Consideraciones anestésicas en el paciente con hipertensión pulmonar
Autora principal: Inés María Castillo Lamata
Vol. XIX; nº 8; 211
Anesthetic considerations in the patient with pulmonary hypertension
Fecha de recepción: 07/03/2024
Fecha de aceptación: 12/04/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 8 Segunda quincena de Abril de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 8; 211
AUTORES:
Inés María Castillo Lamata. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Inés Falcón Lancina. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Andrea Delia Lanuza Bardají. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Myriam Royo Ruiz. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Claudia Gracia Criado. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Sonia Delgado García. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
María Abadía Labena. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes
RESUMEN
Los pacientes afectos de hipertensión pulmonar que son candidatos tanto a cirugía programada como a cirugía de urgencia presentan alta morbilidad. Es primordial realizar un buen estudio preoperatorio para identificar a estos pacientes, ya que podrían no tener un diagnóstico confirmado de la entidad, estudiarlos y evaluarlos para determinar el grado de afección y compromiso cardiorrespiratorio. El manejo intraoperatorio debería seguir minuciosamente una serie de directrices y pautas tanto clínicas como farmacológicas para garantizar la seguridad de estos pacientes y disminuir su riesgo quirúrgico. El cuidado postoperatorio cobra gran relevancia y debería realizarse en un área de reanimación postquirúrgica o en área de cuidados intensivos por profesionales formados en la materia para prevenir complicaciones asociadas a la hipertensión pulmonar.
PALABRAS CLAVE
Hipertensión pulmonar, manejo perioperatorio, anestesia, crisis hipertensiva pulmonar.
ABSTRACT
Patients with pulmonary hypertension who are candidates for both elective surgery and emergency surgery have high morbidity. It is essential to carry out a good preoperative study to identify these patients, since they may not have a confirmed diagnosis of the entity, study and evaluate them to determine the degree of condition and cardiorespiratory compromise. Intraoperative management should carefully follow a series of clinical and pharmacological guidelines and guidelines to guarantee the safety of these patients and reduce their surgical risk. Postoperative care is of great importance and should be performed in a post-surgical resuscitation area or intensive care area by professionals trained in the field to prevent complications associated with pulmonary hypertension.
KEYWORDS
Pulmonary hypertension, perioperative management, anesthesia, pulmonary hypertensive crisis.
INTRODUCCIÓN
La hipertensión pulmonar (HP) es una enfermedad caracterizada por la disfunción del endotelio arterial pulmonar que conlleva un aumento de la resistencia vascular pulmonar. El aumento en la poscarga del ventrículo derecho contribuye al desarrollo de disfunción ventricular derecha e insuficiencia cardiaca(1).
La definición de hipertensión pulmonar viene determinada por la evaluación hemodinámica mediante la realización de un cateterismo derecho y la estimación de la presión arterial pulmonar media en reposo. En el último simposio de hipertensión pulmonar se modificó el punto de corte de la presión arterial pulmonar media para establecer el diagnóstico de la hipertensión pulmonar, sustituyéndose el límite original de 25 mmHg por 20 mmHg.
La hipertensión pulmonar se divide en cinco grupos, de los cuales se conoce que el grupo 2 (hipertensión pulmonar secundaria a cardiopatía izquierda) y el grupo 3 (hipertensión pulmonar secundaria a enfermedades pulmonares) son las más frecuentes(1).
MATERIAL Y MÉTODOS
Para llevar a cabo este manuscrito se ha realizado una búsqueda bibliográfica sobre hipertensión pulmonar y manejo anestésico de estos pacientes en las bases de datos Pubmed y Cochrane. Esta búsqueda se ha llevado a cabo con la utilización de palabras clave y sus conexiones a través de operadores booleanos y se ha incluido en la revisión aquellos artículos cuyo contenido se ajusta al interés de la presente revisión.
RESULTADOS
El continuo estudio y desarrollo de nuevos avances en el tratamiento de los pacientes con hipertensión pulmonar ha mejorado de manera exponencial su estado funcional, así como su pronóstico. Esto ha conllevado que cada vez mayor número de ellos se presente para ser candidato a someterse a cirugía programada fuera del ámbito de la cirugía cardíaca o pulmonar(2).
