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Concordancia entre las pruebas Índice Dinámico de la Marcha –vs- Timed Up and Go para medir riesgo de caídas en sujetos mayores de 65 años con disfunción vestibular periférica

Concordancia entre las pruebas Índice Dinámico de la Marcha –vs- Timed Up and Go para medir riesgo de caídas en sujetos mayores de 65 años con disfunción vestibular periférica

Autora principal: Dra. Valeria Anahí Galindo Hernández

Vol. XVI; nº 20; 959

Concordance between the Dynamic Gait Index –vs- Timed Up and Go tests to measure risk of falls in subjects older than 65 years with peripheral vestibular dysfunction

Fecha de recepción: 23/09/2021

Fecha de aceptación: 25/10/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 20 –  Segunda quincena de Octubre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 20; 959

Autoras:

Dra. Valeria Anahí Galindo Hernández1

Dra. Martha Beatriz Valdivia Muñoz2

Dra. Ivonne Calderón Leyva3

Dra. en C. María del Consuelo Martínez Wbaldo4

Lugar donde se realizó el presente estudio:

Instituto Nacional de Rehabilitación Dr. Luis Guillermo Ibarra Ibarra

Calzada México Xochimilco No. 289 Col. Arenal de Guadalupe, Alcaldía Tlalpan

C.P. 14389 Ciudad de México. País México

1Servicio de Rehabilitación Vestibular del Instituto Nacional de Rehabilitación LGII, México.

2Servicio de Otoneurología del Instituto Nacional de Rehabilitación LGII, México.

3Servicio de Rehabilitación Vestibular del Instituto Nacional de Rehabilitación LGII, México.

4Unidad de Investigación Sociomédica del Instituto Nacional de Rehabilitación LGII, México.

Resumen

Introducción : El incremento de edad y de sufrir vestibulopatías en el adulto, aumenta  el riesgo de caídas, se requiere  la aplicación de pruebas que las detecten con mayor eficacia  por lo que el objetivo fue medir la concordancia de dos instrumentos para recomendar el más conveniente para esta población. Material y Método: Estudio observacional, retrospectivo, analítico realizado en la consulta externa del servicio de Otoneurologia de un Hospital de tercer nivel de atención. Se seleccionaron 22 expedientes de sujetos mayores de  65 años, con  disfunción vestibular periférica, con inestabilidad en la marcha, evaluada con las pruebas Timed Up and Go y el  Índice Dinámico de la Marcha con duración de 1 y  10 minutos respectivamente, evaluación  hecha por el mismo explorador. El análisis estadístico incluyó estadística descriptiva,  X2 de independencia, con un nivel de significancia de 0.05 y el índice de Kappa de Cohen para determinar  nivel de concordancia utilizando el paquete estadístico SPSS v. 19  Resultados: el 90% fueron sujetos femeninos, predominó el grupo de edad 69 y 79 años, con inestabilidad en la marcha, la concordancia mostró un índice de Kappa de 1 en sujetos con disfunción vestibular periférica bilateral  Conclusiones: La concordancia de los instrumentos para la medir  riesgo de caída resultó ser “casi perfecta” para la disfunción vestibular periférica bilateral, y moderada para la disfunción vestibular periférica unilateral. Por lo que el Timed up and go puede intercambiarse con  el Índice Dinámico de la Marcha en estos sujetos.

Palabras clave: Disfunción vestibular periférica, adulto mayor, concordancia

Abstract.

Introduction: Increasing age and suffering vestibulopathy in adults increases the risk of falls, it requires the application of tests that detect them more effectively, so the objective was to measure the concordance of two instruments to recommend the most suitable for this population. Material and Method: Observational, retrospective, analytical study carried out in the outpatient department of the Otoneurology service of a tertiary care hospital. Twenty-two records of subjects over 65 years of age, with peripheral vestibular dysfunction, with gait instability, evaluated with the Timed Up and Go tests and the Dynamic Gait Index with duration of 1 and 10 minutes respectively, were selected, evaluation made by the same explorer. The statistical analysis included descriptive statistics, X2 of independence, with a significance level of 0.05 and Cohen’s Kappa index to determine the level of concordance using the SPSS v. 19 Results: 90% were female subjects, the age group 69 and 79 years predominated, with gait instability, the concordance showed a Kappa index of 1 in subjects with bilateral peripheral vestibular dysfunction Conclusions: The concordance of the instruments for the fall risk measure turned out to be «almost perfect» for bilateral peripheral vestibular dysfunction. So the Timed up and go can replace the Dynamic Gait Index in these subjects. It is recommended to increase the sample to evaluate this concordance in unilateral vestibular dysfunction

Keywords: Peripheral vestibular dysfunction, older adult, concordance.

