Complicaciones por fractura de cadera en el adulto mayor

Complicaciones por fractura de cadera en el adulto mayor

Autor principal: Dr. Luis Carlos Vindas Durán

Vol. XVII; nº 9; 341

Complications due to hip fracture in the elderly

Fecha de recepción: 24/03/2022

Fecha de aceptación: 11/05/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 9 – Primera quincena de Mayo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 9; 341

Autores:

Dr. Luis Carlos Vindas Durán

Médico general. Hospital San Vicente de Paúl, Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), Heredia, Costa Rica.

Dr. Luis Andrés Astúa Jiménez

Médico general. Hospital San Vicente de Paúl, Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), Heredia, Costa Rica.

Dra. Vanessa Lizeth Vargas Mena

Médico general. Área de Salud Heredia-Virilla, Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), Heredia, Costa Rica.

Resumen

La fractura de cadera en el anciano supone un problema importante para el sistema sanitario debido a su alta prevalencia y morbimortalidad. La población adulta mayor sigue en aumento por todo el mundo, por lo que se supone que la prevalencia de la enfermedad, en conjunto con sus complicaciones asociadas, están lejos de disminuir. La intervención quirúrgica suele ser el tratamiento más oportuno y efectivo, pero suele atraer una serie de complicaciones importantes. El delirio, la anemia, el deterioro cognitivo, la infección y la muerte, son complicaciones comunes en esta enfermedad. Por ende, mediante un artículo de revisión se analizan las complicaciones por fractura de cadera en el adulto mayor.

Palabras clave: fractura de cadera, adulto mayor, complicaciones en la fractura de cadera.

Abstract

Hip fracture in the elderly is a major problem for the health system due to its high prevalence and morbidity and mortality. The elderly population continues to increase throughout the world, so it is assumed that the prevalence of the disease, together with its associated complications, are far from decreasing. Surgical intervention is usually the most timely and effective treatment, but it attracts a series of important complications. delirium, anemia, cognitive decline, infection, and death are common complications of this disease. Finally, through a review article, the complications of hip fracture in the elderly are analyzed.

Keywords: hip fracture, older adult, hip fracture complications.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Se han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Se han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La fractura de cadera en el anciano supone un problema importante para el sistema sanitario debido a su alta prevalencia y morbimortalidad (1) (2). Y la fractura de cadera en el adulto mayor es la causa más común de hospitalización en el servicio de traumatología, ocasionando repercusión en distintas áreas clínicas y afectando su independencia. (3)

La fractura de cadera, o también llamada fractura de fémur proximal, sigue en aumento debido a que la población de adultos mayores ha ido creciendo en las últimas décadas (4) y es una de la causa más frecuente de los muchos ingresos en el sector hospitalario de personas adultas mayores a partir de los 60 años con edad promedia (5). De hecho esta es una de las enfermedades que genera altos índices de morbilidad y mortalidad. (1) (2)

Por otro lado, se ha estimado que la tasa de complicaciones tras este tipo de fractura puede llegar a alcanzar hasta el 75%, siendo de carácter grave en el 15-30% de los pacientes y suponiendo la causa de más de la mitad de los fallecimientos que se producen en el primer mes posoperatorio. Escalona (2020) Al tratarse de pacientes pluripatológicos y con enfermedades crónicas existe un aumento de la comorbilidad asociada, dando lugar a cerca de un 12% de reingresos por empeoramiento de enfermedades concomitantes. (6)

Además, es importante recordar que cualquier intervención quirúrgica es un procedimiento de alto riesgo (7). Por ello es importante considerar que la cirugía de cadera representa un método invasivo de alto riesgo para poblaciones vulnerables como los son los adultos mayores y como se verá en este artículo, las complicaciones asociadas a esta intervención suelen ser diversas y frecuentes.

