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Consideraciones generales de los anestésicos locales en cirugía menor

Consideraciones generales de los anestésicos locales en cirugía menor

Autor principal: Dr. Marco Cabezas Pérez

Vol. XVIII; nº 9; 423

General considerations of local anesthetics in minor surgery

Fecha de recepción: 28/03/2023

Fecha de aceptación: 03/05/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 9 Primera quincena de Mayo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 9; 423

Autores:

1Dr. Marco Cabezas Pérez, investigador independiente, San José, Costa Rica.

2Dr. Jafet Romero Naranjo, investigador independiente, Heredia, Costa Rica.

3Dra. Ana Laura Ramírez López, investigadora independiente, Puntarenas, Costa Rica

4Dr. Danny Castillo Alvarado, investigador independiente, San José, Costa Rica.

5Dra. Shantal Naomy Mesén Berty, investigadora independiente, San José, Costa Rica.

Resumen

Los anestésicos locales son un grupo de fármacos con una gran variedad de utilidades en el ejercicio médico, estos se encargan de actuar a nivel de las diferentes fibras nerviosas del cuerpo que se expongan al anestésico, lo que provoca un bloqueo ya sea sensitivo, motor, autonómico o mixto. La cirugía menor involucra en la mayoría de sus procedimientos el uso de algún tipo de anestésico local asociado en algunas ocasiones a otros fármacos como lo es la epinefrina. Es fundamental conocer cómo actúan, su farmacología y cuáles son las dosis máximas recomendadas para de esta manera evitar la toxicidad sistémica con efectos principalmente a nivel de Sistema Nervioso Central (SNC) y Cardiovascular.

Palabras clave: anestésicos locales, lidocaína, cirugía menor, toxicidad, prevención.

Abstract

Local anesthetics are a group of drugs with a wide variety of uses in medical practice, these are responsible for acting at the level of the different nerve fibers of the body that are exposed to the anesthetic, which causes a blockage whether sensitive, motor, autonomic or mixed. Minor surgery involves most of its procedures the use of some type of local anesthetic sometimes associated with other drugs such as epinephrine. It is essential to know they work, their pharmacology and what the maximum recommended doses are in order to avoid systemic toxicity with effects mainly at the level of the Central Nervous System (CNS) and cardiovascular.

Keywords: local anesthetics, lidocaine, minor surgery, toxicity, prevention.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

Los anestésicos locales son fármacos muy conocidos actualmente y de uso cotidiano en la práctica médica, estos tienen una gran serie de usos ya que producen anestesia y analgesia mediante el bloqueo reversible generalmente a través de canales de sodio sobre las fibras nerviosas de menor diámetro inicialmente como lo son las fibras Aδ y C. Su composición química y su asociación con otros fármacos es de relevancia a la hora de su administración ya que puede verse afectado en algunos casos su tiempo de duración y su unión con otras proteínas, lo cual, puede llevar a toxicidad sistémica que es una condición potencialmente fatal y de muy difícil manejo. Identificar los factores de riesgo previo a cualquier procedimiento tanto diagnóstico como terapéutico en el que se vayan a utilizar estos fármacos es fundamental para tomar las precauciones necesarias.

Metodología

Se realizó una revisión bibliográfica en diferentes bases de datos del BINASSS (Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social), Google scholar y Sociedad Americana de Anestesia Regional y Medicina del dolor, entre otros. Se utilizaron artículos tanto en el idioma español como inglés.

Composición química

Los anestésicos locales (AL) están conformados por 3 estructuras, un grupo aromático de características lipofílicas, un grupo amino de propiedades hidrofílicas y un enlace que puede ser de tipo éster o amida, el cual, define el grupo farmacológico en el que se clasifican. (Ver figura 1)

Mecanismo de acción

Las moléculas de AL difunden a través de la membrana axonal para ionizarse (forma catiónica) en el espacio intracelular donde el ambiente es más ácido. La forma ionizada se une y bloquea el canal de sodio voltaje dependiente. Esto evita la entrada de sodio y no se alcanza el potencial umbral, lo que impide de manera temporal la conducción nerviosa. La sensibilidad neuronal a los anestésicos locales está relacionada con la frecuencia de administración y el diámetro de la fibra nerviosa. El bloqueo se produce más fácilmente cuando los canales de sodio se encuentran en estado abierto o inactivado, no así cuando se encuentra en estado de reposo, bloqueando más fácilmente las neuronas muy activas.

