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Comunicación interauricular en adultos y tratamiento percutáneo

Comunicación interauricular en adultos y tratamiento percutáneo

Autora principal: Mónica Requesens Solera

Vol. XIX; nº 22; 961

Atrial septal defect in adults and percutaneous treatment

Fecha de recepción: 20/10/2024

Fecha de aceptación: 22/11/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 22 Segunda quincena de Noviembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 22; 961

Autores:

  • Mónica Requesens Solera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  • Miriam Royo Álvarez. Hospital Reina Sofía, Tudela, España.
  • María Mata Martínez. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España.
  • Maranta Peiro Chamarro. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  • Irene Sampedro Martín. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  • Elena Díez Urdiales. Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, España.
  • Elena Velasco López. Hospital Costa del Sol, Marbella, España

Resumen: Presentamos un caso clínico sobre la comunicación interauricular (CIA) en adultos y la revisión sobre su diagnóstico y tratamiento en el momento actual. La CIA es la cardiopatía congénita más frecuente en la edad adulta. La mayoría de pacientes que la padecen permanecen asintomáticos o con intolerancia leve al ejercicio físico, siendo muchas veces diagnosticada de forma casual. La ecocardiografía es la prueba diagnóstica de elección. En la población pediátrica está clara la indicación de tratamiento quirúrgico para la corrección de la CIA, mientras que en adultos asintomáticos continúa existiendo debate en cuanto a su indicación. En los últimos años se han realizado estudios que parecen indicar los beneficios del tratamiento corrector de la CIA, ya sea quirúrgico o percutáneo, con escasa morbilidad asociada. El tratamiento percutáneo con dispositivos de cierre de CIA se postula como una buena opción en pacientes con CIA tipo ostium secundum que cumplen los requisitos anatómicos para esta técnica.

Palabras clave: comunicación interauricular, cierre percutáneo, ecografía transesofágica.

Abstract: We present a clinical case about atrial septal defect in adults and a review of its diagnosis and treatment at the current time. Atrial septal defect is the most common congenital heart disease in adulthood. Majority of patients who suffer from it, remain asymptomatic or have mild intolerance to physical exercise, and it is often a casual diagnosis. Echocardiography is the diagnostic test of choice. In pediatric population, the indication por surgical treatment to correct atrial septal defect is clear, while in asymptomatic adults there is still controversy regarding its indication. In recent years, studies seem to indicate the benefits of corrective atrial septal defect treatment, whether surgical or percutaneous, with low associated morbidity. Percutaneous treatment with closure devices is proposed as a good option in patients with ostium secundum atrial septal defect who meet the anatomical requirements for this technique.

Keywords: interatrial communication, percutaneous closure, transesophageal ultrasound.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Presentamos el caso de un paciente varón de 72 años de edad, con antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus tipo 2, fibrilación auricular en tratamiento anticoagulante con edoxabán y episodios previos de accidente isquémico transitorio (AIT) de repetición sin secuelas neurológicas permanentes. Actualmente ingresa en planta de Neurología por un nuevo episodio de AIT que debuta clínicamente con hemihipoestesia y hemiparesia izquierdas de predominio braquial, por lo que se realiza TC craneal basal y con contraste al ingreso que no objetiva alteraciones intracraneales agudas. A los pocos días de ingreso, el paciente presenta la misma clínica neurológica y se realiza nuevo TC craneal que no muestra cambios respecto al inicial. Posteriormente presenta un pico febril y desaturación, por lo que se obtienen cultivos y se inicia tratamiento antibiótico empírico, desarrollando en los días siguientes insuficiencia respiratoria hipoxémica progresiva que finalmente requiere ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos, sedación, intubación y conexión a ventilación mecánica invasiva. En los días siguientes presentó mala evolución con hipoxemia refractaria sin claros infiltrados pulmonares en las radiografías de tórax realizadas y que empeoraba con la elevación del cabecero de la cama, por lo que, dentro del estudio etiológico, se realizó ecocardiograma transtorácico (ETT) y posteriormente ecocardiograma transesofágico (ETE) que evidenció una comunicación interauricular (CIA) de gran tamaño. Se presentó el caso en sesión médico-quirúrgica multidisciplinar donde se decidió implante percutáneo de dispositivo Amplatzer® para cierre de CIA, que se realizó sin incidencias técnicas ni anestésicas durante el procedimiento. A las 2 semanas del implante del dispositivo, el paciente presentó un empeoramiento clínico consistente en aparición de fiebre, taquicardia, hipotensión y elevación de reactantes de fase aguda en la analítica, con aislamiento de Staphylococcus aureus en hemocultivos, por lo que se realizó ETE que evidenció imagen de vegetación sobre el dispositivo Amplatzer®. Con el diagnóstico de endocarditis infecciosa sobre el dispositivo, se intentó su retirada por vía percutánea sin poder conseguirlo y fue valorado por Cirugía Cardíaca desestimándose tratamiento quirúrgico agudo por su parte por el elevado riesgo quirúrgico; por lo que se trató inicialmente con cloxacilina, rifampicina y daptomicina y posteriormente con cloxacilina y daptomicina 6 semanas tras la negativización de los hemocultivos de control. El paciente presentó posteriormente buena evolución clínica pudiendo ser dado de alta tras 2 meses de estancia en UCI y se realizó ETE de control tras finalizar el tratamiento antibiótico que mostró el dispositivo de cierre de CIA normoposicionado sin trombos en su superficie ni shunt residual por Doppler color y sin imágenes vegetantes sobre los discos del dispositivo que sugirieran endocarditis.