En el mundo tiende a crecer la edad media de la población. El número de personas que sobrepasan los 60 años de edad se ha incrementado de 400 millones en 1950 a 600 millones en las últimas décadas, con un pronóstico de 1 200 millones para el año 2025. En América Latina y el Caribe la transición demográfica se caracteriza igualmente por su rapidez. En 1950 solo 5,4% de la población tenía 60 años o más; en 2002, un 8%; para el año 2025 se estima un 12,8% de la población con esta característica y para el 2050, 22% (1). De esta forma se deja ver la alta prevalencia que puede llegar a tener la fractura de cadera, y sus complicaciones asociadas.

El aumento de la población anciana ha llevado a que las condiciones que afectan de manera predominante a este grupo poblacional cobren cada vez mayor importancia dentro del ejercicio de la medicina moderna. Una de estas condiciones patológicas es la fractura de cadera, la cual se asocia a una alta morbilidad, mortalidad y deterioro funcional dentro de la población adulta mayor (8). Por lo anterior, en este documento se analiza, mediante un artículo de revisión, las características de las complicaciones por fractura de cadera en el adulto mayor y para ello este artículo se sustenta en publicaciones científicas recientes y se analiza su contenido.

Método

Para la elaboración de este artículo se realiza una revisión bibliográfica en motores de búsqueda de libre acceso, de artículos médicos especializados sobre las características y complicaciones presentes en la fractura de cadera en el adulto mayor, de los años 2016 al presente. Para ello se analizan los artículos disponibles con no más de 6 años de antigüedad, que analicen desde un enfoque médico la temática.

Como criterios de inclusión se tomaron en cuenta: artículos de revistas médicas, tesis de grado y posgrado, manuales y libros. Los temas ubicados giran en torno a la fractura de cadera en el adulto mayor y solamente se tomaron en cuenta artículos en español. Además, se analizaron estos artículos localizados, se resumieron los resultados y conclusiones, generando así información clara y concisa del tema lo cual sustenta el presente artículo de revisión.

La fractura de cadera en el adulto mayor

Una fractura de cadera o también llamada fractura de fémur proximal, sigue en aumento debido a que la población de adultos mayores ha ido creciendo en las últimas décadas (9). Esta es una consecuencia muy grave de una condición ósea frágil. Su importancia radica en su alta morbilidad, alto impacto funcional, social y económico, y alta morbilidad y mortalidad. Su costo y tasa de mortalidad es comparable al costo total y la mortalidad por enfermedad cardiovascular y cáncer. (4).

Mundialmente, 4.5 millones de personas son incapacitadas por fractura de cadera anualmente, y se espera que 21 millones de personas vivan con discapacidad por esta causa en los próximos 40 años, considerándose una emergencia epidemiológica (10). Y por su parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS), ha estimado que para el año 2050 un total de 6 millones de fracturas de cadera ocurrirán en el mundo anualmente, teniendo como consecuencia mayor demanda hospitalaria. (4) (5) (9)

Por otro lado, es importante conocer que el 80% de las fracturas suceden en mujeres y 50% de las fracturas en hombres ocurren después de los 70 años. De todas, la fractura de cadera es la más común. (5) (10) (11). La fractura de cadera es una entidad prevalente en el grupo etario de edad avanzada, y es una de las causas más frecuentes de ingreso hospitalario en personas mayores de 65 años. (3)

La incidencia de la fractura de cadera aumenta notablemente con la edad debido al mayor índice de osteoporosis y de caídas en la población anciana (6). Sin embargo este tipo de lesión puede ocurrir tanto en adultos mayores (por traumas de bajo impacto, como caídas debido a la osteoporosis) como en pacientes jóvenes (producto de traumas de alto impacto) (12). En todo caso, el foco del presente estudio es en la población adulta mayor, quienes son más propensos a padecer complicaciones por fracturas.

