- REVISIÓN: 13-01-17
Continúan signos y síntomas.
OD: Membranas Conjuntivales en párpados superior e inferior (se extraen en consulta con ayuda de una hemosteta).
Diagnóstico:
Conjuntivitis membranosa OD. Conjuntivitis Simple OI.
Tratamiento:
Continuar sin cambios.
Revisión en 2-3 días
- REVISIÓN: 16-01-17
Continúan signos y síntomas.
OD: Se retiran las membranas conjuntivales. Ambos ojos sin alteraciones anatómicas.
Tratamiento:
Continuar sin cambios.
Revisión en 48 horas.
- REVISIÓN: 18-01-17
Continúan signos y síntomas.
OD: Membranas conjuntivales en párpado superior, aunque más débil que los días anteriores.
Tratamiento:
OD: (Continuar como hasta hoy)
Col. Tobradex 4 veces al día durante 5 días
Col. N-acetilcisteína 5% 3 veces al día.
OI: FML 2 veces al día
+ Lavados con suero frio a demanda en ambos ojos.
Revisión en 1 semana.
- ÚLTIMA REVISIÓN: 25-01-17
Biomicroscopía:
Reacción folicular en resolución AO.
OD fibrosis en conjuntiva tarsal ambos párpados, sin membranas asociadas.
OD posee leve afectación corneal, queratitis. Córnea sin alteraciones en OI.
Tratamiento:
OD: RETIRAR Col. Tobradex
Col. N-acetilcisteina 5% pasará a ponerse 2 veces al día, durante 5 días, posteriormente 1 vez al día durante 5 días y una vez llegado a ese momento RETIRAR.
OI: FML lo vamos a poner 1 vez al día durante 5 días más y RETIRAR.
Viscofresh 0,5 % a Demanda, si existen molestias (AO)
Diagnóstico:
Conjuntivitis adenovírica (Resuelta). Al retirar el tratamiento y continuar con a lubricación, la queratitis del ojo derecho remitirá por sí misma.
Se le comprueba AV y se le hace una nueva graduación para comprobar que tras el episodio de conjuntivitis vírica la visión es estable:
AVsc: 0.9 OD: +0,25 D esf. -0,50 D cil. 90º AVcc: 0.9 +2
AVsc: 1.2 OS: 0 D esf. -0,25 D cil. 75º AVcc: 1.2
La disminución de AV del OD se debe a la queratitis que el paciente posee. La refracción es estable.
- Diagnóstico Diferencial Conj. Adenovírica con otras Conjuntivitis Víricas:
(Aunque ya hemos citado anteriormente que es muy complicado saber el virus causante)
- Conjuntivitis Adenovírica (QCE o FFC):
QCE, se manifiesta por sensación repentina de cuerpo extraño, en ocasiones cursa con dolor que primero afecta a un ojo y posteriormente al otro, hiperemia conjuntival, fotofobia, secreciones y edema palpebral. Suele ir acompañada de membranas o pseudomembranas en la conjuntiva tarsal inferior, como hemos visto reflejado en el caso clínico expuesto anteriormente. A partir de los 10 días, pueden aparecer pequeños infiltrados subepiteliales, de origen inmune que pueden dificultar la agudeza visual del paciente y tienen una duración de 1 semana a incluso meses. (4)
FFC, secreciones serosas con costras en los párpados, ojo rojo, lagrimeo, quemazón… Además se acompaña de molestias faríngeas, fiebre y adenitis cervical. (4)
- Conjuntivitis Hemorrágica Aguda, causada por Picornavirus (enterovirus 70, Coxsackie virus A24), síntomas similares a cualquier otra conjuntivitis vírica además de una hemorragia subconjuntival o palpebral, quemosis y exudado mucopurulento. Dura entre 7 y 12 días y su tratamiento es similar al de la conjuntivitis adenovírica.(4)
- Conjuntivitis por Herpes Simple, reacción folicular acompañada a veces de vesículas palpebrales o en la región periocular y adenopatía pre auricular. La presencia de una dendrita en la conjuntiva bulbar establece su diagnóstico. (4) El tratamiento consiste en Aciclovir Tópico Oftálmico (antiviral), además de vigilancia estrecha dada la posibilidad de afectación corneal. (4, 6)
MEDIDAS PARA EVITAR CONTAGIOS (PREVENCIÓN)
- Consulta Oftalmológica
- Casa / Colegio / Puesto de trabajo
En la Consulta Oftalmológica:
Con frecuencia el adenovirus puede ser transmitido de persona a persona por distintos mecanismos, tales como instrumentos de contacto (ej.: tonómetros), los propios dedos del examinador, soluciones tópicas, etc. (9)
Cuando tenemos pacientes con este tipo de infecciones, es necesario aplicar estrategias de prevención una vez examinado dicho paciente. (9)
Existen algunas medidas estándares como son el lavado de las manos después del examen de cada paciente. Y otras que se usan para los pacientes con sospecha de infección por adenovirus, como son el uso de guantes o de cotones de algodón para manipular los párpados, en lugar de hacerlo con los dedos. (9)
Para evitar el contagio a través de las gotitas a menos de un metro, se recomienda que el paciente use mascarilla durante el examen oftalmológico con lámpara. (9)
Desinfección del instrumental. Mucho cuidado también con los dispensadores de gotas, los cuales NO deben tener contacto directo con el paciente. (9)
