Consumo de Ácido Gamma-Hidroxibutírico (GHB) en Urgencias y Emergencias: Revisión bibliográfica

Consumo de Ácido Gamma-Hidroxibutírico (GHB) en Urgencias y Emergencias: Revisión bibliográfica

Autora principal: Michelle Yzuel Toro

Vol. XV; nº 11; 504

Gamma Hydroxybutyrate acid consumption (GHB) in Accidents and Emergencies: A bibliographic review

Fecha de recepción: 01/05/2020

Fecha de aceptación: 29/05/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 11 –  Primera quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 11; 504

AUTORES

Michelle Yzuel Toro Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

María Rasal Balleste Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Rocío Ezpeleta Badenas Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Andrea Mazas Ramo Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Elena Grasa Pequerul Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Patricia Aznar Serrano Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Rosa María Rodríguez Delgado SNU Gerencia Atención Primaria, Servicio Canario de Salud, España.

1. RESUMEN

El Gamma-Hidroxibutírico (GHB) es una sustancia química de abuso que deprime el sistema nervioso central (SNC). Forma parte de extenso grupo de drogas de abuso que conforman las llamadas nuevas sustancias psicoactivas (NDP/NPS), las cuales son consumidas con fines recreativos. Su disponibilidad, su fácil acceso y su bajo coste han propiciado la rápida expansión en los últimos años. A pesar de que la prevalencia de consumo no aporta datos alarmantes, el GHB presenta una potencialidad tóxica y complicaciones clínicas por uso y abuso que justifican ser objeto de estudio. Este trabajo tiene como objetivo conocer mediante una búsqueda bibliográfica sistemática, los signos y síntomas que produce el consumo GHB, el paciente tipo, así como la prevalencia de consumo, edad media y sexo de los consumidores dentro del territorio español.

Palabras clave: sustancias psicoactivas, urgencias, sobredosis.

ABSTRACT

Gamma-Hydroxybutyrate (GHB) is a chemical substance of abuse that deprives the central nervous system (CNS). It is included inside the extensive group of Street drugs called new psycoactive subtances (NPS), which are consumed with recreational aims. Its availability, easy access and low cost have facilitated its quick expansion during the past years. Although its consumption prevalence does not give alarming data, GHB presents toxic potential and clinical complications due to use and abuse that justify being the subject of study. The overview presented has the aim of acknowledging by a bibliographic systematic review, the signs and symptoms produced by the consumption of GHB, patient’s characteristics so as consumption prevalence, age and gender of the users inside the Spanish territory.

Keywords: Street Drugs, GHB, overdose, emergencies, Observational Studies,

2. INTRODUCCIÓN

El GHB es una sustancia química de abuso que deprime el sistema nervioso central (SNC) y que también es un neurotransmisor fisiológico¹. A través de su consumo se buscan efectos euforizantes y afrodisíacos.² Esta sustancia fue usada por primera vez como anestésico por su efecto estimulante de los receptores GABA del cerebro³. Como propiedades, esta sustancia es anestésica, hipnótica y epileptógena⁴. El GHB forma parte del amplio grupo de sustancias que conforman las drogas emergentes o nuevas drogas psicoactivas (NDP/ NPS)² de fácil acceso en el mercado clandestino o internet detrás de nombres como “éxtasis líquido”², “biberones”², “líquido X”², “Gamma-G”² o de manera más internacional como “Soap”², “Scoop”², “G”² o “Vit.G”². En numerosos países se recetan de manera legal para el tratamiento de la narcolepsia bajo el nombre de Xyrem^®5 o como ayuda en la abstinencia de opiáceos y alcohol bajo el nombre de Alcover^®.³ Sus precursores la gamma-butirolactona (GBL) y 1-4-butanediol (BD) son sustancias que también se comercializan en el mercado legal como productos de limpieza y disolventes o suplementos dietéticos^1,3.

3. OBJETIVOS Y METODOLOGÍA

• OBJETIVO: Actualizar los conocimientos sobre el consumo de GHB y sus consecuencias directas en los pacientes, así como la prevalencia de consumo y la media de edad y sexo de los mismos en España.
• METODOLOGÍA: Se realiza mediante una búsqueda sistemática en las distintas bases de datos científicas y revisión bibliográfica de literatura y artículos científicos.

