- Sintomatología: Dolor intenso en la zona afectada, generalmente es el paciente el que avisa ante un episodio de calambres, a la palpación se aprecia contractura del músculo/os implicados.
- Causas: la patogenia de los calmares durante la sesión de hemodiálisis es desconocida, los factores predisponentes para padecerlos son:
- Hipotensión: aparecen con mayor frecuencia asociados con la hipotensión si bien a menudo persisten tras el restablecimiento de ésta y en una minoría de pacientes los calambres aparecen sin caída de la tensión arterial.
- Paciente por debajo del peso seco:
- Uso de concentraciones bajas de sodio en el líquido de diálisis
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
El 3-9% de las sesiones, los pacientes presentarán náuseas y vómitos asociados a otras aplicaciones siendo su causa multifactorial. Habitualmente preceden o acompañan los episodios de hipotensión.
La prevención comienza por prevenir los episodios de hipotensión. Como la causa es multifactorial, lo primero que hay que hacer es corregir la complicación asociada. En cualquier caso, si el vómito es abundante, hay que considerarlo una pérdida de líquidos y valorar la perfusión de suero salino isotónico.
CEFALEAS
La aparición de cefaleas durante la hemodiálisis es frecuente y constituye una causa de intolerancia a la hemodiálisis. Su origen puede estar en una crisis hipertensiva, un síndrome de desequilibrio, el uso de acetato y otras causas sin determinar. También puede ser de origen psicógeno. Algunos pacientes presentan cefaleas de causa desconocida, pero íntimamente relacionadas con el proceso dialítico, que no ceden con los analgésicos habituales. En ocasiones estos pacientes mejoran cambiándoles el procedimiento de diálisis o la membrana del dializado, o dializándolos con bicarbonato.
Ante un episodio de cefalea, lo primero que hay que averiguar es el momento de su aparición y la relación con la diálisis. En segundo lugar, hay que corregir la causa desencadenante conocida, si la hubiere. En tercer lugar, según prescripción médica, hay que administrar analgésicos.
ALTERACIONES CARDIOVASCULARES
- Arritmias: la depleción de volumen y las alteraciones electrolíticas en plasma por el intercambio con el líquido de diálisis van a ocasionar a veces cambios en el equilibrio ácido-base y electrolítico bruscos, que pueden originar arritmias, especialmente en pacientes que toman digital, en los cuales la hipopotasemia y, en menor medida, la alcalosis van a precipitar estas arritmias. También pueden presentarse en pacientes sin digitalizar, debido a isquemia miocárdica por la posibilidad de que la hemodiálisis provoque un aumento del consumo de 02 miocárdico (taquicardia) y ese consumo tenga limitaciones.
La actuación inmediata ante una alteración severa del ritmo cardiaco es disminuir los parámetros de la diálisis, corregir la hipovolemia, si la hubiere, con suero salino al 0,9%, realizar el ECG, interrumpir la hemodiálisis y retornar la sangre al paciente.
Para prevenir arritmias durante la diálisis en pacientes digitalizados, incrementándose la concentración la concentración de potasio en el líquido de diálisis para evitar hipopotasemias (>2 mEg/l). En pacientes no digitalizados, pero que presentan arritmias con cierta frecuencia, también se suele incrementar la concentración de potasio a 2 mEq/l en el líquido de diálisis.
- Dolor torácico: ante un dolor de pecho en una hemodiálisis hay que diferenciar, si ello es posible, entre el dolor torácico que se acompaña frecuentemente de dolor de espalda y el dolor anginoso o precordial, teniendo en cuenta que otras complicaciones, como son la hemólisis o el embolismo gaseoso, también pueden ocasionar dolor de pecho.
La causa es desconocida, pero el dolor suele estar relacionado con la activación del complemento que se produce en algunos pacientes cuando son dializados con membranas de cuprofán. Si el dolor es muy intenso, hay que interrumpir la diálisis, tratar la sintomatología y reiniciar la sesión con otro dializador más biocompatible (acetato de celulosa, polisulfona, poliamida, AN69).
La actuación ante un dolor torácico en hemodiálisis es:
. Valorar las características del dolor(localización, intensidad, irradiación, modificación de la posición, etc).