Es fundamental además la educación del paciente afectado, poniendo énfasis en las medidas de higiene y uso de toallitas desechables para limpiar las secreciones en la piel. (9)
En Casa/ Colegio / Puesto de trabajo:
Practicar una buena higiene puede ayudar a prevenir la propagación de la conjuntivitis. Si una persona está infectada, hay que asegúrese de hacer lo posible para ayudar a prevenir la propagación de la enfermedad: (3, 10)
- Lavarse las manos con frecuencia.
- Evitar tocarse los ojos.
- Desaconsejar la reutilización de toallas, paños, pañuelos y tejidos para limpiar su cara y los ojos. Uso de toallitas desechables, de un solo uso.
- Cambiar su almohada con frecuencia. Y usar una propia, no compartirla con otras personas.
- Se desaconseja el uso de cosméticos, más aun si son compartidos con otras personas.
Si solo está uno de los ojos infectados, intente no utilizar la misma toallita, para limpieza del otro ojo con el fin de evitar el contagio. (10)
Se aconseja no acudir al puesto de trabajo o al colegio, no por imposibilidad del afectado si no para evitar contagios.(3) Recomendación que se le dio en consulta al paciente del caso clínico.
- TRATAMIENTO
- Tratamientos FDA
En las Conjuntivitis Víricas, el tratamiento está indicado para disminuir la sintomatología y controlar el curso evolutivo de la enfermedad, no se disponen de fármacos virucidas que curen el proceso. (3 ,4) El tratamiento es básicamente sintomático, que además como ya se ha comentado puede incluir medidas de higiene para evitar contagios. (3)
A finales de 2011, se publicó un artículo científico en el que se incluía que a pesar de que la conjuntivitis por adenovirus (vírica), es una infección ocular altamente contagiosa y que afecta a millones de personas en todo el mundo, sigue siendo hoy en día una necesidad médica no cubierta con ningún tratamiento aprobado por la FDA. (12)
Un diagnóstico rápido y oportuno del virus causante de la conjuntivitis, podría disminuir el costo económico para la sociedad que conlleva el tratamiento de la conjuntivitis, siendo que en algunos casos, adenovirus, se trata de un cuadro autolimitado. (16)
La conjuntivitis infecciosa, es un problema común en la atención primaria, que tradicionalmente ha sido manejada con antibióticos tópicos. (15 , 19)
Los pacientes con secreción purulenta o de intensidad leve de ojos rojos pueden tener un pequeño beneficio de estos fármacos. Las prácticas de prescripción deberían ser actualizadas, teniendo en cuenta los resultados de los estudios nombrados. (15, 17) Además la existencia de antibióticos sin receta médica, como era el caso de Cloranfenicol tópico hace unos años, aumentaba considerablemente su uso. Siendo esto un grave error ya que deben ser fármacos de uso reducido para combatir la resistencia. (18)
Como ya se ha citado anteriormente, en ocasiones es complicado saber si la conjuntivitis es de origen bacteriano o vírico, por ello en lo que se refiere al tratamiento se considera oportuno si se cuenta con el material y métodos necesarios el hacer un raspado y un cultivo de la muestra para saber de forma altamente predictiva el resultado final y orientar a los médicos de la prescripción del tratamiento antibiótico tópico. (20)
En las conjuntivitis víricas, para disminuir la sintomatología del paciente, pueden y de hecho suelen emplearse antiinflamatorios no esteroideos tópicamente. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la producción de mediadores químicos de la inflamación, causantes del edema, la hiperemia y la sensación de cuerpo extraño. Algunos de los fármacos utilizados en forma de colirio son: diclofenaco, indometacina, flubiprofeno y pranoprofeno. (3 , 5)
Los antiinflamatorios esteroideos en el tratamiento de las patologías de superficie ocular se hacen imprescindibles, pero a su vez los efectos secundarios de estos medicamentos obliga a que su uso deba ser muy juicioso y siempre basado en la dosis “mínima eficaz”. Sin embargo es importante saber que a diferencia de la vía sistémica, por vía tópica ocular se requieren altas dosis para que aparezcan efectos secundarios graves. (6)
Cuando existen infiltrados subepiteliales inmunes (acúmulos de células inflamatorias en el espesor de la córnea) que hacen que disminuya la visión, se pueden indicar corticoides/corticosteroides tópicos suaves en dosis mínimas y con reducción gradual (Fluorometalona). Los corticoides tópicos disminuyen la reacción inflamatoria y producen alivio, pero hay que tener precaución porque pueden aumentar el curso de la enfermedad. (4, 5, 6, 11) La vía más usada es la tópica, ya sea en colirio o en pomada, las pomadas suelen utilizarse por la noche como coadyuvante de la solución o suspensión, para proporcionar un contacto prolongado con el ojo. (6)