4. RESULTADOS
   • PATRONES DE CONSUMO DE GHB

El GHB es consumido por vía oral como un líquido incoloro e inodoro que se presenta, de manera frecuente, como polvo para diluir o en solución ya lista para su consumo mezclado con otras bebidas más habituales.¹ Su uso continuado, como en el caso del resto de sustancias de abuso, produce tolerancia y dependencia. ^1,3

El perfil del consumidor de GHB son pacientes jóvenes de entre dieciocho y treinta años que consumen en ambientes de ocio y de fiesta que buscan su efecto de euforia, ansiolítico y afrodisíaco y, en la mayoría de los casos, mezclado con otras drogas como cannabis², cocaína², anfetaminas², ketamina², éxtasis² y alcohol² como la sustancia más frecuente.⁶ Consumido a bajas dosis se produce un efecto de intensificación de las percepciones táctiles, visuales y de desinhibición respecto al entorno.⁷ A dosis altas, produce pérdida de control motor y somnolencia, que puede derivar en coma hipnótico.⁴ A su vez, han sido documentadas la utilización de esta sustancia con fines delictivos aprovechando sus efectos sedantes y amnésicos, calificada como “sumisión química”.^1,3,8

Una de las dificultades inherentes a la intoxicación por GHB es qué, como nueva droga psicoactiva, los métodos de detección de tóxicos actuales empleados en los servicios de urgencias cómo el análisis de tóxicos en orina o analítica de sangre, carecen de utilidad³. El período de detección es muy breve ya que los metabolitos finales del GHB son agua y dióxido de carbono.⁹ Esta realidad obliga a que el diagnóstico del paciente sea clínico y a través de los llamados “tóxíndromes”² que son el conjunto de signos y síntomas ocasionados por un tóxico.² En respuesta a los casos de disminución del estado de conciencia de un paciente que no responde a la administración de antídotos como el flumazenilo o la naloxona se procederá a tratarlo como toxíndrome.^1,4 En este caso, el GHB presenta un “Toxíndrome-sedativo”² o “Hipnótico-sedante”³. Esta medida nos servirá como guía rápida para abordar al paciente y tratarlo de la manera más eficaz. La valoración clínica se basará en la observación: Estado mental, pupilas, piel y mucosas, genitourinario, gastrointestinal y constantes vitales.²

• EFECTOS DEL GHB

La necesidad de intervención sanitaria en situaciones de intoxicación aguda por sustancias psicoactivas se ha vuelto más frecuente en los servicios de atención extrahospitalaria y servicios de urgencias. Su fácil adquisición, bajo coste y falsa concepción de inocuidad han propiciado la popularización del consumo de GHB como “droga recreativa”.^8,10

La absorción de GHB es relativamente rápida, con un pico plasmático a los 20-45 minutos de su ingesta y con una vida media de 20-30 minutos.^2,8 A dosis altas (> 50 mg/ kg), destacan los efectos hipnóticos derivados de la sustancia y a dosis mayores de 60 mg/kg se producen situaciones de riesgo vital derivados de una depresión respiratoria o un estado de coma.⁸

Los signos y síntomas característicos de una intoxicación aguda por GHB van desde una clínica leve que debuta con inquietud, ansiedad, somnolencia, confusión mental, euforia, alucinaciones, vómitos, náuseas, mareos, diaforesis, visión borrosa o diplopía, afasia, temblores o ataxia;^2,4 hasta situaciones de mayor gravedad como agitación psicomotriz, obnubilación, anestesia, amnesia retrógrada, sensación de vértigo e inestabilidad, estupor, hipotermia, hipotensión, bradicardia sinusal, hipotonía e hiperreflexia muscular, mioclonías y/o distonías, midriasis, edema agudo de pulmón no cardiogénico, bradipnea, respiración de Cheyne-Stoke, depresión respiratoria, convulsiones o coma súbito y profundo de una a tres horas de duración y con una recuperación sin secuelas en la gran mayoría de los casos, los cuales, revierten de manera espontánea.^4,8

