Complicaciones del Lupus Eritematoso Sistémico: a propósito de un caso
Autora principal: Elena Cañadillas Sánchez
Vol. XIX; nº 14; 467
Complications of Systemic Lupus Erythematosus: A Case Study
Fecha de recepción: 01/07/2024
Fecha de aceptación: 24/07/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 14; 467
Autores:
Elena Cañadillas Sánchez
Paula Juárez Mayor
Alejandro Venegas Robles
Andrea María Palacios García
Clara Lanau Campo
Elena Oliver García
Jimena Aramburu Llorente
Centro de Trabajo actual
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (España)
Resumen
Presentamos un caso de una joven de 18 años con lupus eritematoso sistémico (LES), manifestando artritis, citopenias, fiebre intermitente, afectación cutánea y alopecia. Se observa durante el transcurso de los años empeoramiento de proteinuria secundaria a una nefritis lúpica de difícil control, complicación grave del LES. Tras varios tratamientos inmunosupresores y biológicos, incluyendo micofenolato de mofetilo, ciclofosfamida, azatioprina y rituximab, la paciente experimenta efectos adversos y falta de respuesta. Finalmente, con belimumab, un inhibidor de IL-6, se logra una mejoría significativa en los síntomas y marcadores biológicos de la enfermedad. Durante el transcurso de la enfermedad podemos observar otras complicaciones derivadas de la propia enfermedad y de los tratamientos inmunosupresores como derrame pleural y neutropenia febril, así como asociación con otras enfermedades inflamatorias, como el SAPHO. Este caso subraya la complejidad del LES y la importancia de una evaluación y tratamiento individualizado.
Palabras clave
lupus, nefritis, belimumab, pustulosis
Abstract
We present a case of an 18-year-old female with systemic lupus erythematosus (SLE), presenting with arthritis, cytopenias, intermittent fever, cutaneous involvement, and alopecia. Over the years, worsening proteinuria secondary to difficult-to-control lupus nephritis, a severe complication of SLE, is observed. Following various immunosuppressive and biological treatments, including mycophenolate mofetil, cyclophosphamide, azathioprine, and rituximab, the patient experiences adverse effects and lack of response. Finally, with belimumab, an IL-6 inhibitor, significant improvement in symptoms and biological markers of the disease is achieved. Throughout the course of the illness, other complications derived from the disease itself and from immunosuppressive treatments are observed, such as pleural effusion and febrile neutropenia, as well as association with other inflammatory diseases, such as SAPHO. This case underscores the complexity of SLE and the importance of individualized evaluation and treatment.
Keywords
lupus, nephritis, belimumab, pustulosis
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han preservado las identidades de los pacientes. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
INTRODUCCIÓN
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad compleja que afecta diversos sistemas del cuerpo, caracterizada por la producción de autoanticuerpos y la activación del sistema inmune a través del complemento y la formación de inmunocomplejos 1.
Las complicaciones vinculadas al LES y su tratamiento incluyen infecciones, un problema frecuente y complejo que puede tener consecuencias graves para el paciente. Estas infecciones pueden manifestarse tanto al inicio como en etapas avanzadas de la enfermedad, siendo resultado de una combinación de factores genéticos y adquiridos 2. La mayoría de las infecciones son causadas por microorganismos comunes, no obstante, también pueden ser secundarias a patógenos oportunistas, propiciado por el tratamiento inmunosupresor 2.
La nefritis lúpica es la afectación renal en contexto del LES y es la afectación orgánica grave más frecuente, pudiendo afectar hasta al 60% de los pacientes durante el transcurso de la enfermedad 3. La frecuencia de la nefritis lúpica es mayor en el sexo masculino, la edad pediátrica y la etnia africana, hispana o asiática 3.