Las autoras de este manuscrito declaran que:

Todos ellas han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

El estudio fue aprobado por el Comité de investigación de la institución con el número 01/20.

Introducción.

La concordancia es un procedimiento estadístico para determinar el acuerdo entre observadores o intra-observadores al comparar opiniones, juicios o resultados emitidos por dos personas diferentes o por una misma persona en dos ocasiones diferentes.

Se busca su medición cuando se tiene un método o instrumento diferente al habitual con resultados equivalentes, con la finalidad de poder reemplazarse o intercambiarse entre ellos, sobre todo si alguno es menos costoso, más sencillo o menos riesgoso para el paciente

Cuando las variables a medir son dicotómicas u ordinales, se utiliza el índice de Kappa de Cohen que ajusta el efecto del azar en la proporción de la concordancia observada, y se interpreta de acuerdo a la propuesta de Landis y Koch, como:

<0,00                                       Sin acuerdo

0,00-0,20                                  Insignificante

0,21-0,40                                  Mediano

0,41-0,60                                  Moderado

0,61-0,80                                  Sustancial

0,81-1,00                                  Casi perfecto  (1) (2)

Cuando las variables son cuantitativas, se utiliza la correlación.

En el área de Rehabilitación Vestibular de la Institución donde se desarrolló el presente artículo se requiere el uso de instrumentos que midan las alteraciones de la marcha y a la vez el riesgo de caída en sujetos diagnosticados con disfunción vestibular periférica. Para este propósito existen diversos instrumentos como el Índice Dinámico de la Marcha, Velocidad de la Marcha, Escala de Tinetti (POMA), Escala del equilibrio de Berg, Timed Up and Go, entre otros.

En la literatura médica, se destaca el instrumento titulado Dynamic Gait Index o Índice Dinámico de la Marcha(IDM), desarrollado como herramienta clínica para evaluar la marcha, el equilibrio y el riesgo de caída en personas mayores de 65 años, la cual  integra ocho habilidades a evaluar que son:  caminar con desplazamiento normal, caminar mientras se cambia la velocidad de la marcha, caminar con movimientos verticales y horizontales de la cabeza, caminar mientras se pasa por encima y alrededor de un obstáculo, marcha con giro pivote, subir y bajar escaleras. La calificación está basada en la capacidad de los sujetos para mantener el ritmo y patrón normal de la marcha sin desvíos ni tropiezos; la puntuación de cada habilidad va de 3 como desempeño “normal” a 0 “severamente deteriorado”. Tiene una duración de 10 minutos o menos y una puntuación inferior a 19 es indicativa de deterioro de la marcha y riesgo de caída ademas de las dificultades para realizarla en presencia de la disfunción vestibular.

Este instrumento ha sido utilizado en poblaciones de adultos con diversas condiciones, como lo son: adultos mayores sanos, el género, el miedo a caer y la habilidad de subir escaleras(3);  en sujetos con diversas patologías como: enfermedad de Parkinson (4), enfermedad cerebrovascular(5) y alteraciones vestibulares, donde el objetivo ha sido evaluar las alteraciones en la marcha, conocer el riesgo de caída y el historial de caídas dentro de los 6 meses anteriores a la evaluación, demostrando que es un buen indicador del riesgo de caída independientemente de la edad(6)

Hay que considerar que la disfunción vestibular abarca un grupo de patologías caracterizadas por un funcionamiento inadecuado del sistema vestibular periférico, del sistema vestibular central o de ambos. Los síntomas que destacan para el periférico son: vértigo, mareo e inestabilidad; siendo esta última agente causal asociado al riesgo de caídas(7). Puede ser consecuencia de eventos traumáticos, secundaria a exposición de ototóxicos, de etiología genética o neurodegenerativa, sin embargo, el 50% de los casos son idiopáticos.

Para su evaluación objetiva se utilizan diferentes estudios como las pruebas térmicas (que nos otorga el valor de paresia por afección del canal horizontal de vestíbulo afectado) y el VHIT (video head impulse test) que permiten identificar el oído afectado;  y la posturografía dinámica computada (PDC), entre otras.