Aun así, a estos pacientes se les considera un grupo de elevado riesgo perioperatorio; se han comunicado tasas de mortalidad entre el 3 y el 18% y tasas de morbilidad de hasta el 42%, con mejores resultados en los últimos años(3). Así pues, estas cirugías programadas deberían realizarse en un centro de referencia de hipertensión pulmonar bajo la supervisión de un equipo multidisciplinar experto.
CONSIDERACIONES GENERALES DEL MANEJO
La preparación de los pacientes con hipertensión pulmonar para una cirugía electiva y programada es un reto para el anestesiólogo ya que se debe llevar a cabo un plan de acción minucioso y detallado para anteponer la seguridad de estos pacientes ante cualquier escenario adverso. El plan perioperatorio debe ser discutido y consensuado de forma individualizada para cada paciente que se enfrenta a una cirugía programada por un equipo multidisciplinar (anestesiología, cirugía y especialista en hipertensión pulmonar)(2). Siempre tratar de buscar alternativas no quirúrgicas o que minimicen el tiempo quirúrgico y teniendo presente el cuidadoso cumplimiento de unos objetivos hemodinámicos.
VALORACIÓN PREOPERATORIA
En el período preoperatorio que comienza en la primera visita a la consulta anestésica interesa al anestesiólogo identificar aquellos pacientes con hipertensión pulmonar. La anamnesis es la primera herramienta diagnóstica que nos hará sospechar e identificar a los pacientes afectos de esta entidad. Una vez que se identifica a un paciente como un potencial portador de hipertensión pulmonar se deberá corroborar la sospecha. Pueden hacernos sospechar aquellos pacientes con historia personal de fatiga, disnea y/o síncopes.
La exploración física supone el segundo escalón en la consulta anestésica preoperatoria. En estos pacientes destacan los signos de insuficiencia cardíaca congestiva como la hepatomegalia, plétora yugular y/o edema en miembros inferiores. En la auscultación cardíaca usualmente podemos encontrar taquicardia, reforzamiento del segundo ruido en el componente pulmonar y soplo de regurgitación tricuspídea(4).
Como primeras pruebas complementarias que solicitaremos se encontrarán el electrocardiograma de doce derivaciones y la radiografía de tórax. Es típico encontrar en el electrocardiograma de los pacientes con hipertensión arterial pulmonar signos de crecimiento auricular derecho con ondas P acuminadas, hipertrofia ventricular derecha con deviación del eje eléctrico del corazón hacia la derecha y ondas R elevadas con inversión de la onda T en derivaciones precordiales derechas(4). En la radiografía de tórax podremos encontrarnos crecimiento de la aurícula derecha con abombamiento de la silueta cardíaca en su perfil derecho, crecimiento del arco de la arteria pulmonar y ensanchamiento de la arteria pulmonar derecha(4).
En un siguiente escalón, es mandatorio derivar a estos pacientes para la realización de pruebas de función respiratoria, para así poder identificar causas secundarias de hipertensión arterial pulmonar, así como el grado de afección pulmonar. También es de prioritaria utilidad la realización de gasometría arterial para identificar los diferentes grados de hipoxemia y cómo pueden ser corregidos con la administración externa de oxígeno(4).
Por último, el estudio no cruento que podrá facilitarnos la mayor cantidad de información en estos pacientes es el ecocardiograma transtorácico. Esta prueba de imagen realizada de manera ambulatoria confirmará la presencia de hipertrofia y dilatación de las cavidades derechas cardíacas, la regurgitación tricuspídea y en base a los hallazgos se podrá calcular a través de ciertas mediciones el valor de la presión sistólica en la arteria pulmonar(4). Con el ecocardiograma transtorácico también podremos valorar el compartimento izquierdo del corazón y si existe o no repercusión en este.
MANEJO INTRAOPERATORIO
El principal objetivo para el buen manejo intraoperatorio de los pacientes con hipertensión pulmonar se basa en mantener el gasto cardíaco. Para ello, debemos tener en cuenta unos puntos básicos para garantizar su manejo óptimo en todo paciente diagnosticado de hipertensión arterial pulmonar, independientemente de su magnitud o de la urgencia quirúrgica(4).
