Conjuntivitis neonatal (oftalmia neonatorum)
Autor principal: Alejandro Maestro Borbolla
Vol. XIX; nº 14; 491
Neonatal conjunctivitis (ophthalmia neonatorum)
Fecha de recepción: 01/07/2024
Fecha de aceptación: 26/07/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 14; 491
Autores: Alejandro Maestro Borbolla, Andrea Gutiérrez Camus, David González Pérez, Ana Orizaola Ingelmo, Claudia Bernardo García.
Centro de Trabajo actual: Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España
Resumen: La conjuntivitis neonatal, u oftalmia neonatorum, es la inflamación de la conjuntiva que se inicia en los primeros 28 días de vida, afectando del 1-12% de los recién nacidos Su pronóstico es variable en función del agente etiológico implicado. En el momento actual, la Chlamydia trachomatis es el agente causal más frecuente. La incidencia de la conjuntivitis neonatal se ha reducido de forma significativa gracias a la implantación de medidas profilácticas como los cuidados prenatales de la mujer gestante así como la administración de profilaxis oftálmica con eritromicina o tetraciclina al nacimiento. Dado que puede provocar lesiones oculares permanentes así como ceguera, es importante su diagnóstico y tratamiento precoz en función de la sospecha microbiológica.
Palabras clave: oftalmia neonatorum, conjuntivitis neonatal, ojo rojo
Abstract: Neonatal conjunctivitis, or ophthalmia neonatorum, is inflammation of the conjunctiva that begins in the first 28 days of life, affecting 1-12% of newborns. Its prognosis is variable depending on the etiological agent involved. At present, Chlamydia trachomatis is the most common causative agent. The incidence of neonatal conjunctivitis has been significantly reduced thanks to the implementation of prophylactic measures such as prenatal care for pregnant women as well as the administration of ophthalmic prophylaxis with erythromycin or tetracycline at birth. Since it can cause permanent eye damage as well as blindness, early diagnosis and treatment based on microbiological suspicion is important.
Keywords: ophthalmia neonatorum, neonatal conjunctivitis, red eye
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
La conjuntivitis neonatal, también conocida como oftalmia neonatorum, es la inflamación de la conjuntiva que se inicia en los primeros 28 días de vida.
La incidencia en los países desarrollados oscila entre el 1-12% de los recién nacidos; sin embargo, en los países en vías de desarrollo puede llegar hasta el 23%. Este descenso se asocia con los programas de prevención perinatal, la educación sociosanitaria, las condiciones socioeconómicas y la profilaxis oftálmica al nacimiento. Su pronóstico es variable en función del agente etiológico implicado.
ETIOLOGÍA
Dentro de la etiología encontramos causas irritativas o infecciosas, que pueden ser víricas o bacterianas.
Cuando son de causa infecciosa, el agente se encuentra, en la mayoría de las ocasiones, en la flora vaginal presente en el canal del parto. Aunque también pueden ser transmitidas al recién nacido tras una rotura prolongada de membranas en partos por cesárea, por aerosoles poco después del nacimiento y/o asociadas a obstrucción del conducto nasolagrimal.
El agente causal más frecuente en países desarrollados es Chlamydia trachomatis (2-40%), seguida del grupo de otras bacterias (30-50%) como Staphylococcus spp, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus Influenzae, Streptococcus mitis, Moraxella catarrhalis, y otras bacterias gran-negativas.
Otros microorganismos trasmitidos periparto incluyen a Neisseria gonorrhoeae y al virus herpes simple (VHS), causando <1% de los casos de conjuntivitis neonatales cada uno de ellos.
MEDIDAS PREVENTIVAS. PROFILAXIS
Cabe destacar que la incidencia de la conjuntivitis del recién nacido ha disminuido significativamente tras la implantación de protocolos de screening prenatal y tratamiento de Neisseria gonorrhoeae en mujeres embarazadas, del tratamiento de infecciones maternas herpéticas o por clamidias y de la introducción de la profilaxis oftálmica dentro de los cuidados postnatales.
Dicha profilaxis ha sido realizada mediante diferentes agentes antisépticos y antibióticos como el nitrato de plata, la eritromicina, la tetraciclina y la povidona yodada. Los tres primeros son eficaces para la prevención de conjuntivitis por Neisseria Gonorrhoeae, sin embargo, presentan escasa efectividad frente a Chlamydia Trachomatis. Al contrario la povidona yodada es más eficaz para ésta última.
En nuestro medio las pomadas oftálmicas más utilizadas suelen ser eritromicina al 0,5% y tetraciclina al 1%.