CASO
Una joven de 18 años se presenta por primera vez en el servicio de reumatología aquejando artralgias y fiebre intermitente desde hace varias semanas. Durante la anamnesis, también menciona sensibilidad a la luz solar y pérdida de cabello progresiva a lo largo de varios años. No presenta síntomas como síndrome de Raynaud, sequedad ocular ni bucal. Análisis previos mostraron ocasionalmente leves niveles bajos de glóbulos blancos y neutrófilos. En la exploración física, parece estar en buen estado general, sin adenopatías, y no se observan anomalías en la auscultación cardiopulmonar ni en el abdomen. Sin embargo, se detecta artritis en las articulaciones metacarpofalángicas de la mano derecha y en la estiloides cubital de la mano izquierda.
Los análisis de sangre revelan niveles de plaquetas ligeramente bajos (141,000) y resultados positivos para anticuerpos antinucleares (ANA) y anticuerpos anti-ADN de doble cadena (anti-dsDNA) en títulos bajos (1/320 y 1/80, respectivamente). El factor reumatoide es negativo, al igual que los anticuerpos anti-Ro y anti-La. Los marcadores de inflamación son normales y no hay evidencia de niveles bajos de complemento. Además, se observa una leve elevación de proteínas en el sedimento de la orina (0.25g/L). Basándose en estos hallazgos, se establece el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico y se inicia el tratamiento con hidroxicloroquina y prednisona.
Durante las revisiones posteriores, se observó un leve aumento progresivo en la proteinuria, aunque no alcanzó niveles superiores a 1 g/L. Además, en los análisis posteriores, se evidenció un empeoramiento en los niveles de complemento, con valores por debajo de lo normal, inicialmente afectando al C4 y posteriormente al C3.
Con el transcurso del tiempo, la paciente comenzó a experimentar episodios recurrentes de aftosis oral, lo que indica una actividad inflamatoria persistente. Además, se registraron algunos episodios de vasculitis ungueal, que requirieron un ajuste en la dosis de prednisona, aumentando hasta alcanzar los 30 mg/día, con el objetivo de controlar adecuadamente la actividad de la enfermedad y prevenir posibles complicaciones.
Durante una consulta de seguimiento, se detectó la presencia de proteinuria en el sedimento urinario, alcanzando un nivel de 1 gramo por litro, lo que llevó a la decisión de hospitalizar a la paciente para una evaluación más detallada. Se procedió a realizar una biopsia renal, cuyo resultado reveló la presencia de glomerulonefritis focal y segmentaria, siendo consistente con el subtipo III de la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la nefropatía lúpica.
Como parte del plan terapéutico, se inició tratamiento con azatioprina, en combinación con hidroxicloroquina y prednisona. Sin embargo, a pesar de estos esfuerzos, no se observó una mejoría significativa en el estado clínico de la paciente. Ante esta situación, se optó por administrar micofenolato de mofetilo como alternativa terapéutica, pero lamentablemente, la paciente no toleró este medicamento debido a efectos adversos, especialmente diarreas debidas a la hipoabsorción del fármaco.
Dada la persistencia de la actividad de la enfermedad y la necesidad de un tratamiento más agresivo, se decidió cambiar al ácido micofenólico. Sin embargo, incluso con este cambio, la paciente no respondió satisfactoriamente al tratamiento. Aunque la paciente expresó su deseo de concebir en el futuro, se consideró necesario implementar una terapia más potente, como la ciclofosfamida, dada la urgencia de controlar la enfermedad.
Sin embargo, aproximadamente 10 días después de la primera infusión de ciclofosfamida, la paciente experimentó fiebre y leucopenia con neutropenia, lo que llevó a su ingreso hospitalario debido a una infección del tracto urinario. Se inició tratamiento con antibióticos, específicamente con ceftazidima, para abordar la infección de manera efectiva.
Después de que el proceso infeccioso se resolviera y se normalizara el hemograma, se tomó la decisión de interrumpir el tratamiento con ciclofosfamida y optar por iniciar terapia con rituximab. Esta última se administró en dosis de 1 gramo cada 14 días, con un total de dos dosis. La paciente toleró bien este tratamiento y continuó asistiendo a revisiones médicas periódicas.
