Conocimientos de enfermeras que trabajan con pacientes que necesitan en catéter central de inserción periférica en el área quirúrgica y post quirúrgica
Autora principal: Estíbaliz Minerva Cativiela Rodríguez
Vol. XVIII; nº 16; 898
Attitudes of nurses working with patients who need picc in the surgical and post surgical area
Fecha de recepción: 09/07/2023
Fecha de aceptación: 22/08/2023
Incluido en Revista Electrónica dePortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 16; 898
Autoras:
Autora principal: Estíbaliz Minerva Cativiela Rodríguez
Paola Álamo Urgelles
Ana Belén Feyto Pérez
Centro de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Julio 2023
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Una PICC es un catéter central de inserción periférica, de una luz o multilumen que se sitúa en el punto distal de la vena cava superior. Es una técnica estéril, que generalmente se hace de forma ciega, y luego se comprueba con rayos.
La PICC está indicada cuando el paciente va a seguir un tratamiento prolongado, o se le va a administrar fármacos o sustancias corrosivas. Ofrecen la posibilidad de realizar extracciones del mismo catéter, evitando nuevas venopunciones.
Enfermería es la encargada de cuidar que la vía se encuentre permeable, y que la zona de inserción esté limpia y sin ningún signo de infección.
Catéter central, acceso periférico, técnica de enfermería
Summary
A PICC is a periferical insertion sigle-lumen or multilumen central catheter located at the distal point of the superior cava vein.
The PICC which is a sterile technique, is indicated for prolonged treatments or when drugs or corrosive substances are going to be administered. They offer the possibility of blood draw from the same catheter without the need to puncture again avoiding suffering.
Nurses take care of the PICC checking their permeability and that the insertion area is clean and without any sign of infection.
Keywords:
Central catéter, periferical insertion, nursing
- Proporcionar una guía clara para el personal de enfermería
- Describir la colocación y el manejo del catéter venoso central de acceso periférico en el servicio de anestesia y reanimación.
- Mejorar la seguridad en la inserción, mantenimiento y cuidado de una vía venosa central.
- Disminuir la variabilidad de actuación entre los profesionales del servicio de anestesia y reanimación.
- Reducir el riesgo de complicaciones derivadas de la inserción y el mantenimiento del catéter.
Metodología
El PICC es un catéter venoso central de inserción periférica que se inserta habitualmente a través de las venas basílica y cefálica de las extremidades superiores. (Foto 1). Fue desarrollado en Estados Unidos en la década de los 70. Los PICC están compuestos por silicona (para tratamientos de larga duración) o poliuretano (para tratamientos de corta e intermedia duración), suelen medir entre 50 y 60 cm de largo y pueden presentar una o varias luces. (1,2,3,4)
La canalización del catéter se realiza mediante la técnica de Seldinger modificada. Es la misma técnica de canalización que en las vías venosas centrales (yugular interna, femoral y subclavia). Esta técnica se debe realizar en las máximas condiciones de esterilidad. (5,6,7,8,9,12)
Esta técnica está indicada cuando se prevea que el paciente va a seguir un tratamiento de más de 6 días de duración y/o se va a someter a la administración de sustancias agresivas. (5,8)
La punta del catéter se ha de situar en el tercio inferior de la vena cava superior, a 2 cm de la unión atrio-caval. Las venas antecubitales, basílica, mediana o cefálica del brazo (foto 2), son las venas que más se puncionan para este tipo de catéteres. Preferiblemente se elegirá el brazo derecho, puesto que nos permite un acceso más directo a la aurícula derecha, y por tanto la inserción será más sencilla. (6,7,8,9,10,11,13)
Se canaliza la vena mediante un abocath. Una vez que obtenemos reflujo de sangre, se introduce una guía metálica flexible con punta blanda a través de la aguja (o del catéter de punción venosa periférica) y se progresa un catéter apoyándose en la guía sujetando ésta de manera firme para que no se deslice al territorio venoso. (5,13)
Personal :
El personal necesario para esta técnica es una enfermera y técnico en cuidados auxiliares de enfermería (TCAE). (5, 8, 9, 10, 11,13)
Las responsabilidades de Enfermería son (13):
– Realizar técnica según el procedimiento
– Asegurar la máxima asepsia
– Vigilar y mantener el catéter en condiciones optimas
– Registro
Las responsabilidades de la técnico auxiliar son (13):
– Preparación del material
– Recogida y limpieza del material
– Preparación y acondicionamiento del paciente
Preparación de material (5,7,8,9,10,11,12,13) (Foto 3)
o Kit catéter PICC.