Las fibras Aδ y C de transmisión del dolor se bloquean fácilmente debido a su pequeño diámetro y alta frecuencia de conducción mientras que las más grandes Aα encargadas de la transmisión motora son más resistentes. (2) Los AL también tienen otros efectos, como el bloqueo de los canales de potasio y calcio, la interacción con los receptores colinérgicos o Nmetil-D-aspartato (NMDA) y la interferencia con los procesos metabólicos celulares tales como la fosforilación oxidativa, utilización de ácidos grasos libres y producción de adenosina monofosfato cíclico. (3) (4)

Consideraciones farmacológicas

Algunas de las consideraciones más relevantes que se deben tener en cuenta a la hora de administrar AL son la liposolubilidad, la unión a proteínas plasmáticas principalmente la alfa1 glucoproteína ácida y en menor medida la albumina y por último la administración concomitante con otros fármacos como la epinefrina.

La alta solubilidad en lípidos facilita la difusión y se correlaciona con una mayor potencia. Agentes más potentes como la bupivacaína se unen al canal de sodio con alta afinidad y se disocian más lentamente. (2)

Los AL tipo aminoamida como la lidocaína, bupivacaína y ropivacaína, se unen altamente a la proteína alfa 1 glicoproteína ácida. Esto influye en la duración del bloqueo, la bupivacaina al estar adherida en un 95% a proteínas, provoca que la duración de acción de este anestésico local sea mayor que la de la lidocaína que se adhiere en un 65%. (5)

La epinefrina se ha utilizado durante muchos años como adyuvante con el objetivo de prolongar el bloqueo de los nervios sensoriales y retrasar la captación sistémica reduciendo así el riesgo de toxicidad anestésica. Es probable que la duración de la analgesia se prolongue alrededor de 30 minutos cuando se agrega epinefrina a los AL intratecales y por unos 60 minutos cuando se agrega a los AL locorregionales. (6)

La adición de otros medicamentos, influyen en la acción de los anestésicos locales, en el caso de la epinefrina causa vasoconstricción, lo cual provoca una menor absorción sistémica del anestésico local, además de disminuir la entrada del anestésico local al plasma, esto permite que la aplicación sea más segura en dosis mayores. Al agregar bicarbonato de sodio aumenta significativamente el inicio del bloqueo sensitivo y motor en el nervio. (5)

Dosis recomendadas

Es de vital importancia a la hora de realizar cualquier tipo de procedimiento donde se va utilizar algún tipo de anestésico local conocer su respectiva dosis para de esta manera evitar la intoxicación que pueden llevar a complicaciones tanto a nivel de SNC como cardiovasculares principalmente. (Ver tabla 1)

Procedimientos más frecuentes de cirugía menor

Existen una serie de procedimientos de cirugía menor que se realizan de manera rutinaria en los primeros niveles de atención en los cuales se utilizan anestésicos locales en desmedida, por lo tanto, es importante conocer algunos de estos procedimientos y tomar en consideración las dosis recomendadas previamente para evitar la toxicidad sistémica por AL.

El procedimiento más utilizado de mayor a menor frecuencia fue la electrocirugía, seguida por la escisión, la cirugía de uña, la reparación de heridas, la criocirugía, la extracción de cuerpo extraño y, por último, el drenaje. (8)

En un estudio descriptivo retrospectivo de España el diagnóstico clínico de los procedimientos realizados más frecuentes tuvo en cuenta los siguientes: fibroma, nevo melanocítico, queratosis actínica, queratosis seborreica, quiste epidérmico, quiste mucoide, lipoma, verruga vulgar, otras verrugas, uña encarnada y otras. (8)

