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Complicaciones y manejo de hipertensión durante cirugías no cardiacas

Complicaciones y manejo de hipertensión durante cirugías no cardiacas

Autor principal: Alejandro Brenes Sequeira

Vol. XVIII; nº 12; 573

Complications and management of hypertension during non-cardiac surgeries

Fecha de recepción: 24/05/2023

Fecha de aceptación: 20/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 573

Autores:

Alejandro Brenes Sequeira1, Gabriel Martínez Navarrete2, Paola Ulloa Arias3, Ketherine Salcedo Cubero4, Jennipher Luna Barquero5

  1. Medicina General. Investigador Independiente, Cartago, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0001-3290-7446
  2. Medicina General, Clínica UNIMED, Alajuela, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0001-1546-9173
  3. Medicina General, Clínica Medicare, Cartago, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0007-9622-5050
  4. Medicina General, Investigador Independiente, Alajuela, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0003-1812-3095
  5. Medicina General, Investigador Independiente, Cartago, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0002-9196-5638

Resumen 

La hipertensión arterial se define como una cifra tensional mayor a 140/90 mmHg, es una de las enfermedades con más alta prevalencia en el mundo y qué conlleva a una elevada mortalidad y morbilidad. Debido a esto es habitual encontrar este padecimiento en pacientes qué son sometidos a procedimientos quirúrgicos. Esta patología agrega riesgo adicional, debido a qué durante la cirugía pueden existir modificaciones hemodinámicas qué a su vez conlleva a cambios en la perfusión a órganos vitales. además, los diferentes tratamientos antihipertensivos que existen pueden tener diferentes reacciones en la presión arterial durante las cirugías por el efecto de los diferentes agentes anestésicos que se utilizan. Por lo cual es necesario el manejo adecuado de esta patología desde momentos antes de iniciar la cirugía hasta el momento posterior de esta, ya que pacientes no controlados son más propensos a sufrir complicaciones que aquellos que son sanos.

Palabras clave. Hipertensión, Complicaciones, Anestesia, Cirugía General, Hipotensión

Abstract

Arterial hypertension is defined as a blood pressure figure greater than 140/90 mmHg, it is one of the most prevalent diseases in the world and what leads to high mortality and morbidity. Due to this, it is common to find this condition in patients who undergo surgical procedures. This pathology adds additional risk, due to the fact that during surgery there may be hemodynamic changes, which in turn lead to changes in perfusion to vital organs. In addition, the different antihypertensive treatments that exist can have different reactions in blood pressure during surgery due to the effect of the different anesthetic agents that are used. Therefore, proper management of this pathology is necessary from moments before starting surgery. until after this, since uncontrolled patients are more prone to complications than those who are healthy.

Keywords. Hypertension, Complications, Anesthesia, General Surgery, Hypotension

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La hipertensión arterial se define como una cifra tensional mayor a 140/90 mmHg y es una de las enfermedades con más alta prevalencia a nivel mundial y una de las causas principales en cardiopatía isquémica, eventos cerebrovasculares. Por lo cual se debe tener un principal énfasis en la prevención de esta. Sin embargo, a la hora de diagnosticarla se debe llevar un óptimo tratamiento para evitar complicaciones qué conlleva ésta.1,2,3

Al ser tan de alta prevalencia es muy frecuente que se encuentre esta patología en un gran porcentaje de personas qué se someten a cirugías no cardiacas (apendicectomía, colecistectomía, cáncer, etc.) por lo cual es de suma importancia el reconocimiento de esta por parte del anestesiólogo o cirujano qué va a estar presente en el procedimiento4.

La hipertensión conlleva muchas complicaciones durante el periodo perioperatorio, además de las complicaciones qué por sí sola posee esta enfermedad también existen riesgos adicionales a la sedación administrada durante los procedimientos, ya que la mayor parte de anestésicos usados actualmente tienen efecto sobre la presión arterial de una persona1,4.  Por lo cual se van a mencionar las principales complicaciones en esta revisión.