Sin embargo, aproximadamente seis meses después de la última infusión de rituximab, la paciente regresó a urgencias con síntomas de cólico renal. Además, se detectó la presencia de derrame pleural derecho, el cual se consideró secundario a la actividad del lupus eritematoso sistémico. Se brindó tratamiento para aliviar el cólico renal mediante analgesia, y para abordar el derrame pleural, se intensificó el tratamiento farmacológico y se programó una nueva serie de infusiones de rituximab.
Aunque la paciente mostró una buena respuesta al tratamiento con rituximab, se decidió suspenderlo debido a su deseo de concebir. Posteriormente, durante el embarazo, la paciente no experimentó complicaciones ni brotes de la enfermedad. Se mantuvo un control adecuado de la enfermedad mediante el uso de hidroxicloroquina y azatioprina.
Después de unos meses del parto, la paciente acudió a consulta debido a la presencia de pustulosis palmoplantar y un intenso dolor en la región sacroilíaca y de caderas. Durante este periodo, también se observó un empeoramiento en los niveles de proteinuria, los cuales alcanzaron los 0,24g en un período de 24 horas.
Ante estos síntomas, se consideraron varias posibilidades en el diagnóstico diferencial. Se evaluó la probabilidad de osteonecrosis de cadera, debido al historial previo de corticoterapia de la paciente, así como la actividad del lupus eritematoso sistémico. Además, se consideró la posibilidad de un síndrome SAPHO (Sinovitis, Acné, Pustulosis, Hiperostosis y Osteítis). Para investigar estas posibilidades, se solicitó una gammagrafía ósea, la cual reveló la presencia de sacroileítis bilateral con predominio en el lado derecho. Este resultado permitió descartar la osteonecrosis de cadera como causa del dolor.
Además de la gammagrafía ósea, se llevó a cabo una resonancia magnética de la región sacroilíaca. Este estudio confirmó la presencia de sacroileítis derecha, evidenciando edema óseo, inflamación en la inserción del músculo glúteo y de la bursa de ileopsoas, así como la presencia de líquido sinovial en la articulación coxofemoral derecha. Estos hallazgos radiológicos respaldaron la hipótesis de un proceso inflamatorio activo en las articulaciones sacroilíacas y coxofemorales, lo cual podría estar relacionado con el síndrome SAPHO teniendo en cuenta la pustulosis palmoplantar que presentaba.
El tratamiento administrado para abordar el síndrome SAPHO recién diagnosticado, considerando la historia clínica de lupus previa de la paciente, consistió en tocilizumab, un inhibidor de la interleucina-6 (IL-6). Después de cinco infusiones intravenosas de tocilizumab sin observar mejoría clínica, se tomó la decisión de suspender este tratamiento e iniciar salazopyrina. Sin embargo, el uso de salazopyrina tuvo que ser interrumpido de inmediato debido a la aparición de un efecto adverso cutáneo generalizado.
Ante esta situación, se optó por iniciar un tratamiento con un inhibidor del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF), a pesar de la presencia de lupus, y se seleccionó etanercept como la mejor opción terapéutica. Sin embargo, tras la introducción de etanercept, se observó un empeoramiento clínico del lupus, manifestado por la recurrencia de aftas y alopecia difusa. Para abordar estos síntomas, se decidió aumentar la dosis de azatioprina y de hidroxicloroquina.
A pesar de la exacerbación de los síntomas lupus, se observó una notable mejoría en las artralgias con la terapia anti-TNF. Este cambio en la terapia farmacológica permitió controlar los síntomas articulares, aunque se requirió ajustar la dosis de otros medicamentos para abordar los efectos adversos asociados al nuevo tratamiento.
Después de cuatro años de tratamiento con etanercept y una adecuada gestión de los síntomas articulares, la paciente experimentó un brote de actividad de la enfermedad del lupus, que se manifestó con un SLEDAI de 12 puntos. Este brote incluía poliartritis, aftosis oral recurrente y un exantema. En los análisis de sangre, se observó un aumento de la PCR a 2 mg/L, un patrón positivo de ANA a una dilución de 1/640, y una hipocomplementemia. Dada la gravedad de la situación, se interrumpió el tratamiento con etanercept y se inició una terapia con belimumab.