CLÍNICA
La clínica que presente el paciente dependerá del agente causal. Es importante conocerla para poder orientar la sospecha diagnóstica, así como el tratamiento dependiendo de la gravedad de esta.
Los signos y síntomas presentes en la conjuntivitis química, que suele ser provocada por la povidona yodada o por el nitrato de plata aplicados como profilaxis ocular, se producen 24-48 horas después de la exposición a dicho agente. Suele producir epífora e hiperemia conjuntival leve.
La conjuntivitis gonocócica, producida por Neisseria Gonorrhoeae, tiende a ser la más grave de todos los agentes etiológicos del recién nacido. Suele ser hiperaguda, es decir, se produce entre los 2 y los 5 días de vida. Su clínica incluye secreción serohemática o purulenta muy abundante generalmente bilateral, edema palpebral, quemosis importante y membranas conjuntivales. En los casos más graves podría producir queratitis grave, ulceración y perforación. Es frecuente la coinfección con Chlamydia Trachomatis. Además, se puede presentar colonización tanto rectal como faríngea.
La conjuntivitis producida por Chlamydia Trachomatis (serotipos D-K, los que producen infección genital en el adulto) suele iniciarse entre los 5 y los 14 días de vida, produciendo secreción mucopurulenta moderada, edema palpebral, quemosis moderada, respuesta conjuntival papilar y formación de pseudomembranas. Puede ser unilateral o bilateral y suele respetar la córnea. Además, también puede presentar colonización nasofarígea.
También se puede originar oftalmia neonatorum por otro tipo de bacterias gramnegativas o grampositivas: Staphylococcus spp., Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae no tipable, Streptococcus mitis, estreptococos del gripo A y B, Neisseria cinérea, Corynebacterium spp., Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomona aeruginosa. Iniciándose entre los 5 y los 14 días de vida, y con una clínica consistente en secreción mucopurulenta leve-moderada junto con edema palpebral y quemosis leve-moderada.
Por otro lado, la conjuntivitis vírica se inicia entre los 5 y los 14 días de vida. Su agente etiológico causal más frecuente es el virus herpes simple (VHS) I o II, siendo más frecuente este último. Se debe sospechar ante la presencia de vesículas cutáneas periorbitarias o peribucales, aunque pueden no estar presentes. Además suele cursar con edema palpebral, hiperemia y secreción serohemática mucopurulenta, siendo difícil de diferenciar de una conjuntivitis bacteriana. También, puede producir dendritas corneales, úlceras en escudo y necrosis retiniana aguda.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Dentro del diagnóstico diferencial de la conjuntivitis neonatal se debe incluir las siguientes entidades, ya que cursan con una clínica similar:
- Dacriocistitis: inflamación del saco lagrimal con clínica consistente en secreción a la presión del mismo y epífora, sin afectación de la conjuntiva.
- Glaucoma congénito: iridotrabeculodisgenesia, donde la afectación de la malla trabecular, responsable del drenaje del humor acuoso, provoca un aumento de resistencia a la salida del mismo, con elevación de la presión intraocular (PIO) y daño del nervio óptico. Se caracteriza por la triada clínica de epífora, fotofobia y blefarospasmo, asociando o no pérdida de transparencia corneal. No presenta afectación de la conjuntiva ni secreción ocular.
- Queratitis: inflamación de la córnea caracterizada por dolor, fotofobia y lagrimeo; sin embargo, no asocia secreción ocular.
- Obstrucción congénita del conducto nasolacrimal (OCLN): membrana en la porción distal del conducto nasolacrimal manifestándose con lagrimeo persistente y secreción ocular, respetando la conjuntiva.
- Celulitis periorbitaria, preseptal o postseptal: edema palpebral que puede acompañarse o no de alteración de la movilidad ocular. No suele haber afectación conjuntival ni secreción ocular.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la conjuntivitis neonatal es fundamentalmente clínico basándose en la presencia de hiperemia conjuntival que puede acompañarse de exudado.
En todos los casos de sospecha clínica se debe realizar una exploración ocular externa y tinción con fluoresceína, valorando posteriormente la necesidad de realizar interconsulta a Oftalmología Pediátrica.
Dentro de la exploración básica ocular neonatal se debe incluir el reflejo pupilar a la luz, el tamaño y la transparencia de la córnea, los movimientos oculares la giro pasivo de la cabeza y el reflejo rojo con el oftalmoscopio para descartar leucocoria.