La localización de las lesiones más intervenidas radicó en la cabeza, seguida de espalda, cuello, axila, glúteo, y con menor frecuencia ingle, hombro y abdomen, tórax, extremidades inferiores y extremidades superiores. (8)

Toxicidad sistémica por anestésicos locales

La intoxicación sistémica por anestésicos locales (ISAL), una reacción adversa que ocurre cuando los anestésicos locales alcanzan niveles sistémicos significativos, afecta principalmente al sistema nervioso central y cardiovascular, y si bien, es un evento infrecuente, puede ser potencialmente fatal. (4) Los sitios de inyección altamente vascularizados presentan un riesgo mayor de desarrollar ISAL, dado que aumenta la absorción sistémica del AL inyectado, así como la probabilidad de inyectarlo de manera inadvertida al intravascular. Antes de administrar la dosis de AL, se debe aspirar la jeringa para detectar una eventual punción intravascular inadvertida. En inyecciones de grandes volúmenes, se debe repetir esta acción. Lamentablemente, existen falsos negativos por lo que esta medida no asegura el estar fuera de la circulación sanguínea.

Presentación clínica

  • Efectos a nivel de SNC: pueden causar signos y síntomas excitatorios, como adormecimiento perioral, gusto metálico, cambios en el estado mental o ansiedad, cambios visuales, contracciones musculares y, en última instancia, convulsiones. El aumento progresivo de los niveles plasmáticos provoca una depresión generalizada del SNC, que puede provocar somnolencia, coma y depresión respiratoria.(4) (9)
  • Efectos cardiovasculares: los síntomas y signos cardiovasculares generalmente ocurren después o junto con los síntomas del SNC durante ISAL, aunque pueden ocurrir por sí solos. La activación simpática inicial puede causar taquicardia e hipertensión. Sin embargo, la bradicardia y la hipotensión a menudo se han descrito como los primeros cambios en los signos vitales. La toxicidad CV puede progresar a arritmias ventriculares y/o asistolia.(4) (9)

Manejo

Si se presentan síntomas y signos sugestivos de ISAL, según las pautas y listas de verificación publicadas por la Sociedad Americana de Anestesia Regional y Manejo del Dolor (ASRA) se deben seguir los siguientes pasos: (4) (9)

  • Suspender la administración de AL.
  • Pedir ayuda. Considerar la terapia de emulsión lipídica con el primer signo de ISAL. Solicitar kit de toxicidad de lípidos. Solicitar apoyo posible de equipo bypass cardiopulmonar.
  • Manejo de la vía aérea: Ventilar con Oxigeno al 100%, evitar la hiperventilación, utilizar dispositivos de vía aérea avanzada en caso de que sea necesario.
  • Terapia de emulsión lipídica (Ver Tabla 2)
  • Administrar a los primeros signos de ISAL, en simultáneo con el manejo de la vía aérea.
  • La prontitud de la emulsión lipídica es más importante que la modalidad de administración (bolo versus infusión).

5) Control de convulsiones: Si se producen convulsiones, deben tratarse con benzodiacepinas. Si las benzodiacepinas no están disponibles, emulsión lipídica o pequeña dosis de propofol son aceptables. Aunque el propofol puede detener las convulsiones, grandes dosis deprimen aún más la función cardíaca. Se debe evitar el propofol cuando haya signos de compromiso cardiovascular. Si las convulsiones persisten a pesar de las benzodiacepinas, se deben considerar pequeñas dosis de succinilcolina o un bloqueador neuromuscular similar para minimizar la acidosis y la hipoxemia.

6) Si se produce un paro cardíaco:

  • Si se usa epinefrina, se prefieren pequeñas dosis iniciales (≤ 1 μg/kg).
  • No se recomienda la vasopresina.
  • Evite los bloqueadores de los canales de calcio y los bloqueadores de los receptores b-adrenérgicos.
  • Si se desarrollan arritmias ventriculares, se prefiere la amiodarona. El tratamiento con AL (lidocaína o procainamida) no es recomendado.

7) La falta de respuesta a la emulsión de lípidos y la terapia con vasopresores debe impulsar la instalación de Bypass Cardio Pulmonar (BCP).