o Gasas estériles.
o Guantes estériles.
o Campos estériles.
o Bata estéril.
o Gorro y mascarilla.
o Compresor.
o Jeringas de 2, 5, 10cc.
o Aguja de cargar.
o Aguja subcutánea.
o Ampollas de suero fisiológico.
o Antiséptico: Clorhexidina 2% (antiséptico de elección) o povidona yodada. En caso de hipersensibilidad a alguno de los anteriores podríamos usar alcohol 70º.
o Anestésico local / tópico: Mepivacaina 2%, Lidocaina 2%
o Apósito estéril para fijar el catéter.
o Abocath® n º 14,16,18 Ga.
o Tapón antireflujo tipo Luer Lock.
o Bisturí.
o Seda recta si se quiere fijar con un punto, o tiras tipo Steristrip.
o Empapador.
o Sistema de equipo de fluidoterapia.
o Llave de 3 vías.
o Contenedor para material punzante.
o Contenedor para material desechable.
Descripción del catéter de PICC
– Catéter de 2 o 3 luces de poliuretano radiopaco de 7 Frx 60 cm (Foto 4). Contiene marcas que nos indican la longitud del catéter introducido.
– Guía de alambre flexible de 100 cm de longitud.
– Catéter radiopaco de 18 Ga + jeringa de 5 cm.
– Dilatador de tejidos.
– Grampa para catéter.
Realización de la técnica:
Acondicionamiento del paciente (8,9, 10, 12)
– Comprobaremos alergias del paciente: látex, esparadrapo…
– Le explicaremos de la técnica que vamos a realizar.
– Intentaremos dar un ambiente confortable y tranquilo.
– Monitorización del paciente. Importancia del EKG.
– El paciente se coloca en posición decúbito supino, con el brazo extendido en rotación externa.
– Valorar la zona de punción en ambas extremidades, colocar compresor y elegir la vena de acceso.
– Colocar un empapador debajo del brazo, para evitar manchar la cama del paciente.
– Medir distancia entre el punto de inserción y el 3º espacio intercostal paraesternal. (Foto 5)
Preparación del personal (7,13)
– Lavado higiénico de manos
– Colocación del gorro, mascarilla, bata estéril y guantes estériles
Realización de la técnica Seldinger. (5,7,8,9,12)
– Preparar en una mesa auxiliar todo el material estéril y revisar que el kit del catéter está completo.
– Colocar un paño fenestrado sobre el brazo y ampliar el campo estéril con otro paño, ya que la longitud del catéter y la guía hacen que sea posible que se salgan del campo.
– Aplicar anestésico local (Por ejemplo lidocaína al 2%, mepivacaina…)
– Canalizar vena mediante un angiocatéter o aguja del kit. El mínimo grosor del abocath será del nº 18 (foto 6), ya que si es de menor, no pasará la guía a través de su luz. Al contrario, si es un nº 14 o 16, facilitarán la posterior introducción del catéter, ya que actuarán como dilatadores.
– Para la canalización de esta vía, podríamos utilizar el ecógrafo si lo consideramos necesario, por la dificultad de esta. (foto 7)
– El personal no estéril deberá retirar el compresor para facilitar la progresión de la guía.
– Pedir la colaboración del paciente, haciendo que gire la cabeza hacia el lado de la punción.