Es de suma importancia estar relacionado con el manejo básico de esta patología en un paciente qué se someterá a una cirugía. Ya qué hasta cierto punto se tiene qué evaluar el riesgo/beneficio de iniciar una cirugía con cifras tensionales elevadas. Ya que dependiendo el riesgo del paciente y el grado de hipertensión que presente este puede llevar a la suspensión de la círugia. Por lo cual en esta revisión se identificarán las principales complicaciones y los manejos respectivos.

Objetivos

-General

  • Exponer una revisión general sobre la hipertensión y sus principales complicaciones durante procedimientos quirúrgicos

-Específicos

  • Definir hipertensión
  • Detallar clasificación de la hipertensión
  • Mencionar las complicaciones qué conlleva la hipertensión en el operatorio y postoperatorio
  • Repasar cuales medicamentos antihipertensivos se deben suspender
  • Resumir los principales efectos de la anestesia en la hipertensión

Metodología

Para la realización de esta revisión bibliográfica se utilizó la base de datos internacional Uptodate, las revistas médicas BMC anesthesiology, European Heart Journal, American Heart Association, Cardiovascular Prevention and Pharmacology, guías internacionales como la guía europea de hipertensión mencionadas y utilizando como filtro para la búsqueda, el rango de fecha de publicación a partir del 2018 y el libro Miller anestesia 9 edición.

Hipertensión Arterial.

La hipertensión arterial se define como una presión arterial sistólica ≥ 140mmHg y una presión arterial diastólica ≥ 90mmHg, tiene una prevalencia muy elevada a nivel mundial, se estima que es del 1.13 billones en 2015, siendo el 30-35% en adultos. Con la edad avanzada esta se vuelve más frecuente llegando a una prevalencia del más de 60% en personas mayores de 60 años. La hipertensión se puede clasificar en diferentes grados según las cifras tensionales, existe diferencias según la fuente bibliográfica, esta revisión bibliográfica se basa en la sociedad europea de cardiología (ver tabla 1.)1

Es crucial un diagnóstico y manejo adecuado de la hipertensión ya es una enfermedad qué conlleva una elevada morbilidad y mortalidad. Se ha documentado qué es la causa principal de enfermedad cardiovascular en el mundo y de las causas más comunes en enfermedad renal. Usualmente esta viene acompañada de otras comorbilidades como intolerancia a los carbohidratos, dislipidemia, obesidad, y otros más, lo cual aumenta el riesgo cardiovascular significativamente, por esto mismo se han realizado tablas, y clasificaciones de riesgo cardiovascular las cuales predicen la probabilidad de un sufrir una enfermedad cardiovascular en un futuro. 1,2,3

Es primordial conocer los factores de riesgo cardiovascular adicionales a la hipertensión para poder clasificar la hipertensión en diferentes grados (ver tabla 2). Conociendo los diferentes factores de riesgo y grados de hipertensión se puede a su vez clasificar esta patología en muy alto, alto, moderado y bajo riesgo (ver tabla 3). En base a esta clasificación se facilita al médico cuando iniciar tratamiento farmacológico y a su vez conocer bajo qué tipo de tratamiento se encuentra un paciente a la hora de su valoración 1,6,7.

A la hora del abordaje se debe conocer que todo tratamiento de HTA independientemente del grado en la que se clasifique, se debe iniciar con cambios en el estilo de vida. Si el paciente persiste con cifras tensionales no adecuadas con las medidas impuestas, se debe iniciar tratamiento farmacológico según los factores de riesgo y el grado de hipertensión qué este posea (ver Figura 1)1-4

Complicaciones durante el perioperatorio del paciente con hipertensión2,6-14

La hipertensión preexistente en los pacientes en el periodo preoperatorio es muy frecuente actualmente y es de las causas más frecuentes por las cuales se puede posponer una cirugía2.  Gran parte de esta población utiliza tratamientos crónicos los cuales pueden llegar a tener ciertos efectos adversos durante la cirugía. Es necesario conocer la historia clínica del paciente ya qué se ha documentado una incidencia del 30% de complicaciones en pacientes que padecen HTA durante el operatorio14.