De esta última, el Test de Organización Sensorial (TOS), como subprueba, informa sobre sobre el control postural en bipedestación y el funcionamiento de los sistemas sensoriales (visual, somato sensorial y vestibular) que determinan que patrón es responsable de la alteración del equilibrio y en qué sistema se apoya el control postural(8) cuyos resultados son  importantes para monitoreo en la rehabilitación vestibular(9)

La prevalencia de la disfunción vestibular se incrementa con la edad: pues mientras que en los adultos de 60 a 69 años es del 7.2%, en adultos de 80 años es del 8.8%(10). En Estados Unidos de América en los registros del 2013 mostraron una asociación entre de vértigo vestibular y caídas en 2’500,000 personas, de las cuales 734,000(29.36%) necesitaron hospitalización y 34,000(1.36%) fallecieron(11)

En general las caídas en los adultos mayores son un problema de salud pública por sus consecuencias económicas y de salud. El costo estimado generado para su atención en el 2020 se calculó en 30,000 millones de euros y se reporta que el 30% de los adultos mayores de 65 años independientes, padecen una caída al menos una vez al año, aumentando del 35% al 50% en mayores de 75 y 80 años respectivamente(12)

Resultado de las alteraciones vestibulares y otras condiciones, las caídas pueden deberse a la interacción de condiciones intrínsecas (trastornos individuales), extrínsecas (riesgo medio ambiental) y circunstanciales (relacionados con actividades diversas), destacando entre las primeras las alteraciones en la estabilidad y la marcha, cuya identificación puede hacerse con instrumentos como: La escala de equilibrio de Berg, el Test de Tinetti y el Test Get Up and Go de Mathias et al.(13) Este último aplicado según el método descrito por Podsiadlo et.al (14) que consiste en observar y medir el tiempo en que un sujeto se levanta de una silla, camina 3 metros, regresa y vuelve a sentarse, se determinó con un alto riesgo de caídas, si tardaba más de 20 segundos; con riesgo moderado de caídas, entre 10 y 20 segundos; y normal si tardaba menos de 10 segundos (15). Este instrumento ha sido usado en diferentes estudios con la intensión de correlacionarlo con otros instrumentos o para medir su sensibilidad y especificidad obteniéndose diversos resultados ya que el punto de corte depende de las condiciones de la población de estudio y la característica a medir(16) (15) (16) (17) (18) (19)

Con la finalidad de optimizar los tiempos de atención y monitoreo de los sujetos mayores de 65 años que presentan disfunción vestibular periférica, que acuden a rehabilitación vestibular en la institución donde se realizó este estudio y a quienes rutinariamente se les evalúa la marcha y riesgo de caída con el  Indicé Dinámico de la Marcha, se optó por aplicarles además el Test Get Up and Go, ambas pruebas por un mismo observador, siendo el objetivo del presente estudio medir la concordancia entre los dos instrumentos.

Material y Método

Se trata de un estudio transversal, observacional, retrospectivo analítico. La población a estudiar fueron los expediente electrónicos de sujetos que asistieron al servicio de rehabilitación vestibular de una institución de tercer nivel de atención médica, con diagnóstico de disfunción vestibular periférica, mayores de 65 años, ambos sexos y a quienes se les aplicaron los test Índice Dinámico de la Marcha (IDM) y  Timed Up and Go (TUG) por el mismo entrevistador, durante el período de septiembre de 2017 y mayo del 2019, en caso de la presencia de enfermedades crónicas, estas habían de estar bajo  control médico. El criterio de exclusión fue expedientes incompletos.

El análisis estadístico se realizó utilizando estadística descriptiva para datos demográficos, diagnósticos y comorbilidades; para medir la concordancia el X2 de independencia con un nivel de significancia de 0.05 y el coeficiente de Kappa de Cohen para determinar el grado o nivel de concordancia entre los dos instrumentos, utilizando el paquete estadístico SPSS v. 19

El estudio fue aprobado por el Comité de investigación de la institución con el número 01/20.

Resultados.