La comunicación interauricular representa en torno al 10% de las cardiopatías congénitas y es la cardiopatía congénita más frecuente en la edad adulta, representando en torno al 25 – 30 % de las cardiopatías congénitas diagnosticadas en dicha edad, sin un claro predominio de sexo. Su presencia se puede asociar con otras anomalías cardíacas. La CIA comunica dos cámaras de baja presión: la aurícula derecha y la aurícula izquierda. El cortocircuito o shunt izquierda – derecha, que puede condicionar sobrecarga de cavidades derechas e hiperaflujo pulmonar, depende fundamentalmente del tamaño del orificio permeable y del gradiente de presión entre las dos aurículas y, en algunas ocasiones, de la diferencia de presiones telediastólicas entre ambos ventrículos. La mayoría de los adultos con CIA permanecen asintomáticos o con intolerancia leve a los esfuerzos y el diagnóstico de CIA o foramen oval permeable (FOP) se realiza de forma casual. En algunos casos, puede haber manifestaciones clínicas como embolismos paradójicos (por ejemplo, ictus criptogénico como en el paciente del caso clínico descrito previamente), síndrome de platipnea-ortodexosia (que se define como la disnea y/o hipoxemia que se presenta cuando se pasa de una posición en decúbito a posición de sedestación o bipedestación), migraña, mayor prevalencia de taquiarritmias auriculares o síndrome de descompresión en buceadores. La CIA se clasifica según la localización en ostium primum y ostrium secundum; siendo la más frecuente la tipo ostium secundum, que supone hasta un 80% de los casos de CIA. La CIA tipo ostium secundum es aquella que se encuentra situada en el centro del tabique interauricular, siendo por ello la única susceptible de cierre percutáneo. Se puede presentar como defecto único o múltiple, de diversos tamaños y diferentes morfologías (redonda, ovalada o irregular); por ello es importante conocer la anatomía del defecto, así como su proximidad a estructuras vecinas (venas cavas, válvulas auriculoventriculares, venas pulmonares o seno coronario) y coexistencia de otras alteraciones cardíacas o no, para valorar las diferentes opciones de tratamiento.

El método diagnóstico de elección de la CIA es la ecocargiografía, en la que se evidencia paso de burbujas a través del defecto del septo interauricular. Se suele iniciar el estudio con ecocardiografía transtorácica ya que es más accesible y menos invasiva, pero se considera que el patrón oro para su diagnóstico actualmente es la ecocardiografía transesofágica. Se recomienda realizar dicha prueba en todos los pacientes con infarto cerebral criptogénico para descartar esta causa, ya que es una etiología relativamente frecuente de los ictus critogénicos que se dan en pacientes jóvenes (en menores de 60 años puede llegar a ser la causante de hasta el 40% de los casos de ictus de causa desconocida). Además, para que el tratamiento percutáneo sea posible, se debe cuantificar el tamaño y la forma del defecto, valorar los bordes del tejido que lo rodea (deben ser mayores a 5 mm para que el cierre por vía percutánea sea posible) y el grado y dirección del shunt. Por otra parte, la ecocardiografía transesofágica tiene mayor sensibilidad para descartar otras anomalías cardíacas asociadas y además proporciona imágenes en tiempo real durante el procedimiento terapéutico. Cuando los resultados de la ecocardiografía son dudosos, se puede valorar la realización de una resonancia magnética nuclear cardíaca.