Se ha estudiado ampliamente que, en comparación con pacientes sanos, la población con esta patología tiene más tendencia a fluctuaciones de presión arterial durante la cirugía, esto ocasiona qué pueda existir periodos de hipotensión durante los procedimientos los cuales conllevan diferentes riesgos qué serán repasados a detalle más adelante, así como picos de hipertensión qué a su vez son perjudiciales para órganos como el corazón, el cerebro, el riñón4-10.

Dependiendo del grado de hipertensión qué exista en el paciente se brindan ciertas recomendaciones con respecto al manejo de cada paciente hipertenso. En pacientes con hipertensión severa(211/105mmHg) no tratada, se ha evidenciado respuestas hipotensivas exageradas y picos de hipertensión a estímulos externos nocivos, a diferencia de pacientes sanos por lo cual en muchos casos se tiene como consenso qué una presión >180/90 mmHg es motivo para postponer el procedimiento1,2,4.

Con pacientes con grado I y II se ha observado que riesgo en el procedimiento es mínimo por lo cual no es motivo para suspensión de procedimientos. Para evitar riesgos adicionales también se ha validado el uso de exámenes de gabinete y especiales para evaluar función y anatomía de órganos blanco de la hipertensión, sin embargo, no se recomienda qué se realice rutinariamente, si no qué se valore cada caso individualmente, dentro de las pruebas qué se pueden solicitar son pruebas de función renal, hemograma, Electrocardiograma, ecocardiografía2,6.

Existen diversas escalas qué ayudan a evaluar el riesgo perioperatorio del paciente como la clasificación de ASA-PS(American Society of anesthesiologists physical status classification system), “Revised Cardiac Risk Index” (RCIR) y demás sin embargo esta fuera del área de esta revisión bibliográfica. Entre las principales complicaciones de cifras tensionales altas se destacan insuficiencia cardiaca congestiva, daño renal agudo y enfermedad oclusiva coronaria y cerebral2

Medicación antihipertensiva1-14

Como se mencionó anteriormente es sumamente importante conocer las medicaciones más comunes qué utilizan los pacientes, debido a qué ciertas familias de medicamentos pueden llegar a tener efectos adversos durante el operatorio esto por interacción con anestesia o por suspensión súbita de estos. Vamos a repasar qué acción se debe tomar con estos medicamentos

-Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II (ARA II): el manejo con estos pacientes es controversial debido a discordancia de recomendaciones entre expertos. La sociedad europea de cardiología en las guías del 2018 recomienda suspender estos fármacos debido al riesgo de hipotension qué existe a menos que exista una disfunción del ventrículo izquierdo1, sin embargo, La Sociedad Americana del corazón (AHA) y el colegio americano de cardiología recomiendan continuarlos y no suspender su uso4

-Beta bloqueadores: Con estos fármacos si se ha llegado a la decisión consensuada de continuarlos debido a qué se ha evidenciado que reduce el riesgo de isquemia miocardio durante ciruja y qué previene eventos cardiovasculares en los 30 días post procedimiento en pacientes qué han sufrido un síndrome coronario agudo o padezcan de Insuficiencia cardiaca. además, una suspensión abrupta de estos puede ocasionar angina, infarto al miocardio o hasta muerte súbita7

-Calcios antagonistas: Se recomienda continuarlos y no suspenderlos7-10

-Diuréticos: Se ha visto qué la suspensión de estos medicamentos el día de la cirugía reduce el riesgo de daño renal agudo7-10

Muy frecuentemente los pacientes el día del procedimiento padecen de ansiedad o dolor, lo cual puede aumentar las cifras de presión arterial, por l cual se recomienda qué se tomen en cuenta estas variables qué muchas veces se pasan por alto. Se recomienda el uso de ansiolíticos intravenosos en pequeñas dosis, como midazolam u opioides. Si no se reconoce la etiología de la hipertensión se recomienda el uso de un antihipertensivo IV. Usualmente se puede pueden utilizar beta bloqueadores como el esmolol, labetalol, metoprolol), bloqueadores de canales de calcio como clevipina, nicardipina. Esto para evitar todas las complicaciones qué conlleva una cifra tensional alta en cirugía2,5.