– Empezar a introducir la guía a través del angiocatéter. La guía se presenta con la punta blanda y se introduce con suavidad. Si se nota dificultad, se retrocede unos centímetros, se moviliza el brazo y se reintenta. (foto 8)
– Vigilar el electrocardiograma en todo momento. Si aparecen arritmias, se retira la guía hasta que vuelva a la situación electrocardiográfica normal del paciente.
– Dejar fuera suficiente porción de guía como para poder manejarla con seguridad (no olvidar sujetarla en todo momento), y sacar el angiocatéter a través de la guía.
– Deslizar el dilatador a través de la guía. Para traspasar el tejido subcutáneo y la piel, se debe ejercer cierta fuerza. Si fuera necesario, se puede realizar un corte con un bisturí en la zona de la punción, colocando el filo hacia arriba. Introducir la punta del dilatador.
– Retirar el dilatador y aplicar presión con una gasa sobre el punto de inserción, sin olvidarnos del control de la guía.
– Retirar el tapón de la luz distal del catéter, ya que la guía saldrá por ahí.
– Empezar a introducir el catéter deslizándolo por la guía. No introducir el catéter en la vena hasta que la guía salga unos centímetros por la luz distal del catéter.
– Introducir hasta 40-45 cm, dependiendo de la constitución de cada paciente, y teniendo en cuenta que si es el brazo izquierdo serán unos centímetros más.
– Retirar la guía con cuidado.
– Comprobar el reflujo de sangre en las dos luces con una jeringa.
– Se conectaran los equipos de suero previamente purgados en cada luz. Si alguna luz no fuera a ser utilizada, se sellará con suero fisiológico.
– Si alguna de las luces no tuviera reflujo, se considera inservible.
– Limpiar y desinfectar el punto de punción.
– La fijación del catéter se puede realizar con spray en pegamento (por ejemplo Nobecutan), tiras de aproximación, (por ejemplo Steristrip) (foto 9) y con un apósito oclusivo estéril trasparente que permita la vigilancia del punto de inserción en todo momento.
– Retirar el material punzante y depositarlo en el contenedor adecuado
– Quitar el campo estéril
– Realización de una radiografía de tórax de control para ver la localización de la punta del catéter y descartar complicaciones. (foto 10) Es recomendable no utilizar el catéter hasta que no se compruebe la posición correcta de la punta del catéter. Si no llegase a cava superior, seguiría siendo de utilidad excepto para la NTP debido a su alto contenido lipídico.
– Registro en la historia clínica
Usos, finalidades terapéuticas y diagnósticas (5,7,8,9,11,)
• Administración de grandes volúmenes de líquidos
• Soluciones hipertónicas, hiperosmolares…
• Nutrición parenteral
• Administración de sangres y hemoderivados
• Soluciones incompatibles simultáneamente
• Medición de la presión venosa central
• Obtención de muestras de sangre
Cuidado de la PICC (3, 7,8,9,11,14,15,16,17)
En el manejo del PICC tienen gran importancia los cuidados del catéter, la realización de éstos de forma apropiada es clave para que el PICC funcione adecuadamente, para disminuir el riesgo de aparición de complicaciones y para que el uso del catéter cause el menor trastorno en las actividades cotidianas del paciente.
– Se debe vigilar la zona de inserción
– Lavado de manos (antes y después) y uso de guantes para manipularlo
– Asepsia con clorhexidina acuosa 2% o povidona yodada en su defecto. La clorhexidina tarda en secar 30 segundos.
– Desinfectar las conexiones con Clorhexidina para evitar riesgos de infección.
– Uso de apósitos transparentes para visualizar el punto de punción. Si es posible se preferirán apósitos semipermeables, a no ser que el punto de punción sangre o no se quede fijado por sudor por ejemplo, que se pondrán de gasa. El cambio de apósito se realiza cada 48h, o cada vez que se manche y sea necesario.
– Curas realizadas de forma estéril
– No se debe reintroducir ningún tramo de catéter si se ha salido.
