra parte, en un estudio multicéntrico retrospectivo realizado en Boston, se evidenció que no hay diferencia clínicamente significativa en la respuesta terapéutica a budesonida según edad o subtipo de colitis microscópica.  Un hallazgo interesante y consistente con los diferentes estudios revisados para la redacción de este artículo, que además apoya la teoría de que los subtipos de colitis microscópica no son más que probablemente diferentes estadios de la patología. (27)

Secuestradores de sales biliares 

Según estudios se ha documentado que la diarrea por malabsorción de ácidos biliares coexiste con la colitis microscópica en cualquiera de sus dos subtipos y por esta razón que hay una alta respuesta al tratamiento con colestiramina con rápida resolución de los síntomas, en aquellos pacientes que fallan en responder al tratamiento de primera línea. Se ha propuesto una dosis de 4 g vía oral cada 6-8 horas, la cual se puede ir aumentando dependiendo de la respuesta clínica. (9, 6,19)

Inclusive se ha descrito que sin necesidad de que exista refractariedad a la budesonida se podría utilizar colestiramina en combinación, dado que propicia un efecto antiinflamatorio y es efectivo en reducir la dependencia al esteroide de segunda generación, sin embargo estas recomendaciones son sin evidencia sólida. (24,6)

Drogas antidiarreicas

La loperamida, se convierte en una opción viable de tratamiento si lo que se quiere es control de síntomas leves y mejoría en la calidad de vida en aquellos pacientes en control con budesonida que siguen sin alcanzar la remisión. Siempre teniendo claro que el fármaco nunca ha sido sometido a estudios aleatorizados para evidenciar su eficacia; y solamente en un estudio de serie de casos en el año 2022 se probó que la loperamida logró inducir la remisión. (10,24,19)

Otros corticoesteroides

Un glucocorticoide que se podría pensar como eficaz en el tratamiento de esta patología es la prednisolona, dado su uso frecuente en otras enfermedades inflamatorias intestinales, sin embargo en la mayoría de evidencia disponible se señala su poca efectividad terapéutica, como un estudio aleatorizado randomizado que comparó el uso de 50 mg de prednisolona versus placebo, demostrando remisión clínica incompleta. (19,24)

Tiopurinas

En este grupo de fármacos se encuentra la Azatioprina/6-mercaptopurina, si bien su respuesta en pacientes esteroide dependientes o refractarios, es alta y de hasta un 89% según varios reportes de caso; debido a sus múltiples efectos adversos suele generar poca adherencia en el paciente. (9)

Metotrexate

Los resultados con respecto al uso de metotrexate discrepan entre sí, ya que algunos estudios sostienen que con el uso de 25 mg del fármaco se logra alcanzar remisión completa; mientras que otros ninguno de los sujetos participantes alcanza el objetivo terapéutico. Además, el único estudio que demostró la eficacia del metotrexate fue asociado a la budesonida. Por esta razón es que las guías internacionales de manejo actualmente no recomiendan su uso. (16,24,19)

Biológicos

De las terapias más recientes en el manejo de patologías inflamatorias, las cuales tienen como objetivo modular la respuesta inmunológica. En este caso la evidencia más reciente se enfoca en medicamentos dirigidos a antagonizar el efecto del factor de necrosis tumoral como adalimumab, donde en un estudio de serie de casos en América sí se evidenció mejoría clínica en el 40% de su muestra, sin embargo con cese de terapia en algunos casos debido a efectos adversos. (10)

Ahora bien, debido a la poca respuesta con los anti-TNF se ha estudiado un fármaco selectivo de integrina alfa cuatro y beta siete intestinal, Vedolizumab, donde en cinco estudios analizados en un metaanálisis documentaron hasta un 55% de remisión en 3 meses de tratamiento, con un mejor perfil de efectos adversos que se presupone debido a su especificidad intestinal. Queda claro que aún existe pendiente mucha más investigación con respecto a este tipo de terapias, y que por ende no se puede recomendar su uso de manera estandarizada.  (19,24)

Otros

            En un reporte de caso del año 2022, se menciona el uso concomitante de probióticos (Escherichia coli Nissle 1917) con budesonida en el tratamiento de colitis microscópica complicada con enteropatía perdedora de proteínas posterior a infección con Clostridium Difficile y se concluye que el hecho de haber asociado la terapia con probióticos pudo haber tenido un efecto inmunomodulador y de remisión en el paciente. Sin embargo es importante aclarar que otros estudios destacan que no existe evidencia científica para recomendar su uso estandarizado en el paciente con colitis microscópica. (28, 24)

Cirugía

            Todos los estudios revisados concuerdan en que la cirugía para el manejo de la colitis microscópica debe ser siempre la última alternativa y reservarse sólo para aquellos pacientes completamente refractarios a todas las terapias médicas anteriormente mencionadas. (24,10,19,9, 27)

¿Y Latinoamérica?