. Valorar los parámetros hemodinámicos y reducir la afectación hemodinámica de la hemólisis: anular la UF y disminuir el flujo de sangre.
. La administración de 02 al 28% y la restitución de la volemia, cuando es secundaria a depleción de volumen, son otras medidas utilizadas.
. Cuando no existe hipotensión y, según prescripción médica, se utilizan también vasodilatadores coronarios, vía sublingual.
- Hipertensión arterial: suele presentarse en el curso de la hemodiálisis en pacientes hipertensos, acompañada frecuentemente de cefaleas, náuseas y vómitos. Se debe, en general, a UF excesivamente rápida, respondiendo el sistema renina-angiotensina con un efecto hipertensor excesivo, ante la pérdida de líquido. En otras ocasiones suele ser consecuencia de hipertensiones mal controladas o pacientes que no siguen tratamiento hipotensor.
Las medidas a seguir son:
Control de la tensión arterial.
. Reducir la UF temporalmente y administrar suero salino al 0’9% en bolo de 100-150 ml intravenoso.
. Si continua, según prescripción médica, se suele administrar nifedipino sublingual.
- Hemorragias: la HD comporta un mayor riesgo de fenómenos hemorrágicos, debido sobre todo a la anticoagulación de la misma, pudiendo aparecer hemorragias sistémicas, preferentemente, gastrointestinales, pericárdicas, pleurales o retroperitoneales, o hematomas subdurales. Durante la hemodiálisis puede aparecer un cuadro típico de anemia aguda (hipotensión, taquicardia, palidez de mucosas y piel, colapso y shock), ante el cual siempre se debe considerar la posibilidad de una hemorragia interna.
Las medidas son:
. Corregir la hipovolemia.
. Realizar hematocrito urgente.
. Efectuar heparinización mínima.
. Dependiendo del estado del paciente suspender la diálisis.
APARICIÓN DE FIEBRE
Siempre que aparezca fiebre durante la hemodiálisis, hay que empezar descartando una infección previa a la hemodiálisis. Sin proceso infeccioso previo, la aparición de una fiebre alta al inicio de la hemodiálisis debe hacer sospechar una contaminación del líquido de diálisis o una infección del acceso vascular ocasionada en el momento de la punción o por manipulación en la conexión.
En la mayoría de las ocasiones, la fiebre se debe a endotoxemia producida por el paso de endotoxinas desde el líquido de diálisis a la sangre del paciente, originando una reacción a pirógenos.
Clínicamente se produce un cuadro caracterizado por malestar general, náuseas y vómitos, escalofríos y fiebre, que obliga a administrar apiréticos, interrumpir incluso la hemodiálisis y reiniciarla con un nuevo equipo; dicho cuadro suele desaparecer antes de las 24 horas. Los hemocultivos son siempre negativos. No siempre aparece sintomatología, ya que en muchos casos el paciente es capaz de neutralizar la actividad de estas endotoxinas.
La prevención de estas contaminaciones pasa por el estudio bacteriológico de la planta de tratamiento de aguas (ósmosis inversa, depósitos, conexiones) y de la red de distribución de agua tratada a las unidades de manera regular, adecuada desinfección periódica de la misma, seguimientos de las pautas habituales de desinfección de monitores y evitar la contaminación del circuito extracorpóreo. Actualmente, con la puesta en marcha de tratamiento de hemodiafiltración “en línea” con infusión de líquido de diálisis al circuito sanguíneo, hay que extremar estos exámenes y controlar además el nivel de endotoxinas tanto en el agua tratada como en el líquido de diálisis.
HEMÓLISIS DURANTE LA HEMODIÁLISIS
La hemólisis es poco frecuente, pero muy grave. La sintomatología que presente el paciente va a variar en función del grado de hemólisis, pudiendo aparecer malestar general, ansiedad, opresión torácica o dolor en el pecho, cefaleas, dolores lumbares y abdominales, agitación, náuseas, vómitos, hipotensión, convulsiones y confusión mental, e incluso coma y fallecimiento.
Las causas que pueden ocasionar hemólisis son:
Causas mecánicas
Si los rodillos de la bomba de sangre comprimen en exceso el segmento de bomba, puede producirse cierto grado de hemólisis. También cuando se dializa con unipunción, por los grandes cambios de presiones que se producen en el circuito durante los ciclos arterial y venoso.