– Asegurarnos de que todas las luces tengan tapones.
– Proteger el catéter y apósito en toda actividad que pueda suponer un riesgo de contaminación.
– Cuidado intraluminal asegurando el acceso venoso cuando no se esté utilizando continuamente, (la perfusión continua mantiene la permeabilidad del catéter), es decir, cuando el catéter es de uso intermitente, lavar con suero fisiológico y sellar con anticoagulante. El lavado debe realizarse con el denominado método de empuje / pausa, es decir, infundiendo 2-3 ml a la vez
– Sellar las luces que no se utilicen con heparina o soluciones salinas. No es necesario administrar heparina para sellar el catéter si este no va a ser usado durante menos de ocho horas . Si el tiempo que permanecerá el catéter sin usar es mayor, la enfermera deberá administrar 5 ml de heparina sódica al 1% (5000 UI).
– Registrar los cuidados
Complicaciones (5,7,8,9,10,11,13)
Fiebre, escalofríos, dolor, enrojecimiento, pus, brazo hinchado… Posibles signos de infección.
Problemas para que pasen los medicamentos y fluidos: catéter prensado, arrollado, obstruido.
Goteo del catéter: el tapón no esté bien asegurado, el catéter tenga un agujero…
Enrojecimiento de la piel: sensibilidad al apósito, flebitis mecánica (irritación producida por el catéter)
Bacteriemia
Sepsis relacionada con el catéter
Aumenta la longitud del catéter expuesto: se ha salido el catéter.
Adormecimiento del brazo, molestia en la cara, oído, mandíbula del lado en el que se ha colocado la PICC.
Falta de colaboración del paciente.
Que el catéter no progrese (trayectoria tortuosa de la vena, vasoespasmo…)
Arritmias
Rotura de la vena
Pérdida de guía.
Punción arterial en vez de venosa
Sangrado del punto de punción
Hematoma local
Flebitis
Extravasación
Obstrucción del catéter
Rotura del catéter
Trombosis venosa
Lesión nerviosa
Embolismo aéreo
Contraindicaciones (5,19)
Capital venoso agotado
Infección cutánea en el lugar donde se insertará el catéter: cualquier bacteria podría introducirse fácilmente provocando una sepsis.
Oclusiones vasculares centrales: contraindicado si, por ejemplo, el paciente es portador de un marcapasos, ya que podría alterar su funcionamiento. En todo caso, el catéter se colocaría en el otro lado.
Fístula para diálisis: la presencia de una fístula para diálisis en el brazo en el que se desea colocar el catéter dificulta mucho su adecuada colocación, además de que podría causar un traumatismo en el injerto quirúrgico.
Mastectomía y linfedema: una mastectomía con vaciamiento de nódulos linfáticos es una contraindicación, ya que podría causar complicaciones en el sistema linfático. Además, cualquier paciente que haya tenido linfedema en otras ocasiones, también tendría complicaciones.
Quemaduras severas
Edemas
Obesidad morbida
Sepsis: no se podría colocar el catéter hasta que los cultivos dieran negativos.
Trastornos de coagulación: contraindicado tanto en coagulación por exceso, como por defecto, ya que ambos podrían provocar un riesgo para la vida del paciente.
Ventajas (5,19)
Baja incidencia de infección
No hay riesgo de lesionar órganos durante su inserción
La técnica es sencilla
No requiere uso de quirófano
Son de bajo costo
Retirada de la PICC (5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15)
La retirada de la PICC se realizará por:
Aparición de complicaciones que no puedan subsanarse
Fin de tratamiento
Si no se llevó a cabo la técnica estéril a la hora de canalizarlo (por ejemplo ante una urgencia), que será reemplazado a las 48h.
Es conveniente retirar cuanto antes los catéteres que no se estén utilizando Procedimiento de retirada
Informar al paciente de lo que se va hacer, creando un ambiente íntimo y tranquilo.