Algunos corticoides utilizados oftalmológicamente, son: Dexametasona (de gran poder antiinflamatorio, utilizado en conjuntivitis, enfermedades de la córnea y de segmento anterior), Hidrocortisona (más usado en problemas de párpados), Prednisona (el el corticoide de elección a nivel del segmento anterior), Fluorometalona (indicado en conjuntivitis, queratitis, iridociclitis, escleritis, etc. tiene como efecto beneficioso que prácticamente no eleva la presión intraocular). (6, 22)
Según un estudio realizado en 2011 por Wilkins MR et al, existe evidencia científica que apoya el uso de un curso corto de Dexametasona tópico para pacientes con conjuntivitis folicular aguda, que se presupone que es de origen viral: No se encontró que prescribir este fármaco pueda ser perjudicial. (13)
Las membranas o pseudomenbranas se retiran con ayuda de una hemosteta, previa instilación de anestésico tópico, y se administran corticoides tópicos.
Si existe picazón ocular severa se puede poner como tratamiento, algún vasoconstrictor o antihistamínico como por ejemplo nafazolina o feniramina, 4 veces/días.
Tratamiento sintomático:
Lágrimas artificiales (mejor si no llevan conservantes) y aplicación de compresas frías durante 1 a 3 semanas (4, 5, 6, 10)
Si la conjuntivitis vírica ha sido producida por el virus Herpes Simple, lo más recomendable es el uso de antivirales tópicos como por ejemplo trifluorotimidina 1% 3 veces/día o vidarabina 3% pomada, 5 veces/día. (5) Los antivirales tópicos en mono terapia son insuficientes. (6) No instilar corticoides, ya que pueden empeorar significativamente el cuadro. (3, 19)
Ante esta situación el tratamiento precoz con Aciclovir (antiviral tópico) 5 veces/día, aunque no se ha demostrado se cree que puede reducir la incidencia de complicaciones oculares (sobre todo corneales) al inhibir la replicación viral. (6) Otro antiviral, de amplio espectro es Ganciclovir, indicado en el tratamiento de queratitis herpéticas, la eficacia en otros tipos de conjuntivitis víricas no se ha demostrado. (6)
Según un estudio realizado en 2005 por Galia Pérez Rumbaut, durante la fase aguda de la conjuntivitis, no deben instilarse glucocorticoides, ni aun asociándose a antivíricos; ya que producen un descenso de la inmunidad celular y prolongan el curso clínico de la enfermedad. Sólo se pautan en el supuesto de disminución importante de la AV y siempre tras haber descartado una infección por Herpes Virus. Muchos de los médicos recetan antibióticos tópicos si no logran descartar la posibilidad de una infección bacteriana. (23)
El estudio ya citado de Galia Pérez Rumbaut, sobre la eficacia y seguridad de la terapéutica homeopática en el abordaje de la conjuntivitis aguda, en el que se compara un grupo control cuyo tratamiento consistía solamente en medidas higiénico-sanitarias y otro grupo b, con tratamiento homeopático sublingual (Pulsatilla, Eufrasia 6CH y Eufrasia compuesta) concluye que hay evidencia sobre la efectividad de la terapéutica homeopática. (3) Con su aplicación se logra disminuir el tiempo de mejoría de los síntomas y la remisión total del cuadro clínico. Además no aparecen efectos adversos en ninguno de los pacientes. (3 , 14)
En 2002 Josep Eladi Baños y Miriam March hicieron un estudio controlado en el que se estudiaba la eficacia de la povidona yodada para tratar conjuntivitis infecciosa en niños. De este estudio se concluyó que la solución de povidona yodada al 1,25% oftálmica fue tan eficaz como la neomicina-polimixina B-gramicidina para el tratamiento de la conjuntivitis bacteriana, algo más eficaz contra la clamidia y que las dos son igual de ineficaces contra la conjuntivitis viral. (21)
Otros estudios de otro tipo, afirman que existen fármacos o compuestos, como el CNV-422 (N, N-dicloro-2,2-dimethytaurine) contra el Adenovirus tipo 5. Se dice que presenta una actividad virucida contra ese tipo concreto de Ad por la inactivación oxidativa de las principales proteínas virales, dando lugar a la pérdida de la integridad y el poder de infección de los virus. Es importante tener en cuenta que no existe ningún tratamiento aprobado por la FDA contra la conjuntivitis producida por adenovirus. (12)
- Bibliografía:
1-. Christopher j. Rapuano, Jodi I. Luchs, Terry Kim. Segmento Anterior Los requisitos en oftalmología. Barcelona. Harcourt 2001.