Las complicaciones más comunes tras una intoxicación por GHB son la hipopotasemia, Síndrome de Wernicke-Korsakoff, fracaso renal agudo, rabdomiólisis, broncoaspiración o parada cardiorrespiratoria (PCR).⁴

• TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN AGUDA DE GHB

Estabilización del paciente

Como en cualquier situación de urgencia o emergencia, las intervenciones estarán guiadas por la regla del ABC “Air, breathing, cardiovascular”. ⁸

Se garantizará una vía aérea permeable.⁴ En el caso de una intoxicación leve, se deberá colocar al paciente en posición de seguridad.⁴ Si se produce una situación de desaturación, la recomendación es comenzar con aporte de oxígeno (O₂) a través de una mascarilla reservorio a 15 litros o mascarilla Venturi (VMK^®).⁴ Si no se garantiza una saturación de oxígeno en un rango adecuado, puede ser necesaria la intubación y ventilación mecánica.²

La monitorización del paciente será indispensable: frecuencia cardíaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria, pulsioximetría, temperatura y glucemia.⁴ También se realizará un electrocardiograma de 12 derivaciones y revisiones periódicas del estado neurológico a través de la Escala de Glasgow.¹

Será necesaria la canalización de un acceso venoso para extracción de muestras de sangre con el fin de analizar parámetros bioquímicos, hemograma y coagulación, los cuales deberán seguir una cadena de custodia.⁴ A través de dicho acceso venoso, se comenzará el tratamiento con sueroterapia, normalmente suero salino fisiológico al 0.9% (SSF 0.9%) a una velocidad de infusión de 21ml/h según la pauta médica.²

Tratamiento sintomático

En base a la clínica conductual o psicológica; si es intensa, se debe administrar Midazolam intravenoso (IV) en bolo lento de 5-10 mg con posibilidad de repetición a los 15 minutos.⁴ Si no se consigue un acceso venoso, se puede administrar la misma cantidad de Midazolam de manera intramuscular (IM).⁴ De no ser intensa, habrá de considerarse la administración de diazepam IV en bolo lento de 5-10mg.⁴

En caso de presentar convulsiones, se deberá administrar Diazepam IV en un bolo de 2mg/min hasta cese del episodio o se complete la dosis máxima de 40 mg.⁴ En el caso de no conseguir un acceso endovenoso, se considerará administrar diazepam vía rectal (VR) de 10 a 20 mg o Midazolam IM de 5 a 10 mg.⁴

En caso de hipotermia, se aconseja emplear medidas físicas para aumentar la temperatura del paciente, así como la administración de sueros calientes.⁸

Si el paciente entra en bradicardia sinusal, no es conveniente tratarla a no ser que el paciente comience a encontrarse hemodinámicamente inestable o sintomático.¹ Si se da dicha situación, se administrará atropina IV en un bolo de 0,6 a 1mg cada 3 o 5 minutos hasta normalizar la frecuencia cardíaca.¹⁰ Hay que tener en cuenta que la dosis máxima es de 0,04mg/Kg, sin superar los 3 mg.⁴

Si la respuesta al tratamiento con Diazepam o Midazolam es positiva, se recomienda mantener el tratamiento a través de una bomba de perfusión continúa (BPC).⁴ Además, el personal de enfermería tendrá preparado una carga de Flumazenilo, antídoto de las benzodiacepinas, y monitorizará la saturación de oxígeno.⁴

Recursos como el lavado gástrico o el carbón activado carecen de interés puesto que la absorción del GHB es muy rápida.²

Cuando el paciente debute con hipotensión, se iniciará una infusión de 300 ml de SSF 0,9% a pasar en 20 minutos. Se debe repetir esta maniobra hasta control de la tensión arterial o hasta la aparición de signos de sobrecarga de líquidos. En el caso de imposibilidad para revertir la hipotensión, se dará comienzo a un tratamiento en perfusión continua de drogas vasoactivas como Noradrenalina o Dopamina según pauta médica.⁴