8) Los pacientes con un evento cardiovascular significativo deben controlarse durante al menos 4-6 h. Si el evento se limita a los síntomas del SNC que se resuelven rápidamente, deben controlarse durante al menos 2 h.

Prevención

La identificación de factores de riesgo que pueden llevar a complicaciones tras el uso de anestésicos locales es de vital importancia para prevenir efectos adversos y complicaciones de éstos. A grandes rasgos, los factores de riesgo para presentar ISAL se pueden dividir en:  los que aumentan la concentración plasmática de una dosis establecida de AL y los que aumentan la susceptibilidad del paciente a los efectos sistémicos de AL. (7)

La edad, la presencia de enfermedades concomitantes como falla cardiaca y disfunción hepática, el embarazo y el sitio de inyección son algunos de los principales factores de riesgo. (7)

La American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA) recomienda la detección temprana de una inyección intravascular de anestésico local, para esto se utiliza la técnica de aspiración cada 3 a 5 ml de anestésico local inyectado. En el caso de agregar epinefrina un incremento de 10 latidos por minuto o aumento de 15 mmHg de la presión arterial sistólica nos puede indicar una inyección intravascular. (10)

Conclusiones

Los anestésicos locales que se utilizan en la actualidad son fármacos que se pueden utilizar con seguridad siempre y cuando se tengan en cuenta las consideraciones generales de este grupo farmacológico, además de las condiciones especiales de cada paciente, las dosis máximas recomendadas para cada AL, la vía de administración y el sitio donde se va a bloquear. Los procedimientos más frecuentemente realizados no son de mayor complejidad, sin embargo, existe la posibilidad de presentarse una toxicidad sistémica si no se toman en cuenta los factores de riesgo y las medidas adecuadas a la hora de la administración del fármaco, por lo tanto, es deber del médico reconocer las manifestaciones clínicas iniciales de la toxicidad sistémica por anestésicos locales para darle un manejo oportuno a un evento que puede acabar con la vida del paciente.

Ver anexo

Bibliografía

1.

 Reyes Patiño RD, Aldana Díaz JL. Anestésicos locales: de los conceptos básicos a la práctica clínica. Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatologia. 2010; 24(1).
2. L. Perrin S, Bull C, Rowe R, Black S. Local anaesthetic drugs. Elsevier. 2022; 24(1).
3. Natalias Pedraz M, Soria Lozano MdM, Lahoz Montañé M, Gil Clavero S, Forés Lisbona L, García-Consuegra Tirado P, et al. A propósito de un caso: manejo de la toxicidad sistémica por anestésicos locales. Portales Medicos. 2021; XVI(1).
4. Miranda P, Coloma R, Rueda , Corvetto M. Actualización en el manejo de intoxicación. Revista Chilena de Anestesia. 2020; 49(98-113).
5. Barrantes Monge R. Intoxicación por anestésicos locales. Portales Medicos. 2021; XVI(11).
6. Tschopp C, Tramèr MR, Schneider A, Zaarour, M, Elia N. Benefit and Harm of Adding Epinephrine to a Local Anesthetic for Neuraxial and Locoregional Anesthesia. Zurich Open Repository and. 2018; 127(1).
7. Fuentes H R, Molina P I, Contreras C JI, Nazar J C. Toxicidad sistémica por anestésicos locales. ARS Medica Revista de Ciencias Médicas. 2017; 42(3).
8. Ramírez Arriola MG, Hamido Mohamed , Abab Vivás-Pérez JJ, Bretones Alcaráz JJ, García Torrecillas JM, Huber. Descripción de la concordancia clinicopatológica y satisfacción del paciente en la cirugía menor en centro de atención primaria. Elsevier. 2016; 49(2).
9. M. Neal J, M. Woodward C, Harrison TK. Medicine Checklist for Managing Local Anesthetic Systemic Toxicity. The American Society of Regional Anesthesia and Pain (ASRA). 2018; 43(2).
10.

Garduño-Juárez MdlÁ. Toxicidad por anestésicos locales. Revista Mexicana de Anestesiología. 2012; 35(1).