Colocar al paciente en decúbito supino.
Preparar el material:
o Guantes estériles y no estériles.
o Gasas estériles.
o Bisturí
o Suero fisiológico.
o Solución antiséptica: preferiblemente clorhexidina al 2%, sino Povidona yodada al 10%
o Contenedor o bote con tapa para recoger la punta del catéter para cultivarla.
o Apósitos estériles.
o Depósito de material punzante.
Lavarse las manos y ponerse los guantes no estériles.
Despegar el apósito y observar el punto de inserción buscando signos de infección.
Lavado quirúrgico de manos.
Poner guantes estériles. Limpiar primero con suero fisiológico y luego con antiséptico la piel de alrededor del catéter con movimientos circulares de dentro hacia fuera.
Colocar una gasa estéril sobre la zona de inserción, habiendo retirado anteriormente el tipo de fijación que tuviera el catéter.
Retirar el catéter de forma suave y continua, manteniendo presión en el lugar de punción unos 5 minutos hasta que cese la hemorragia. Si el paciente está anti- coagulado o tienes problemas hematológicos, mantener la presión 10 minutos.
Comprobar que el catéter está íntegro comprobando su longitud y que la punta esté íntegra.
Aplicar antiséptico y colocar un apósito estéril.
Vigilar posible sangrado en la zona de inserción venosa.
Registrar.
Realizar cultivo de punta si se sospecha infección del catéter.
Es competencia de enfermería el cuidado y detección temprano de complicaciones. Debido a la variabilidad que a veces ocurre en la práctica clínica, es necesaria la instauración de un protocolo de manejo y cuidados de los PICC.
Sería interesante la realización de cursos que llevaran a la práctica la teoría de los protocolos, que permitan la adquisición de destrezas para la canalización de los mismos, y la disminución de problemas derivados del manejo de ellos.
Los PICC son unos catéteres centrales que permiten de una forma relativamente fácil el acceso a una vía central, y están indicados para numerosos pacientes.
El cuidado de los catéteres PICC es responsabilidad de los profesionales sanitarios. Enfermería en especial, debe valorar tanto las ventajas, como inconvenientes y problemas derivados de la colocación de los mismos, el cuidado, la desinfección, y retirada de estos cuando sea necesario.
Es importante recordar que es una técnica estéril, y por tanto hay que lavarse las manos, usar guantes estériles y desinfectar la zona con clorhexidina o betadine. Todo esto ayuda a cumplir el programa de reducción de bacterias en los catéteres centrales, llamado bacteriemia zero.
Cuanto mayor sea el conocimiento en el manejo de los PICC, mayor será la seguridad del paciente.
- García Velasco, Sánchez Morago, S., García González, R., Gago Fornells, M. Actualización de conocimientos en terapia intravenosa. [Monografía en internet]. Asociación de Equipos de Terapia Intravenosa; 2015. Disponible en: http://www.vygon.es/ wpcontent/uploads/sites/4/2015/08/terapia_intravenosa1.pdf
- Lourenço SA, Ohara CV da S. Nurses’ Knowledge about the Insertion Procedure for Peripherally Inserted Central Catheters in Newborns. Rev Lat Am Enfermagem [Internet]. 2010 Apr;18(2):189–95. Available from: http:// scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104- 11692010000200008&lng=en&nrm=iso&tlng=en
- García Fernández E. Catéteres venosos centrales de larga duración y sus complicaciones . Reservorio venoso subcutáneo versus catéter central de inserción periférica. [Trabajo final de grado en internet]. Leioa: Universidad del País Vasco, Disponible en: https://addi.ehu.es/handle/10810/16037
- Tan J, Liu L, Xie J, Hu L, Yang Q, Wang H. Cost-effectiveness analysis of ultrasound-guided Seldinger peripherally inserted central catheters (PICC). Springerplus [Internet]. 2016;5(1):2051. Disponible en: http://springerplus.springeropen. com/articles/10.1186/s40064-016-3698-8
- Blázquez Navarro R, Fernández Pérez R, Lázaro Castañer C. “Protocolo de canalización, mantenimiento y uso de la via venosa central de acceso periférico (P.I.C.C.)”. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. N.p., 2015. Disponible en: http://www.chospab.es/publicaciones/protocolosEnfermeria/documentos/pdf
- Hernández PR, López JLG, Martín JG, Eguía BR. Care and cost-utility indicators for high-flow PICC catheters: a study. Br J Nurs [Internet]. 2011 Febrero. 23;20(4):S22–7. Disponible en: http:// ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21471871
- Gómez-Palomar C, Miquel Pérez T. Catéter venoso central de inserción periférica (PICC) con múltiples luces: una buena opción para monitorización de presión y tratamiento. Enfermería Cardiológica. 2009;16 (47-48):99-103.