La monitorización y reevaluación del paciente juegan un papel vital en el tratamiento de la sobredosis de GHB. En el caso de que el estado de coma dure más de 3 horas, será necesario descartar otras posibles complicaciones como un traumatismo craneoencefálico (TCE), broncoaspiración, hipoglucemia y consumo de otros tóxicos.¹

• CONTEXO INTERNACIONAL DEL PROBLEMA

El consumo de drogas lícitas e ilícitas se considera un problema de salud pública que repercute en la salud física, mental y social de toda la población mundial.¹⁰ Las consecuencias para salud provocadas por el consumo de drogas incrementan la prevalencia de pacientes que solicitan atención sanitaria¹¹, en particular los servicios de urgencias en los que el personal de enfermería convive con la necesidad de detección y desarrollo de los cuidados asociados al consumo de drogas que un paciente necesita. ¹¹

La Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (UNODC¹²), dictaminó en el 2016 que el número de nuevas sustancias psicoactivas existentes era, en ese momento, el doble en comparación con el número de sustancias disponibles hace dos años¹². Además, el Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías (EMCDDA¹³) publicó que en Europa dos nuevas NDP salen al mercado cada semana.¹³

El GHB es una droga de abuso común a la que se atribuyen, de manera internacional, múltiples riesgos para la salud de sus consumidores en forma de consecuencias respiratorias, cardiovasculares, psicológicas u otros eventos traumáticos.⁶

Existen factores específicos que han propiciado la proliferación del GHB y otras drogas psicoactivas como: Su fácil accesibilidad mediante la adquisición sin receta en farmacias o en la red¹⁴, el hecho de que no sean sustancias ilegales^3,12, la percepción irreal de que son productos seguros⁵ y entrañan menos peligro que las drogas ilegales de la calle¹⁴ o la falta de percepción de su uso en el medio social por parte de la población no consumidora.¹³

Latinoamérica^11,15, Australia^5,10 y distintos países de Europa^6,8,13 han publicado numerosos estudios acerca del consumo de GHB. Destaca Estados Unidos¹⁴, que ya en 2007 comenzó a publicar estudios que alertaban del peligro que suponía para la población, sobre todo joven, la proliferación de estas nuevas drogas emergentes.¹⁴ Un aspecto muy importante a tener en cuenta con sustancias como el GHB, aparte de las consecuencias directas de su consumo, es la posibilidad de que sirva como puerta de entrada al consumo de otras drogas ilegales.¹³

Según datos aportados por la Red Norteamericana de Alerta sobre Abuso de Drogas-Drug Abuse Warning Network-(DAWN)¹⁶, las consultas a Urgencias Hospitalarias por uso incorrecto o abuso de fármacos se incrementaron entre 2004 y 2009 un 98,4%, llegando a 1.244.679 casos en 2009. Este tipo de consumo supuso el 27,1% de los casos de uso de drogas y fármacos, superando a las drogas ilegales (21,2%) y casi al mismo nivel que el alcohol (29,9%).¹⁴ Aún con todo, la prevalencia del uso ilícito, abuso, intoxicación aguda y sobredosis de GHB en países como Estados Unido es baja respecto a otras drogas psicoactivas. Sin embargo, aunque el abuso o el mal uso de su presentación farmacéutica legal, el Xyrem^® (sodium oxybate), fue casi inexistente hasta el 2009, ha presentado una prevalencia de consumo creciente desde entonces.⁵

• CONTEXTO NACIONAL DEL PROBLEMA, EL GHB EN ESPAÑA

Según la encuesta EDADES (Encuesta sobre Alcohol y Drogas en España) publicada en 2019 del Plan Nacional sobre Drogas^17,18, la edad media de inicio de consumo de GHB es de 22,4 años¹⁷. La prevalencia de consumo de GHB, al menos una vez en la vida, se ha mantenido inferior al 1,0% entre el total de la población desde que se comenzó con la recogida de datos en el 2011¹⁹. Además, la prevalencia de consumo en los hombres respecto de las mujeres es notablemente mayor durante todos los años de estudio.^17,18,19