En cuanto a las pruebas complementarias se debe solicitar en primer lugar un Gram urgente y un cultivo del exudado conjuntival. Asimismo, si el centro hospitalario lo permite, se deberían requerir pruebas de amplificación genómica de enfermedades de transmisión sexual (PCR para Chlamydia Trachomatis y Neisseria Gonorrhoeae del exudado conjuntival; así como, PCR para VHS tipo I y II del exudado conjuntival o de la vesícula cutánea). El resultado de la tinción de Gram es importante para valorar la necesidad de tratamiento y dirigirlo empíricamente.
Si el paciente presenta alteración en el triángulo de evaluación pediátrica o afectación del estado general, se debe realizar analítica sanguínea, hemocultivo y valorar estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR). La meningitis y la bacteriemia están sobre todo descritas con la infección por Chlamydia Trachomatis y Neisseria Gonorrhoeae, pero son excepcionales.
En el caso de sospecha de conjuntivitis herpética (antecedentes maternos compatibles, vesículas cutáneas, hallazgos compatibles en exploración oftalmológica), se recomienda estudio sistémico (valorando punción lumbar para estudio de LCR), fondo de ojo y tratamiento inmediato.
TRATAMIENTO
El tratamiento se deberá iniciar en función de la sospecha etiológica tras la realización de la anamnesis, la exploración física completa y las pruebas complementarias indicadas.
En todos los casos están recomendados los lavados oculares con suero salino fisiológico (SSF) hasta la desaparición de las secreciones oculares.
La conjuntivitis química no precisa tratamiento específico, ya que suele desaparecer tras el cese de la administración del agente que la produce.
En la conjuntivitis producida por Chlamydia Trachomatis se recomienda azitromicina vía oral a 20 mg/kg/día (una dosis diaria) durante 3 días. Como alternativa, se puede utilizar eritromicina vía oral a 50 mg/kg/día dividido en 4 dosis durante 14 días, siempre teniendo en cuenta el riesgo de estenosis hipertrófica de píloro que presenta este fármaco en neonatos. Si no aparece respuesta adecuada, se puede dar un segundo ciclo del mismo tratamiento. No se recomienda realizar tratamiento tópico. En cuanto a la madre y sus compañeros sexuales deberán tratarse con una dosis de azitromicina oral (1 gramo, dosis única) o con amoxicilina oral (500 mg tres veces al día durante 7 días).
Para la infección gonocócica localizada provocada por Neisseria Gonorrhoeae se utiliza cefotaxima intravenosa (IV) a 100 mg/kg/día en dosis única o ceftriaxona intramuscular (IM) o IV a 25-50 mg/kg/día en dosis única (máximo 125 mg). Esta última está contraindicada en pacientes con hiperbilirrubinemia y en aquellos con tratamiento con calcio simultáneamente o con 48 horas de intervalo. En la infección diseminada se debe administrar cefotaxima IV durante 7 días, o aumentar su duración a 10-14 días si existe afectación meníngea. Tampoco se recomienda tratamiento antibiótico tópico. En cuanto a la madre y sus compañeros sexuales deberían tratarse con una dosis única de ceftriaxona IM (250 mg).
En la conjuntivitis neonatal bacteriana producida por bacterias Gram positivas se aconseja aplicar pomada ocular de eritromicina 3 veces al día durante 7 días y en la causada por Gram negativas se recomienda pomada ocular de gentamicina o tobramicina 3 veces/día durante 7 días. Se debe individualizar la necesidad de antibioterapia sistémica empírica en función de la clínica (cefotaxima o cloxacilina) y posteriormente ajustar en función del antibiograma obtenido.
Ante la sospecha de conjuntivitis vírica se debe iniciar tratamiento sistémico consistente en la administración de aciclovir IV 60 mg/kg/día dividido en 3 dosis durante 14 – 21 días. Si existe afectación corneal, se asociará pomada oftálmica de aciclovir. Una buena atención prenatal con tratamiento de las madres con infección conocida por herpes genital disminuye la incidencia de conjuntivitis herpética neonatal. Además se debe realizar interconsulta a Oftalmología Pediátrica para valoración.
CONCLUSIONES
La Chlamydia Trachomatis es la causa más frecuente de conjuntivitis neonatal en nuestro medio, pudiendo asociar morbilidad ocular y sistémica si no resulta correctamente tratada.
Por lo tanto, es importante el conocimiento adecuado de la conjuntivitis neonatal por parte de los profesionales, así como la instauración en cada hospital de protocolos diagnósticos, de solicitud de pruebas y terapéuticos, dado que el inicio del tratamiento de forma precoz puede llegar a evitar las secuelas locales y sistémicas en el recién nacido.
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