La colitis microscópica ha sido ampliamente estudiada en diversas poblaciones de Estados Unidos y Europa, sin embargo en Latinoamérica actualmente existe muy poca literatura e investigación acerca de prevalencia y manejo. Dentro de esta revisión únicamente se lograron encontrar 3 artículos redactados en la zona; uno de ellos una revisión de tema en Argentina, otro un estudio retrospectivo en Colombia y el último otro estudio retrospectivo, pero en México. (6,29,30)

Como hallazgos relevantes se documentó una prevalencia general en Latinoamérica de hasta 9% de colitis microscópica en aquellos pacientes con diarrea crónica, sin datos o evidencia reciente en Argentina. En comparación a los datos globales de una incidencia de la patología de hasta el 20% en pacientes con diarrea crónica. (6)

En Colombia se revisaron los resultados de las biopsias tomadas en todos los pacientes que se les realizó colonoscopía por diagnóstico de diarrea crónica en un periodo de 22 meses, donde de 116 pacientes analizados sólo 15 pacientes, un 12%,  presentaron diagnóstico de colitis microscópica. Una incidencia similar a la reportada en el artículo argentino. Además en este estudio se encontró que la edad promedio de diagnóstico fue mucho menor a la reportada por la literatura europea, siendo que la media fue de 47,5 años; hasta más de 10 años de diferencia con respecto a lo previamente documentado.  (29)

            En el estudio mexicano se analizó retrospectivamente en un periodo de 2 años a todos aquellos individuos con el diagnóstico de colitis microscópica, los cuales fueron únicamente 5 pacientes. Se analizaron factores como: epidemiología, clínica y hallazgos diagnósticos. Interesantemente se reportó que la totalidad de la muestra fue manejada inicialmente como síndrome de intestino irritable, diagnóstico que generalmente suele traslaparse clínicamente con colitis microscópica. Además el 100% de la muestra presentó algún factor de riesgo asociado como tabaquismo o uso de medicamentos asociados al desarrollo de colitis microscópica. Por último el 100% logra la remisión, 4 con budesonida y uno con mesalazina. (30)

Conclusión

La colitis microscópica es una enfermedad, parte del espectro de enfermedades inflamatorias intestinales, la cual ha aumentado en cuanto a prevalencia, principalmente asociado a una mayor sospecha clínica por parte de los médicos y accesibilidad a estudios diagnósticos por parte de la población general. Su patogenia actualmente no se encuentra del todo dilucidada, a pesar de que se han realizado algunas asociaciones con respecto a factores genéticos, ambientales, microbiológicos, inflamatorios e incluso relacionados a absorción colónica, no se ha logrado dilucidar el factor desencadenante directo que lleva al individuo a padecer de colitis microscópica, por lo que quizá valdría la pena ampliar en estudios de esta índole ya que podría suponer una diana terapéutica directa en el tratamiento de la entidad clínica.

Debe sospecharse de esta entidad en toda persona del sexo femenino, de edad avanzada, que curse con sintomatología periódica o intermitente de diarrea acuosa no inflamatoria de difícil explicación tras una valoración adecuada del caso. Sin embargo, no debe dejar de pensarse en individuos jóvenes o de sexo masculino, incluso también debe ser sospechada en aquellas personas con síndrome digestivo irritable de difícil control con terapéutica convencional.

Si bien existen criterios clínicos que evalúan severidad sintomatológica de la enfermedad, los mismos no se encuentran validados por entidades internacionales, por lo que sería conveniente el desarrollo de criterios estandarizados y validados para el manejo y control de los pacientes con dicho diagnóstico, para así contar con metas terapéuticas y mayor apoyo clínico en el abordaje de estos casos.

Actualmente el diagnóstico se circunscribe a la toma de biopsia de mucosa colónica, sin embargo, se carecen de indicaciones específicas con respecto a topografía y número de biopsias necesarias para alcanzar certeza diagnóstica. Existen algunos otros métodos que se han querido validar en el diagnóstico de la patología, tales como calprotectina fecal o scores de riesgo, sin embargo, no han demostrado aún ser tan confiables como la toma de biopsia.

La budesónida como esteroide oral es el tratamiento de primera línea en la colitis microscópica, en cualquiera de sus variantes. Sin embargo, algunos pacientes se vuelven dependientes a este fármaco ya que su suspensión supone la recaída de la enfermedad. Por otro lado, existen otros medicamentos que pueden funcionar como coadyuvantes tales como los secuestradores de sales biliares o antidiarreicos opioides, sin embargo, no sustituyen el papel de la budesónida. Además, no se ha visto el mismo efecto con otros esteroides más que budesónida. Se han tratado de utilizar algunos otros fármacos como inmunomoduladores, sin embargo, ya sea por efectos adversos (tiopurinas) o por ineficacia (metotrexato) no generan buena adherencia o no se encuentran recomendados. Los biológicos de momento se mantienen en un campo experimental el cual amerita mayor exploración para llegar a recomendaciones claras. Por último, la cirugía debe ser considerada tratamiento de última línea en el manejo de esta entidad clínica, solo en casos donde la refractariedad es absoluta.

Actualmente en América Latina se cuenta con muy poca información con respecto a prevalencia y manejo de forma general. La poca literatura disponible parece ser concordante con la literatura Norteamericana y Europea con respecto a prevalencia de la enfermedad, sin embargo, se hace hincapié en el hecho de que vale la pena instar a la investigación en cuanto a este tema tanto a nivel epidemiológico como a nivel terapéutico y observacional en la región.

Ver anexo

Referencias

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