De los expedientes revisados de pacientes a quienes se les aplicaron ambas pruebas solo 22 cubrieron los criterios para participar en la investigación. Los datos descriptivos mostraron un predominio de sujetos del sexo femenino 20(90.9%). De acuerdo a la edad,15(68.2%)sujetos tuvieron una edad entre 70 y 79 años ; y 20(90%) de ellos refirieron síntomas relacionados con disfunción vestibular,  siendo la inestabilidad, el más frecuente  y la hipertensión arterial la  comorbilidad predominante. (Ver Tabla I al final del manuscrito)

Para determinar su diagnóstico se les realizaron pruebas vestibulares térmicas las cuales mostraron una paresia derecha en 16(72.7%) sujetos y en la posturografía dinámica computada, el Test de Organización Sensorial (TOS) dio como resultado un patrón vestibular con componente visual en 12(54.5%) (Ver tabla II al final del manuscrito)

Para medir la concordancia de los instrumentos aplicados, los sujetos se separaron en grupos de acuerdo al tipo de disfunción vestibular periférica, de tal manera que el índice de Kappa de Cohen para la disfunción vestibular bilateral fue de 1, con una diferencia significativa para riesgo de caída al comparar los grupos de (p= 0,046) y para la disfunción vestibular unilateral, la concordancia fue moderada 0,458 y la diferencia de p= 0,040. ( ver Tabla III, al final del manuscrito)

Finalmente, también se midió la concordancia de los dos instrumentos para riesgo de caída tomando en cuenta otras características de los sujetos estudiados, donde la inestabilidad como síntoma y padecer hipertensión arterial obtuvieron un índice de Kappa de 1 interpretada como “casi perfecta”.(Ver tabla IV, al  final del manuscrito)

Discusión

Con respecto al uso de los instrumentos utilizados en este estudio, ambos han sido utilizados para evaluar sujetos con problemas vestibulares, los resultados del Índice Dinámico de la Marcha es considerado un indicador de riesgo de caída independientemente de la edad y el Timed up and Go (TUG) se le ha utilizado en la evaluación de adultos mayores con vestibulopatía y otras comorbilidades como ya se mencionó.

La variabilidad de los resultados del TUG  depende del punto de corte y el tipo de población estudiada, pues en la literatura se recomienda utilizar como riesgo para caída el punto de corte  >de 12 y >13 segundos en adultos mayores sanos en condición comunitaria y entre 12.7 y 50.1 para aquellos que están en condición de  institucionalización, esto ha sido demostrado al comparar ambas poblaciones, donde el 58% de la población institucionalizado realizo la prueba entre 20 y 36 segundos indicando con ello alto riesgo de caída (20)Los resultados del presente estudio coinciden con este autor en el uso del punto de corte >20 como alto riesgo, ya que la población que fue estudiada es institucionalizada y con patología vestibular

El TUG se ha correlacionado con otros instrumentos como el Test de Tinetti que mide equilibrio y marcha, obteniendo un índice de Kappa de 0,081 y 0,80 (casi perfecta) con un punto de corte >a 20 segundos, y con mejores resultados en la parte de equilibrio de esta prueba, asimismo se correlacionó con la Escala de Equilibrio de Berg donde el resultado fue de 0,59 (moderada) (21) (22) (23) (24)

El Índice Dinámico de la Marcha, ha mostrado correlación moderada con el TUG, (r = −0,42; p <0,001);la escala de BERG(r = 0,53; p <0,001)y el ABC(r = 0,49; p <0,001) en población en condición comunitaria de adultos sanos(3) ; no podemos comparar la concordancia de estos instrumentos obtenidas en el presente estudio  con los reportes publicados, aunque se aplicaron en sujetos con disfunción vestibular periférica en condiciones de institucionalización, sin embargo  coincidimos en los puntos de corte para esa población cuyas condiciones clínicas (inestabilidad e hipertensión) edad (70-79 años) y resultados posturográficos apoyan concordancias casi perfectas, moderadas y sustanciales.

No existen estudios que midan específicamente la concordancia de estos instrumentos, sin embargo hay un reporte sobre sensibilidad y especificidad de los mismos cuyo objetivo fue correlacionar la disfunción vestibular periférica, central y mixta con el antecedente de caída 6 meses atrás. El TUG presento un punto de corte > 11.1 y el IDM un puntaje menor a 18 su sensibilidad fue de 80% y 70% respectivamente, el autor coincide con este estudio al afirmar que son instrumentos útiles y correlacionan para identificar riesgo de caída (25)

Finalmente los resultados de la posturografía dinámica son referidos como puntajes bajos en Test de Organización Sensorial (TOS) en sujetos con caídas repetidas comparados con quienes no las presentan, y en este estudio se destacó la concordancia sustancial en el tipo de patrón vestibular visual que indican arreflexia bilateral o hiporreflexia vestibular, compatibles con el resultado de la posturografía estática la cual ha mostrado correlación entre el desplazamiento anteroposterior máximo (DAPM) en condición de ROA(Romberg con ojos abiertos) y el número de caídas de 0.159, con una p=,034 (9)

Es recomendable continuar con el estudio de esta línea de investigación, en busca de instrumentos que optimicen la atención específica de estos sujetos, previniendo caídas que aumentan conforme aumenta la edad las cuales se ven favorecidas por factores intrínsecos, extrínsecos y circunstanciales, tales como: alteración de la estabilidad y marcha, alteraciones sensoriales, edad avanzada, deterioro cognitivo, y pertenecer al  género femenino.(26)

Conclusiones.