Hay tres tipos principales de fractura de cadera descritos en el anciano, categorizados de acuerdo a su localización anatómica: fractura de cuello femoral, intertrocantérea y subtrocantérea. Las fracturas de cuello femoral son intracapsulares y constituyen el 45% del total. Las fracturas intertrocantéreas, son extracapsulares y constituyen el 45% de los casos. Y finalmente, las fracturas subtrocantéreas, son extracapsulares y minoritarias, reportándose en el 10% de los casos (1) (10). Las caídas en el adulto mayor, además, son la principal causa de morbilidad y mortalidad e indican la existencia de un factor patológico subyacente. Aun en ausencia de fractura pueden provocar un efecto sicológico en su calidad de vida, con repercusión en todos los aspectos de la vida diaria. Dependiendo de la magnitud del traumatismo es el tipo de fractura que se producirá, por ejemplo, un traumatismo intenso causará fractura cervical y un trauma moderado una fractura pertrocantérea (10).

Tratamiento a la fractura de cadera

Actualmente el tratamiento óptimo para la fractura de cadera es quirúrgico, debido a que el manejo conservador conlleva mayor estancia hospitalaria y menor retorno de los pacientes al nivel funcional previo. (4) (9). Sin embargo, este proceso tiene una alta tasa de mortalidad (11). El tratamiento quirúrgico intenta recuperar la función y la calidad de vida previa a la fractura y sus buenos resultados dependerán de diversos factores: comorbilidades asociadas sistémicas y locales, deambulación previa (autónoma o asistida) y el estado nutricional, así como la estabilización suficiente que permita la movilización e incorporación precoz del paciente (10). (ver figura 1)

Figura 1. A. Radiografía anteroposterior de pelvis de una paciente de 80 años de edad. Se evidencia una fractura intertrocantérica de la cadera derecha con desplazamiento varo. B. Radiografía control luego de tratamiento quirúrgico. Se ha utilizado un sistema DHS lográndose la restauración de la angulación normal de la cadera derecha. (9) (Ver anexo)

En un estudio la aparición de complicaciones tras la cirugía, se presenció en el 38,4% de los pacientes.  Por orden de frecuencia, las complicaciones fueron: necesidad de trasfusión por sangrado intraoperatorio (60%), hematoma postoperatorio (38,9%), sangrado de la herida quirúrgica (37,1%), éxitus durante el primer año postoperatorio (27,4%), delirio durante el ingreso (21,9%) e infección (20%). (2)

La fractura de cadera en el adulto mayor constituye la lesión más importante del sistema musculoesquelético como consecuencia de una extensa gama de padecimientos crónicos coexistentes que dificultan su manejo y rehabilitación (3) (10). Por lo anterior, actualmente se acepta tratar quirúrgicamente con movilización postoperatoria precoz, salvo casos en los que se establezca tratamiento conservador. Entender esta entidad como un conjunto de alteraciones médicas, sicológicas, socioeconómicas y familiares nos conduce a un enfoque multidisciplinario, mediante el cual se tiene la capacidad de ofrecer atención oportuna y de calidad al adulto mayor. (10)

La presencia de tres o más enfermedades crónicas asociadas a la fractura de cadera incrementa de manera sustancial la mortalidad, de allí la importancia del conocimiento para el control y manejo adecuado del paciente para lograr su compensación lo antes posible y poder realizarle la intervención quirúrgica (1). Por su parte, algunos estudios consideran que la complicación médica más común es la enfermedad pulmonar inflamatoria aguda y la complicación quirúrgica es la celulitis de la herida. Y, además, a medida que aumenta la estancia preoperatoria y el tiempo operatorio, aumentan las complicaciones como las infecciones nosocomiales. (4) (5) (10)

En un estudio hecho en México, donde se hizo uso del clavo cefamedular en el tratamiento de la fractura de cadera, se determinó que 82.9% logró caminar con o sin ayuda dentro de los seis meses posteriores a la cirugía. El tiempo de hospitalización fue de cuatro días en promedio; las principales complicaciones fueron anemia (16.2%), infección urinaria (9.7%), neumonía (9.5%) e infarto del miocardio (0.7%). De quienes fueron incluidos se identificó una mortalidad de 16% en ellos (12). Por ello, este tipo de cirugía se vuelve cada vez más en una opción interesante para el tratamiento de la fractura de cadera.