Otra dificultad añadida al control del consumo de GHB u otras sustancias psicoactivas es la fácil adquisición de las mismas.^1,17 La encuesta EDADES cuantifica la percepción de disponibilidad de GHB, en cuanto a la posibilidad de adquirirla en las siguientes 24 horas de manera relativamente fácil o muy fácil.¹⁷ Dicha percepción de disponibilidad en la población general es de 25,9%.¹⁷

Aun con todo, el consumo de GHB puede ser considerado muy inferior respecto al consumo de otras sustancias como pueden ser la cocaína, el cannabis o, por supuesto, el alcohol.^17,18,19 En la encuesta publicada en el 2019, se muestra como en los últimos 12 meses la prevalencia de consumo fue de 0,1 y dos años antes, en los 30 días previos a la realización de la encuesta EDADES 2017 el consumo de GHB fue de 0,0.¹⁷ Este hecho nos podría hacer dudar sobre la existencia de un problema real por consumo de GHB en España. Sin embargo, también se pueden objetivar en la tendencia de consumo de GHB que se muestra, como la población que consume esta sustancia tiende a repetir la experiencia y además a consumirlo junto a otras sustancias de abuso.^2,17 Esta situación hace necesario el estudio del problema real para poder formar a la población y los consumidores sobre los problemas reales y potenciales que puede acarrear la proliferación del consumo de GHB.

• ESTUDIOS DE GHB EN URGENCIAS

A pesar del potencial para causar problemas significativos en la salud de la población que representan las nuevas drogas recreativas o sustancias psicoactivas, hay una recogida de datos toxicológicos muy limitada a nivel europeo.^17,20

Según la base de datos de Euro-DEN en 2015²⁰, de los 5529 casos atendidos por intoxicaciones agudas por drogas en servicios de urgencias en los diez países centinelas seleccionados: Dinamarca, Estonia, Francia, Alemania, Irlanda, Noruega, Polonia, España, Suiza y Reino Unido: 5,6% fueron asociados a NDP y en concreto 711 casos a sobredosis de GHB/GHL.²⁰

El uso recreativo de GHB y su precursor GBL ha sido recogido dentro de los subgrupos de drogas de abuso principalmente en la última década.¹⁷ Aunque en Europa se estima que la prevalencia de consumo de GHB se mantiene baja²¹, se ha evidenciado la necesidad de encontrar la manera óptima de tratar las situaciones de consumo abusivo o de riesgo vital producidas por esta sustancia.²⁰ Destacan los estudios de series de casos^6,20, un pequeño número de estudios observacionales^14,17,18,19, retrospectivos^7,9,10,22 y análisis de las historias clínicas de pacientes^5,23,24. La gran mayoría ingresados a través de un servicio de urgencias y emergencias.

Es difícil estimar con exactitud el número total de asistencias urgentes derivadas de este consumo.¹⁷ Desde 1987, el Observatorio Español sobre Drogas (OED)²⁵ publica un indicador denominado “urgencias hospitalarias en consumidores de sustancias psicoactivas”, encargado de monitorizar las características y cómo evoluciona el consumo problemático de dichas sustancias, pero no puede aportar cifras absolutas de los pacientes atendidos.²⁵ Mediante otros trabajos, se podría estimar que el número de urgencias relacionadas con el uso de sustancias psicoactivas representa el 2-3%²⁵ del total de las urgencias atendidas en un hospital de tercer nivel.

El Hospital Clínic de Barcelona publicó ya en 2008²⁶ junto al Hospital del Mar y en el 2014²⁵, de manera individual, publicaron un estudio sobre los efectos de la intoxicación aguda, craving y síndrome de abstinencia por GHB de 339²⁶ y 464²⁵ casos, respectivamente, de sobredosis de GHB recogidos en sus servicios de urgencias.²⁵

5. JUSTIFICACIÓN

El aumento del número y la diversidad de NDP han hecho necesaria la introducción de nuevas leyes que intentan controlar la compra-venta de estas sustancias.¹¹ A esta dificultad se le añade la aparición continua de nuevas drogas de abuso derivadas de ensayos clínicos fallidos, sustancias no aprobadas o simplemente retiradas del mercado.¹³