2-. Jay H Krachmer, Mark J Mannis, Edward J Holland. Cornea. Fundmentals, diagnosis and management. Volume One. Philadelphia, Edinburgh, London, New York, Oxfors, St Louis, Sydney, Toronto. Elsevier Mosby 2005.
3-. Google Académico [base de datos en Internet]. Cienfuegos, Cuba: Hospital Universitario Gustavo Aldereguia de Cienfuegos [actualizada en 2005; acceso 19 de enero de 2012]. Disponible en: http://www.bibliomaster.com/pdf/897.pdf.
4-. Gutierrez A. et al. Urgencias Oftalmológicas Volumen1. Barcelona.Glosa2001.
5-. Justis P. Ehlers, Chirag P. Shah, Gregory L. Fenton. The Wills eye maual. 2008
6-. Barberá Loustaunau E, Vázquez Castro F. Tratamientos tópicos oculares: revisión. Inf ter Nac Salud. 2009; 33; 80-87.
7-. Kaufman HE. Adenovirus advances: new diagnostic and therapeutic options. Curr Opin Ophthalmol 2011 07;22(4):290-293.
8-. Sambursky R, Tauber S, Schirra F, Kozich K, Davidson R, Cohen EJ. The RPS Adeno Detector for Diagnosing Adenoviral Conjunctivitis. Ophthalmology. 2006 Oct;113 (10):1758-64.
9-. Pablo Romero C., Marlene Voguel G, Federica Solanes,Vivian Luchsinger F. [Adenovirus keratoconjunctivitis acquired in an ophthalmology clinic]. Rev Chilena Infectol. 2010 Apr; 27(2):148-52. Epub 2010 May 13.
10-. AAO. Prevent the Spread of Pink Eye As Children Head Back to School. American Journal of Infection Control. 2011.
11-. Skevaki CL, Galani IE, Pararas MV, Giannopoulou KP, Tsakris A. Treatment of viral conjunctivitis with antiviral drugs. Drugs 2011 02/12;71(3):331-347.
12-. Yoon J, Jekle A, Najafi R, Ruado F, Zuck M et al. Virucidal mechanism of action of NVC-422, a novel antimicrobial drug for the treatment of adenoviral conjunctivitis. Antiviral Res. 2011 Dec; 92(3):470-8. Epub 2011 Oct 15.
13-. Wilkins MR, Khan S, Bunce C, Khawaja A, Siriwardena D, Larkin DFP. A randomised placebo-controlled trial of topical steroid in presumed viral conjunctivitis. Br J Ophthalmol 2011 09;95(9):1299-1303.
14-. Lucio R. González García et al. Comparación del tratamiento homeopático y convencional en una epidemia de conjuntivitis. Revista de Homeopatía 2011 ; 74 (4) 9-16.
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22-. Josep Eladi Baños, Marian March. Farmacologia Ocular. Barcelona. UPC Edicions. 2008.
23-.Monografías.com, centro de tesis, documentos, publicaciones y recursos educativos [sede web]*. Cienfuegos, Cuba: monografías.com; 2010 –[acceso 29 de diciembre de 2011]. Disponible en: http://www.monografias.com/trabajos36/oftalmologia-homeopatica/oftalmologia-homeopatica2.shtml