El belimumab es un anticuerpo monoclonal que bloquea la unión de la forma soluble de la proteína estimuladora de linfocitos B humanos a la célula B. Después de un mes de tratamiento con belimumab, la paciente experimentó una notable mejoría tanto en los síntomas cutáneos como en los articulares, y presentaba un buen estado general. Además, los resultados de los análisis de sangre también mostraron mejoría, ya que la paciente ya no presentaba proteinuria ni elevación de los reactantes de fase aguda. Se observó una mejora progresiva en los niveles de complemento, que eventualmente se normalizaron. Este cambio en la terapia farmacológica condujo a una mejoría significativa en la condición de la paciente y en los marcadores biológicos de la enfermedad.
DISCUSIÓN
El caso clínico proporcionado ofrece una perspectiva detallada sobre el manejo complejo y multifacético del LES, destacando la importancia de un enfoque individualizado y la consideración de las múltiples complicaciones asociadas con esta enfermedad autoinmune.
Una de las principales áreas de discusión es la gestión de la nefritis lúpica, una complicación grave del LES que puede tener un impacto significativo en la morbilidad y la mortalidad de los pacientes. La paciente del caso mostró un empeoramiento progresivo de la proteinuria, lo que requirió una evaluación exhaustiva y un tratamiento agresivo. La biopsia renal reveló glomerulonefritis focal y segmentaria, un subtipo de nefropatía lúpica que puede presentar desafíos particulares en términos de manejo y pronóstico. Esta situación subraya la importancia de una vigilancia estrecha y un tratamiento oportuno para prevenir el deterioro renal irreversible.
Otro aspecto relevante es la selección de terapias inmunosupresoras en pacientes con LES refractario. La paciente experimentó una serie de complicaciones y efectos adversos con varios regímenes de tratamiento, incluyendo micofenolato de mofetilo, ciclofosfamida y etanercept. Estos hallazgos resaltan los desafíos asociados con la gestión de la enfermedad, especialmente en casos de LES resistente al tratamiento convencional. La introducción de belimumab, un inhibidor de la interleucina-6 (IL-6), finalmente condujo a una mejoría significativa en los síntomas de la paciente y los marcadores biológicos de la enfermedad.
Además, el caso destaca la importancia de considerar las comorbilidades y los factores de riesgo adicionales al seleccionar el tratamiento para el LES. La paciente desarrolló síntomas compatibles con el síndrome SAPHO (Sinovitis, Acné, Pustulosis, Hiperostosis y Osteítis), que se caracteriza por una inflamación crónica de las articulaciones y la piel. La gestión de esta otra enfermedad inflamatoria fue complicada por la presencia de lupus, puesto que el tratamiento biológico más indicado sería un anti-TNF pero puede empeorar el LES, lo que limitó las opciones de tratamiento disponibles y, una vez iniciada dicha terapia ante la ineficacia de las previas, un empeoramiento progresivo de la enfermedad lúpica. Este escenario subraya la necesidad de un enfoque integral y multidisciplinario para el manejo del LES, que tenga en cuenta las diversas manifestaciones clínicas y las interacciones potenciales entre las enfermedades concurrentes.
En resumen, el caso clínico proporcionado ofrece una visión detallada de los desafíos clínicos y terapéuticos asociados con el manejo del LES y sus complicaciones. Destaca la importancia de una evaluación exhaustiva, un tratamiento individualizado y una vigilancia estrecha para optimizar los resultados en pacientes con LES refractario. Además, resalta el papel emergente de las terapias biológicas dirigidas, como belimumab, en el tratamiento de esta enfermedad autoinmune compleja. Sin embargo, se necesita más investigación para comprender completamente el papel de estas terapias en el manejo a largo plazo del LES refractario y para identificar estrategias terapéuticas más efectivas y seguras para esta población de pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
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