Complicaciones

Los pacientes con fracturas de cadera si no se tratan corren el riesgo de tener padecimientos cardiovasculares, por la inmovilidad, además complicaciones en el sistema respiratorio y el inminente riesgo a infecciones. Estas complicaciones pueden causar mucho sufrimiento llevando a convertirse en víctima mortal. Por lo tanto, la base del tratamiento sigue siendo la cirugía oportuna. Pero, dentro de las complicaciones operatorias, se han determinado aumento de la producción de trombos, úlceras de cubito, riesgo de llegar a una infección urinaria y aumento del riesgo de llegar a una neumonía intrahospitalaria. (13)

En términos generales respecto a las causas, algunos estudios sugieren que las complicaciones suelen ser asociadas a: un 27.5% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, osteoporosis 17% así como 11% para hipertensión arterial en edades de 71 a 80 años, caídas del adulto mayor con un 50% que se asocia a la aparición de fracturas transtrocantérica 22.5% y transcervicales 9%. (2) (5)

Además, se estima que entre el 15 y 30% de los pacientes presentan complicaciones graves durante la fase aguda, aunque la frecuencia y tipo presentan una amplia variación en cada unidad hospitalaria. Y las complicaciones menores como la anemia leve, estreñimiento y/o las formas leves de delirium pueden alcanzar cifras mucho más elevadas, pues se ha cuantificado una media de 3 complicaciones por cada adulto mayor. (5). El deterioro cognitivo está descrito en 40% de los pacientes con fractura de cadera. (10). Y finalmente, pero no menos importante, dentro de las principales complicaciones de un paciente con lesión de la cadera es la pérdida de la independencia, y ya que la recuperación se hace lenta tienden a caer en problemas emocionales como la depresión. (13)

Mortalidad y comorbilidades

El índice de mortalidad en el primer año después de una fractura de cadera está estimado entre 14% y 36%. No recuperará la capacidad funcional previa a la fractura un 50%, y un 20% necesitará ayuda durante largos periodos de tiempo (1) (3). Por tanto, resulta primordial lograr su pronta y segura recuperación. Un crítico problema para los cirujanos de estas fracturas. Otros estudios indican que la mortalidad oscila entre 14-63% durante el primer año en las fracturas subcapitales y entre el 10-30% en las trocantéreas. (2) (10)

Algunos estudios presentan datos más conservadores, indicando que la mortalidad intrahospitalaria oscila entre el 4 y el 8% y se considera que alrededor de un 40% de los pacientes recupera la funcionalidad posterior a la intervención quirúrgica de tratamiento, aunque el 30% en ciertos casos vuelven a ser independientes en sus actividades cotidianas de vida diaria. (5)

Por otro lado, en un estudio se determinó que dentro del promedio de comorbilidades fue de la hipertensión arterial la más frecuente (67,5%), seguida de la demencia (25,6%), la diabetes (22,2%), el hipotiroidismo (19,7%) y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (18,8%). (8)

Resultados de estudios en distintos países

Sobre la prevalencia de la enfermedad, en Estados Unidos se estima que cada año ocurren 250,000 fracturas de cadera; 80% de éstas en individuos de más de 60 años de edad, particularmente en mujeres postmenopáusicas. (5) (14). Y en México, se determina que uno de cada 20 hombres mayores de 65 años sufre una fractura de cadera. Se estima que en el año 2050 ésta alcance 110,055 pacientes. Las fracturas por estrés del cuello femoral son más frecuentes en mujeres y comprenden de 5 a 10%. (14).