El tratamiento de la comunicación interauricular se puede realizar de manera quirúrgica o percutánea, aunque sigue siendo controvertida su indicación. Su cierre, cuyos resultados beneficiosos con bajo riesgo quirúrgico están claramente demostrados en pacientes en edad pediátrica, es aún debatido en casos de CIA pequeña o moderada en adultos sin clínica asociada, en los que en la mayoría de los casos se realiza tratamiento médico (antiagregantes o anticoagulantes). Hay estudios que demuestran la mejoría de la capacidad de ejercicio, clase funcional NYHA (New York Heart Association) y, en algunos casos, el remodelado cardíaco con disminución del tamaño y mejoría de la función de cavidades derechas tras el cierre del defecto del septo interauricular en adultos, incluso en defectos leves y con escasa o nula sintomatología asociada. Existen escalas de riesgo como la escala “The Risk of Paradoxical Embolism (RoPE)”, cuyo uso se podría considerar para la individualización de la estrategia terapéutica. Las indicaciones para el cierre percutáneo de CIA son la CIA ostium secundum con relación de flujo pulmonar/sistémico mayor de 1´5 y la presencia de signos de sobrecarga de ventrículo derecho. Hasta el 98% de las CIA tipo ostium secundum pueden cerrarse percutáneamente con éxito. Las contraindicaciones para el abordaje percutáneo son: un tamaño superior a 38 mm, la existencia de múltiples defectos no aptos para cierre percutáneo, la proximidad excesiva a estructuras vasculares, los bordes del defecto inferiores a 5 mm, el drenaje venoso pulmonar anómalo o la presencia de otras anomalías congénitas que requieran cirugía cardíaca, hipertensión arterial pulmonar grave, cortocircuito bidireccional o alergia a los componentes de los dispositivos de cierre (niquel). En todos estos supuestos, en caso de precisar tratamiento intervencionista, sería de elección el cierre quirúrgico de la CIA, cuyo abordaje es a través de esternotomía media o en algunos casos toracotomía derecha, y que se realiza mediante sutura directa o colocación de un parche de pericardio o de dacrón en defectos septales de mayor tamaño. En los últimos años se están realizando más estudios sobre el cierre percutáneo o quirúrgico de la CIA en la población adulta, asociando en general una baja tasa de complicaciones independientemente del método de cierre utilizado. Cuando el cierre de la CIA se considera indicado, debe realizarse lo más precozmente posible, para evitar sobrecarga de cavidades derechas y desarrollo de insuficiencia cardíaca derecha y/o hipertensión pulmonar.

Existen múltiples dispositivos para el cierre percutáneo que se han desarrollado a lo largo de los años y que habitualmente se componen de 2 discos opuestos que consiguen el cierre del defecto septal auricular colocando cada disco a un lado del tabique interauricular. Uno de estos dispositivos es el dispositivo Amplatzer®, que se considera el más indicado sobre todo en el caso de los defectos de tabique auricular de mayor tamaño (más de 20 mm). El procedimiento se debe efectuar tras realizar un ecocardiograma transeosfágico para medir el tamaño exacto de la CIA y valorar que la anatomía sea adecuada para el cierre por esta vía, en caso contrario deberá valorarse la opción quirúrgica. Habitualmente, el implante del dispositivo se monitoriza en tiempo real con ecocardiografía transesofágica. Una vez realizado el procedimiento, también se debe comprobar la adecuada colocación del dispositivo mediante ecocardiograma. Tras el implante del dispositivo, el paciente debe recibir tratamiento antiagregante (habitualmente ácido acetilsalicílico 100 mg cada 24 horas) y considerar la profilaxis para endocarditis infecciosa. Las complicaciones que se pueden observar tras el implante del dispositivo son: complicaciones locales en el punto de punción, cierre incompleto del defecto del tabique, fuga o desplazamiento del dispositivo, aparición de nuevas arritmias supraventriculares y más infrecuentemente bloqueo auriculo-ventricular, cefalea postoclusión que se suele resolver espontáneamente a las semanas, endocarditis infecciosa o trombosis pulmonar, entre otras.

En conclusión, la CIA es la cardiopatía congénita más frecuente en la edad adulta y el cierre percutáneo de la misma guiado por ecocardiograma transesofágico es una buena alternativa terapéutica cuando la anatomía es favorable, ya que asocia generalmente una baja tasa de complicaciones. El tratamiento quirúrgico que también asocia baja morbi-mortalidad, en general se realiza cuando no es posible el abordaje percutáneo. No obstante, hoy en día sigue habiendo controversia sobre su indicación en adultos paucisintomáticos aunque parece que los resultados son favorables, por lo que son necesarios más estudios en este campo.

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