Hipertensión durante el procedimiento

Cuando se inicia la cirugía, aunque el paciente haya iniciado con una presión estable, puede haber cambios hemodinámicos qué aumenta la mortalidad y morbilidad del procedimiento, por eso repasaremos cuales son las causas más comunes de hipertensión, hipotensión y sus consecuencias sobre los órganos vitales, y el cómo manejar la hipertensión.

Métodos de medición de la presión arterial12-13

-Medición oscilométrica intermitente: Es el método más frecuentemente utilizado, se usa un manguito inflable, sin embargo, como lo dice su nombre solo muestra los valores intermitentemente. Por esto mismo se ha documentado que sobreestima altas presiones y subestima bajas presiones por lo cual se pueden pasar por alto hipotensión y picos de hipertensión12,13

-Medición intraarterial directa continua: En este método se utiliza un catéter arterial, por lo cual actualmente es el preferido clínicamente, sin embargo, las presiones arteriales radiales se pueden sobreestimar debido a la amplificación del pulso qué existe en el camino desde las arterias centrales y por lo contrario puede subestimar presiones arteriales periféricas en pacientes sépticos tratados con vasopresores. A pesar de todo este método es mejor detectando hipotensión qué el método oscilométrico12-13

-Medición arterial continua no invasiva continua con manguito de dedo: Se ha visto qué este método reduce la hipotensión comparado al método intermitente oscilométrico12,13.

Causas de hipertensión durante cirugía1-14

Se van a repasar las principales causas de hipertensión durante los procedimientos quirúrgicos. Es importante evitar picos de hipertensión debido a qué las principales complicaciones asociadas son eventos cerebrovasculares, daño miocardio y sangrado postoperatorio.

-Activación simpática durante la inducción. Debido a la respuesta simpática al realizar laringoscopia e intubación endotraqueal sucede una elevación de la presión arterial refleja. Usualmente aumenta de 20-25 mmHg en pacientes sanos sin embargo como mencionado anteriormente pacientes con hipertensión crónica tienen más probabilidades de sufrir picos de hipertensión más elevados. Para evitar esta hipertensión se pueden utilizar hipnóticos de corta duración combinado con agentes anestésicos intravenosos. Cabe mencionar que si se utiliza manejo de vía aérea supraglótica hay menos estimulación simpática5

-Estimulación quirúrgica: Una inadecuada sedación anestésica puede causar qué durante procedimiento quirúrgicos puedan existir aumentos de presión arterial. Esto se puede evitar con una adecuada profundidad de sedación anestésica o utilizando agentes locales anestésicos5

-Hipoxemia e hipercapnia: Esto debido a que la hipercapnia lleva a acidosis qué junto con la hipoxemia activa los quimiorreceptores y se activa el sistema simpático aumentando el tono vascular causando picos de hipertensión, esto se puede solucionar con una administración de una fracción de oxígeno inspirado mayor para reducir así el nivel de dióxido de carbono (CO2)5

-Interrupción abrupta de antihipertensivos: Este efecto es muy común de los beta bloqueadores, debido a que estos cuando se suspenden abruptamente causan una hipertensión refleja. Por esta razón, como se mencionó anteriormente, no se recomienda suspender estos medicamentos5

-Extubación: Una extubación estimula el sistema simpático por lo cual a su vez se aumentan la resistencia vascular periférica. Esto debido al dolor e incomodidad provocados por este procedimiento. Usualmente esto solo sucede en situaciones de emergencia. Por lo cual, cuando se prevé una situación de estas, es recomendable una adecuada administración de anestesia5

Causas de hipotensión durante cirugía15-16

La hipotensión se puede definir cuando la presión arterial sea <90/60 mmHg.