En España, en el año 2017 se produjeron 64.908 hospitalizaciones por diagnóstico principal de fractura de cadera, 19.108 (29,45%) en hombres y 45.791 (70,55%) en mujeres, correspondiendo un 88,19% (57.243) a personas mayores de 65 años. Aproximadamente el 50% de los pacientes independientes antes de haber sufrido una fractura de cadera serán incapaces de recuperar su estilo de vida previo. (6). En este estudio, las complicaciones intrahospitalarias más frecuentes fueron la anemia (71,30%), el estreñimiento (15,04%), el delirio (14,97%) y la necesidad de transfusión (0,16%). La infección de la herida quirúrgica fue una de las principales complicaciones relacionadas con la cirugía, con una prevalencia media del 2,62% (6). En cuanto a las complicaciones ocurridas durante los 12 meses posteriores a la fractura, se encontró que un 5,41% de los pacientes tuvieron que ser reintervenidos. El 73,85% de los pacientes recuperaron su grado de movilidad previa (empeoramiento en el 26,15% de los casos) y un 16,70% requirió un cambio de domicilio. En este estudio, la tasa total de infecciones (herida quirúrgica, respiratoria, urinaria o generalizada) fue de alrededor del 30% ya mortalidad intrahospitalaria fue del 3,33%, incrementándose hasta el 8,87% al año tras la fractura. (6).

En Cuba se realizó un estudio donde los resultados mostraron que las complicaciones por fractura de cadera eran más frecuentes en el grupo etario de 80-89 años y en el sexo femenino, con predominio de las intertrocantéricas. Fueron tratadas con reducción y osteosíntesis el 63% de las personas. Del total, 58,3% se intervinieron en menos de 24 horas y el 12,5% después de las 72 horas. Presentaron complicaciones (anemia posoperatoria, deshidratación y la bronconeumonía) 31%. En el primer año de operados los pacientes presentaron úlceras por decúbito, fallo en el material de osteosíntesis, retardo en la consolidación. Las causas de muerte al egreso fueron tromboembolismo pulmonar, infarto agudo de miocardio y bronconeumonía. La mortalidad intrahospitalaria fue 1,13% y al año de 3,7%, con una supervivencia en igual periodo de 96,7%. (1).

En relación con las complicaciones inmediatas y mediatas se comprobó que 31% de los pacientes operados presentaron complicaciones después de la cirugía. De estos últimos, 63% padeció complicaciones generales. La más frecuente fue la anemia posoperatoria (31,4 %), seguida de la deshidratación (10,7 %). La bronconeumonía bacteriana y los desequilibrios ácido-base y minerales se observaron en 9,95 %. (1).

En un estudio hecho en Perú con 99 personas, se determino que la mortalidad global fue de 22,5%, la intrahospitalaria encontrada fue del 4,05%, a los 3 meses fue de 11,12% y a los 6 meses de seguimiento fue de 7,08%. El grado funcional basal fue que 27 (27.3%) se valen por si mismos, 26 (26,3%) deambulan con alguna dificultad, 19 (19,2%) son independientes con bastón, 11 (11,1%) caminan con andador o requieren poca ayuda de una persona, 10 (10.1%) necesitan ayuda de dos personas o tienen incontinencia habitual, mientras que 6 (6,1%) no caminan, tienen incontinencia total o cuidados de enfermería. (3)

En otro estudio hecho en Perú con 36 pacientes tratados quirúrgicamente por fractura de cadera, el 47% tuvieron complicaciones. Las tasas de aparición de úlceras por presión, infecciones urinarias, la trombosis venosa profunda y neumonía fueron mayores en estos pacientes. Entre las complicaciones más frecuentes fueron delirium (50%), infecciones urinarias (25,6%) y neumonía intrahospitalaria (16,7%). (9)

Finalmente, en un estudio efectuado en Arequipa, Perú, se centró en la prevalencia de las complicaciones en los pacientes hospitalizados por fractura de cadera en la Red Asistencial de EsSalud Arequipa durante el estado de emergencia sanitaria por COVID-19, y se determinó que fue de un 79.8%. La prevalencia de COVID-19 como comorbilidad fue de 21,3% y como complicación fue de un 15,7%. Las complicaciones más frecuentes fueron la anemia posquirúrgica con un 51,68% seguida del delirium con un 28.1%, y por último el COVID-19 con un 15,7%. (11). El 49% de los pacientes presentaron complicaciones durante el posoperatorio, evidenciándose además que la principal complicación fue la anemia posoperatoria y los trastornos gastrointestinales. La mortalidad global a los 30 días fue del 22%. (11)