- Evitar la hipotensión sistémica: una disminución de la tensión arterial sistémica podrá comprometer al ventrículo
- Mantener una precarga adecuada
- Mantener una frecuencia cardíaca normal: el incremento de la frecuencia cardíaca podrá conllevar incrementos en el gradiente tricuspídeo y por tanto exacerbar la insuficiencia valvular; así como precipitar insuficiencia cardíaca derecha aguda.
- Mantener un hematocrito en rango: deberá mantenerse un nivel de hemoglobina óptimo para garantizar al ventrículo derecho una adecuada extracción de oxígeno.
- Evitar la hipoxemia y la acidosis: ambos parámetros incrementan la resistencia vascular pulmonar y por ello, aumenta la postcarga del ventrículo derecho, disminuyendo la fracción de eyección y el gasto cardíaco.
Como anestesiólogos, debemos preservar las anteriores citadas cinco directrices y establecer una terapia que consiga disminuir la resistencia vascular pulmonar y mantener, o incluso aumentar el gasto cardíaco.
Para controlar estos parámetros y poder llevar a cabo un manejo adecuado debemos monitorizarlos de manera invasiva. Podemos utilizar un catéter de arteria pulmonar Swan- Ganz, presión arterial invasiva, vía venosa de alto flujo y monitorización central de la temperatura(4).
En un primer momento, si nuestro paciente mantiene una tensión arterial correcta, con buena precarga y un índice cardíaco bajo deberemos iniciar un inotrópico como la dobutamina. Si conseguimos un gasto cardíaco aceptable podremos iniciar un vasodilatador selectivo pulmonar, el agente de elección es el óxido nitroso. Los calcioantagonistas actúan como vasodilatadores no selectivos y se podrán utilizar cuando se demuestre disminución de la resistencia vascular pulmonar asociado a un gasto cardíaco adecuado. En el caso de hipotensión arterial sistémica sostenida, el agente de elección en estos pacientes es la noradrenalina(4).
TÉCNICAS DE ANESTESIA
La técnica anestésica más apropiada para cada paciente va a depender de la clínica del paciente, de la anestesia y de la cirugía. Debemos tener en cuenta los factores predisponentes del paciente incluyendo antecedentes médicos relevantes a considerar a parte de la hipertensión pulmonar. Así mismo, factores anestésicos y quirúrgicos influyen en la técnica de anestesia a seleccionar como puede ser la duración de la cirugía, el posicionamiento del paciente en quirófano, la técnica quirúrgica, etc.
- Anestesia general
La anestesia general se considera una opción segura en estos pacientes si tenemos en cuenta los objetivos previamente descritos. Los agentes anestésicos volátiles y los intravenosos tienen efectos cardiorrespiratorios depresores, la mayoría de los agentes anestésicos reducen las resistencias vasculares sistémicas, lo cual puede conducir a estados de bajo gasto, lo que conlleva a una disminución de la tensión arterial sistémica y de la perfusión coronaria, pero tanto la inducción anestésica como el mantenimiento puede darse con seguridad. Para el mantenimiento de la anestesia general es seguro emplear isoflurano y sevoflurano, deberemos evitar el desflurano y la ketamina porque aumentan la resistencia vascular pulmonar. Los opioides deberán emplearse a dosis adecuadas para mantener un plano analgésico. Es preferible la utilización de relajantes musculares no despolarizantes por su menor potencial de liberar histamina ya que podrá inducir una hipotensión arterial sistémica(5). Es frecuente el uso de vasopresores para contrarrestar los efectos de los fármacos anestésicos, en los casos de alto riesgo se suele asociar a un fármaco inotropo o inodilatador(2). Es muy recomendable la utilización de monitorización hemodinámica invasiva: canalizar la línea arterial previo a la inducción, medir la presión venosa central y monitorización avanzada con catéter de arterial pulmonar y/o ecocardiograma transesofágico dependiendo de la situación del paciente y la complejidad de la cirugía(2).
Atendiendo a los parámetros respiratorios que utilizaremos en el respirador, la ventilación mecánica con presión positiva reduce el retorno venoso y puede provocar aumento de la resistencia vascular pulmonar, pudiendo desencadenar una disfunción aguda del ventrículo derecho. Es muy conveniente adaptar los parámetros ventilatorios a la función del ventrículo derecho, añadiendo presión positiva al final de la espiración para evitar atelectasias y no superar una presión plateau > 30 mmHg, así como utilizar una FiO2 elevada para favorecer la vasodilatación pulmonar(2).