La concordancia para la medición del riesgo de caída de los instrumentos aplicados resultó ser “casi perfecta” para la disfunción vestibular periférica bilateral y moderada para la unilateral Por lo que el Timed up and go puede sustituir al Índice Dinámico de la Marcha en estos sujetos. Se recomienda continuar con esta línea de investigación para medir la concordancia de estos instrumentos específicamente en esta población considerando la exposición a factores intrínsecos, extrínsecos y circunstanciales para prevención de caídas.

Conflicto de Intereses.

Las autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Fuente de Financiación

La presente investigación no ha recibido ninguna beca específica de agencias de los sectores público, comercial, o sin ánimo de lucro

Referencias Bibliográficas.

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ANEXOS:

Tabla Núm I
Perfil clínico de 22 sujetos con Disfunción Vestibular Periférica

Características Valores Núm (%)
Sexo
Masculino 2(9.1%)
Femenino 20(90.9%
Grupos de edad
Entre 80-89 2(9.1%)
Entre 70-79 15(68.2%)
Entre 60-69 5(22.7%)
Síntomas vestibulares
Mareo + inestabilidad 12(54.5%)
Inestabilidad 5(22.7%)
Inestabilidad + vértigo 2(9.1%)
Mareo + inestabilidad + vértigo 1(4.5%)
Sin síntomas 2(9.1%)
Comorbilidades
Hipertensión arterial 9(40.9%)
Diabetes e hipertensión arterial 2(9.1%)
Diabetes 1(4.5%)
Hipertensión y cardiopatía 1(4.5%)
Cardiopatía 1(4.5%)
Ninguna 8(36.45)

Tabla Núm II
Resultados de las pruebas vestibulares a 22 sujetos con Disfunción Vestibular Periférica

Prueba vestibular Resultado número y porcentaje
Lateralidad de la paresia en las pruebas térmicas
Derecha 16(72.7%)
Izquierda 5(22.7%)
Sin respuesta 1(4.5%)
PDC*

Test de organización sensorial
Patrón vestibular visual 12(54.5%)
Patrón vestibular 4(18.2%)
Patrón visual 1(4.5%)
Patrón vestibular-somato sensorial 1(4.5%)
Patrón normal 1(4.5%)
Sin estudio 3(13.6%)

*Posturografía Dinámica computada

Tabla No. III
Resultados de la concordancia del IDM y el Timed UP and GO en 22 sujetos mayores de 65 años con Disfunción Vestibular uni o bilateral

Diagnóstico Índice Dinámico de la Marcha Timed UP and GO Total
con riesgo de caída sin riesgo de caída valor de P Kappa interpretación
Disfunción vestibular bilateral con riesgo de caída

sin riesgo de caída

 2 0 2 0,046 1,00 Casi perfecta
0 2 2
Total     2 2 4
Disfunción vestibular unilateral con riesgo de caída

sin riesgo de caída

        7 4 11 0,040 0,458 moderada
       1 6 7
Total  8 10 18

Tabla Núm. IV
Concordancia entre el Índice Dinámico de la Marcha y el Time up and Go para riesgo de caída según las condiciones clínicas de los sujetos con Disfunción vestibular periférica.

Diagnóstico Valor de P Kappa interpretación de la concordancia
Disfunción vestibular bilateral 0,046* 1,00 Casi perfecta
Disfunción vestibular  unilateral 0,040 0,458 moderada
Por grupo de edad
Mayores de 80 no valorable
de 70 a 79 0,003* 0,737 sustancial
de 60 a 69 -0,364 0,361 mediana
Por  síntomas
Inestabilidad 0,025* 1,00 Casi perfecta
Mareo+iinestabilidad 0,091 0,385 mediana
Inestabilidad+vertigo no valorable
Mareo+inestabilidad+vertigo no valorable
Enfermedades crónicas
hipertensión arterial 0,003* 100 Casi perfecta
Diabetes no valorable
sin enfermedades 0,465 0,25
 

Resultados posturográficos
Patrón vestibular con componente visual 0,014* 0,667 sustancial

*Significancia estadística (p=<0,05)