- Carrero C., García-Velasco S., Triguero N, Cita Martín J., Castellano B. Actualización enfermera en accesos vasculares y terapia intravenosa. Madrid: Difusión Avances de enfermería (DAE. S.L);
- Cárcoba Rubio N., Ceña Santorcuato S. Cateterización venosa central de acceso periférico mediante técnica seldinger modificada en la urgencia hospitalaria. Enferm. glob. Vol 9 nº 3 (2010). Disponible en: http://revistas.um.es/eglobal/article/view/110901/105271
- Vena Fernández C, Alonso Noval AM, Fernández Fernández E, González Fernández A, Gutiérrez García E, Velasco González T et al. Catéteres venosos centrales (CVC). Guía para enfermería. Principado de Asturias: SESPA;
- Florez Almonacid CI., Jurado Ortega N., Martínez Cevello A., Morales Gonzalez C., Verduo Barranco A., Rico Segura A., Romero Bravo A. et al. Catéter Venoso Central: Inserción, mantenimiento y retirada. Manual de protocolos y procedimientos generales de Enfermería. Hospital Universitario Reina Sofía. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/are a_enfermeria/enfermeria/procedimientos/procedimientos_2012/h1_cateter_venoso_cent pdf
- Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas. Agencia de Calidad. Ministerio de Sanisad, Seguridad Social e Igualdad. Proyecto Bacteriemia Zero. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/bacteriemia.htm
- Procedimiento de canalización y mantenimiento de catéteres centrales de inserción periférica con técnica Seldinger modificada en la unidad de cuidados intensivos (uci médica). Zaragoza: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa: Zaragoza;
- Cotogni P, Pittiruti M. Focus on peripherally inserted central catheters in critically ill patients. World J Crit care Med. 2014;3(4):80–94
- López R, Cárdenas M. Catéter central de acceso periférico en paciente pediátrico con cáncer: estudio del caso.Rev Cuid. 2015; 6(1): 980 – 90. Disponible en: http://dx.doi.org/10.15649/cuidarte. 131
- Tomás Alonso, G. Conocimientos de los profesionales de enfermería sobre el catéter central de inserción periférica (PICC). [Trabajo final de grado en internet]. Mataró: Escola Superior de Ciències de la Salut, 2014; Disponible en: http:// repositori.upf.edu/handle/10230/25386
- Bertoglio S, Faccini B, Lalli L, Cafiero F, Bruzzi P. Peripherally inserted central catheters (PICCs) in cancer patients under chemotherapy: A prospective study on the incidence of complications and overall failures. J Surg Oncol. 2016;113(6):708–14.
- El catéter percutáneo en la unidad de cuidados intensivos neonatales: una tecnología del cuidado de enfermería. SCIELO. Enfermeria global nº19 Murcia junio 2010. Enfermeria global versión on-line ISSN 1695-6141
- Cotogni P, Barbero C, Garrino C. “Peripherally Inserted Central Catheters In Non- Hospitalized Cancer Patients: 5-Year Results Of A Prospective Study”. Supportive Care in Cancer 23.2 (2014): 403-409.