- Anestesia neuroaxial
La anestesia neuroaxial puede realizarse en los pacientes con hipertensión arterial pulmonar con seguridad mientras sea administrada para alcanzar las metas cardiovasculares. Tras una anestesia neuroaxial se produce vasodilatación sistémica, que en estos pacientes puede comprometer el llenado cardíaco derecho, la respuesta será mayor si se añade un bloqueo de fibras nerviosas autonómicas que da como resultado una respuesta cronotrópica e inotrópica negativa(5). La anestesia epidural con instauración lenta del bloqueo es preferible a la anestesia intradural con punción única, ya que como hemos comentado previamente puede producirse un bloqueo simpático rápido de la mitad inferior del cuerpo, con disminución aguda de las resistencias vasculares sistémicas(2).
- Anestesia regional y sedación
La anestesia regional se mantiene como una opción segura para mantener unas condiciones cardiovasculares intraoperatorias estables con una buena analgesia intra y postoperatoria(5). Los bloqueos periféricos son de elección para este tipo de pacientes. La sedación nunca deberá comprometer la función respiratoria, ya que la hipercapnia es una causa frecuente de aumento de la resistencia vascular pulmonar(2).
CONSIDERACIONES POSTOPERATORIAS
El periodo postoperatorio es un periodo crítico para estos pacientes ya que la hipertensión pulmonar conlleva una mortalidad y morbilidad perioperatoria significativa. Es por ello que los pacientes requieren una exhaustiva y cuidadosa monitorización en la unidad de reanimación posquirúrgica o unidad de cuidados intensivos durante al menos un periodo de 48-72 horas, manteniendo las mismas estrategias y directrices que las empleadas en el quirófano. Como medida postoperatoria inicial deberá reiniciarse cuanto antes el tratamiento vasodilatador crónico habitual que fue retirado progresivamente antes de someterse a la cirugía para evitar una hipertensión pulmonar de rebote(2). Las metas postoperatorias están dirigidas a prevenir las elevaciones agudas y bruscas en las resistencias vasculares pulmonares.
Administrar desde el inmediato postoperatorio una buena analgesia que se guíe por pautas ahorradoras de opioides es primordial y debe ser instaurada lo antes posible, ya que minimiza los aumentos de las resistencias vasculares pulmonares y mejora la recuperación. Podrán utilizarse sin riesgo analgésicos no sedantes como paracetamol, AINES y analgesia local o regional.
CRISIS PULMONAR HIPERTENSIVA
La crisis pulmonar hipertensiva es una complicación poco frecuente que puede darse en los pacientes con hipertensión pulmonar. Se caracteriza por una elevación brusca y aguda de las resistencias vasculares pulmonares que sobrepasan la adaptabilidad del ventrículo derecho para mantener el gasto. La crisis pulmonar hipertensiva está asociada a una mortalidad elevada, ya que puede afectar negativamente la precarga del ventrículo izquierdo, por ende el gasto cardíaco y la presión de perfusión coronaria diastólica, dando lugar un colapso miocárdico y shock cardiogénico(5). Los cambios fisiológicos intraoperatorios secundarios a pacientes físicos como el posicionamiento del paciente en la mesa quirúrgica o farmacológicos pueden llevar a descompensación. El rápido reconocimiento de la crisis hipertensiva pulmonar es primordial, se requiere generalmente confirmación con mediciones invasivas de presiones y ecocardiografía que mostrarán presiones pulmonar y de aurícula derecha elevadas con gasto cardiaco decreciente(5). El tratamiento consistirá en medidas de soporte (oxígeno, administración del fluidos, apoyo ventilatorio para controlar el CO2 y el pH, etc.) y en medidas farmacológicas, por ejemplo aumentando el gasto con agentes inotrópicos.
BIBLIOGRAFÍA
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- Escribano P, Cruz Protocolos de Actuación en Hipertensión Pulmonar. Unidad Multidisciplinar de Hipertensión Pulmonar. Hospital Universitario 12 de Octubre. 2022.
- Price LC, Martinez G, Brame A, et al. Perioperative management of patients with pulmonary hypertension undergoing non-cardiothoracic, non-obstetric surgery: a systematic review and expert consensus Br J Anaesth. 2021;126(4):774-90.
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