Discusión

La fractura de cadera se presenta en personas de toda edad, pero en su mayoría en pacientes mayores de 80 años y del género femenino. El tipo más frecuente es el intertrocantérico. (15). Asimismo, el tratamiento más recomendado es el ortopédico, pero al ser una intervención altamente invasiva, sus riesgos son igualmente altos, siendo una patología que incluye una serie de factores de comorbilidad y mortalidad muy importantes. Las principales complicaciones en el hospital se correlacionan con delirium, considerando el promedio de estancia hospitalaria de un día por los resultados arrojados, se afirma que las estancias hospitalarias son relativamente cortas en comparación con otro tipo de fracturas.

Las complicaciones de la fractura de cadera son diversas. Se evidenció que durante la cirugía la anemia, enfermedad pulmorar aguda, infecciones y celulitis de la herida, suelen ser las complicaciones más marcadas. Sin embargo el problema radica en que la cirugía es el mejor y más popular tratamiento ante la fractura de cadera.  Pero también es importante mencionar que la atención oportuna está íntimamente relacionada con la disminución de complicaciones, por lo que la cirugía pronta llega a ser un elemento clave para evitar complicaciones. (14).

En América Latina se calcula que, entre las mujeres, se registran unas 8,000 a 10,000 fracturas de cadera por año (12) por lo que se ve una alta prevalencia, y el caso costarricense no es la excepción, siendo una enfermedad que ocurre con importante frecuencia en el adulto mayor. Ante esto, existen factores de riesgo modificables que podrían ayudar a prevenir las complicaciones que ocurren en esta patología. Los factores modificables suelen ser: control de la anemia, hipoproteinemia e hipoalbuminemia, disminuir la estancia hospitalaria, identificar la osteoporosis y prevenir las caídas para evitar las fracturas pertrocantéreas. (2)

Consideraciones finales

Llegar a la tercera edad no es sinónimo de enfermedad y resignación, por eso es importante que los médicos y el equipo de salud busquen iniciativas para la prevención de una probable fractura de cadera, tener una pronta rehabilitación y total recuperación evitando así futuras complicaciones. Las fracturas de cadera pueden evitarse prestando atención a las particularidades de cada persona adulta mayor.

En algunas investigaciones se ha evidenciado que el sexo femenino es el más afectado con esta enfermedad (1) (3) (6) (9) (11) (12). Existen factores anatómicos y demográficos que lo predisponen, en mayor medida, a sufrir fracturas de cadera, entre ellos, una mayor expectativa de vida en relación con los hombres, disposición en varo de la cadera y el padecimiento del proceso osteoporótico en mayor medida por la edad y la menopausia. (1).

En base a los estudios hechos en distintos países, así como a la literatura que habla en términos generales, se puede concluir que las complicaciones más frecuentes son: anemia, hipertensión arterial, deterioro cognitivo, delirio, infección y la muerte. Los resultados obtenidos corroboran la alta morbimortalidad de los pacientes intervenidos de fractura de cadera, las importantes limitaciones en la capacidad de la marcha y el estado funcional de los pacientes a los 6 meses de la cirugía. (3)

Por ende, se recomienda una mayor profundización en el manejo oportuno y creación de estrategias multidisciplinarias en relación con los pacientes que padecen de fracturas de cadera (1). Se necesitan acciones encaminadas al involucramiento, de forma activa, de la familia (papel protagónico), para disminuir las complicaciones y la mortalidad.  Para disminuir la estancia hospitalaria y la morbimortalidad postoperatoria, es necesario optimizar el estado de salud previo a la cirugía, prevenir las complicaciones y ofrecer durante todo el proceso, de manera oportuna el tratamiento hospitalario más adecuado. (3)

Ver anexo

Referencias

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