Una de las principales complicaciones qué pueden existir durante procedimientos quirúrgicos es la hipotensión, y el riesgo es aún mayor cuando existe hipertensión preexistente aunque suene contradictorio, y esto sumado al efecto de los anestésicos generales de causar vasodilatación, por lo cual es de vital importancia conocer las causas principales para poder brindar un buen manejo de estas y evitar demás complicaciones, ya que al no existir una adecuada presión arterial se disminuye la perfusión hacia los tejidos y en especial a aquellos más sensibles a perdidas sanguíneas. Por lo cual las complicaciones qué se buscan evitar son el daño renal agudo, infarto agudo al miocardio, y otro tipo de lesiones

-Hipovolemia: La hipovolemia es de las causas principales de hipotensión durante procedimientos quirúrgicos. Cuando el paciente hipertenso tiene un tratamiento diurético de uso crónico, este está propenso a una depleción de volumen intravascular lo cual puede llevar a una hipertensión severa posterior a la inducción de la anestesia por lo cual se recomienda qué en estos tipos de pacientes se indique soluciones intravenosas cristaloide antes de la inducción.5,15,16

-Inducción de anestesia general: Independientemente de padecimientos, en el 20% de todos los adultos va a existir un periodo de hipotensión durante la inducción, en pacientes hipertensos es más frecuente esta complicación. Este riesgo aumenta cuando se utiliza IECA/ARA II con vida media prolongada como tratamiento usual, presión arterial media baja antes de inducción anestésica, y en pacientes femeninas. Por lo cual en estos casos se recomienda iniciar con pequeñas dosis de sedantes hipnóticos.

-Inhibición de SRAA: Durante la anestesia hay una inhibición del sistema simpático y perdida de los reflejos barorreceptores. Por lo cual el único mecanismo de regulación es el sistema de renina angiotensina. Si el paciente hipertenso consume IECAS/ARA II este mecanismo también se pierde por lo cual hay un mayor riesgo de hipotensión. En estos casos como se mencionó anteriormente se debe evaluar el caso individualmente para valorar la suspensión de estos medicamentos, y se puede evaluar la necesidad de administración de vasopresores o de expansores de volumen5,15,16.

Presión arterial en el postoperatorio17

El manejo de la presión arterial debe seguir siendo una prioridad en el postoperatorio, aunque se haya finalizado el procedimiento debido a qué es el periodo de recuperación del paciente y donde puede inestabilizarse en cuestión de segundos o minutos. El paciente puede sufrir tanto como hiperpresión como hipotensión.

Hay múltiples etiologías de hipertensión durante el postoperatorio. Antes de iniciar cualquier tratamiento antihipertensivo qué reduzca las cifras tensionales de manera rápida, se debe evaluar las causas más frecuentes y sus soluciones. Una probable causa puede ser el dolor, agitación, hipercapnia, distensión excesiva de la vejiga, y en estos casos se pueden usar tratamiento indicados para cada causa respectivamente. La hipertensión en periodo postoperatorio solo se debe tratar cuando haya una PAS (presión arterial sistólica) o una PAM (presión arterial diastólica) ≥180/110 mmHg respectivamente. Si el paciente no tolerara vía oral se iniciará tratamiento intravenoso dependiendo del medicamento (ver figura 2) (ver tabla4). Es importante evitar picos de hipertensión durante postoperatorios pues los pacientes son más susceptibles a isquemia miocárdica, arritmias, insuficiencia cardiaca, isquemia cerebral17

Conclusión

La hipertensión es una enfermedad alta prevalencia en el mundo por lo cual es muy frecuente hallarla en pacientes qué van a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos. La hipertensión conlleva a un riesgo añadido más durante la cirugía con respecto a los pacientes sanos, por lo cual es necesario conocer el manejo básico de esta, las principales familias de medicamentos, y la historia clínica del paciente. Ya qué desde antes qué inicie el periodo operatorio se debe iniciar el manejo de la hipertensión, tomando las medidas respectivas según el caso, como suspender medicación, iniciar medicación, aliviar ansiedad del paciente.

Cuando inicia el procedimiento se pueden llegar a dar diversas complicaciones asociadas a la anestesia por lo cual es de suma importancia conocer las principales y cuáles serían el manejo en estos casos. En síntesis, el manejo correcto de la hipertensión puede disminuir la mortalidad y morbilidad antes, durante y después de una cirugía.

Ver anexo

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