Los efectos que produce el GHB se caracterizan por estimular estados de euforia, producir alucinaciones y efectos depresores del sistema nervioso central y todas las consecuencias fisiológicas que esto supone.¹ Como consecuencia, está creciendo la preocupación a nivel social y, sobre todo, en los servicios de urgencias y emergencias que atienden la creciente demanda de atención sanitaria por consumo de este tipo de sustancias.⁴

En la literatura se ha observado cómo su consumo ha crecido en un tiempo mínimo¹², lo accesible que resulta, cómo está asociado a consumos de ocio y cómo tiende a ser consumido con otras drogas clásicas u otras NDP.¹⁷ A su vez, hemos conocido qué tipo de pacientes son los que consumen GHB¹⁷ y qué sintomatología cabría esperar en ellos cuando ingresen en un servicio de urgencias⁴. A pesar de estas evidencias, también observamos a través del Plan Nacional sobre Drogas como la prevalencia de consumo real de GHB en España de adultos entre 15 y 64 años en el último año (2017) no superó el 1%.¹⁷

6. CONCLUSIONES

Uno de los grandes desafíos a los que los profesionales se enfrentan, y en el que se ha hecho especial hincapié durante toda la revisión, es la aparición exponencial e incontrolada de nuevas sustancias de abuso. Muchos de los profesionales sanitarios desconocen la existencia de estas nuevas drogas psicoactivas y cómo abordar a los pacientes consumidores de las mismas. La prevalencia de consumo de GHB o de sus precursores continúa siendo mucho menor en comparación con la de otras sustancias de abuso ya existentes. Sin embargo, su uso ha ido creciendo cada año.

Se ha observado como la población consumidora de GHB suele tratarse de varones jóvenes de entre 19 y 25 años que lo usan con fines recreativos en situaciones de ocio. Y no menos importante, se ha observado el policonsumo de sustancias asociado al GHB como la ketamina, el nitrito de alquilo (popper), ayahuasca, éxtasis o nuevas anfetaminas y derivados junto con la adopción de conductas de riesgo. Este hecho hace necesaria la preparación del personal extrahospitalario y de urgencias para poder atender las situaciones de urgencia o emergencia que el abuso de GHB pueda provocar en un paciente.

Mediante la realización de esta revisión, se ha podido conocer un alcance aproximado del problema a nivel España. Prevalencia de abuso de la sustancia, como el tipo de pacientes que más tiende a verse envuelto en una situación de abuso de GHB.

El abuso de sustancias ilegales es un problema que afecta a toda la población, y conocer el alcance del problema, en este caso del consumo de GHB, nos dará la información necesaria para comenzar con la adopción de medidas que beneficien a toda la sociedad tanto a nivel asistencial como de prevención.

7. BIBLIOGRAFÍA

• Climent B, López JA, Monzó JA, Corral M. Drogas emergentes. En: Pereiro C, Fernández JJ, editores. Guía de adicciones. Para especialistas en formación. 1a ed. Valencia: Socidrogalcohol; 2018. p.311-312
• Climent B, Gónzalez V. Drogas Emergentes. En: Pereiro, editor. Manual de adicciones para médicos especialistas en formación. 2ª ed. Oviedo: Socidrogalcohol; 2010. p.639-659.

• Sanchís M, González J, Álvarez E, Álvarez C, Bobes J, Brime B, et al. Drogas emergentes. Comisión Clínica de la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. [INTERNET] Gobierno de España, Ministerios de Sanidad, Política social e Igualdad. 2011. [Consultado Octubre 2019] Disponible: http://www.socidrogalcohol.org/otras-adicciones/documentos.html

• Torres AM, Borraz MP, Aguilón JJ, Salas VE. Capítulo 12: GHB. En: Torres AM, Aguilón JJ, coordinadores. Manual de Intoxicaciones agudas por drogas de abuso en extrahospitalaria. 1ª ed. Teruel:Grimba ;2013: 87-92.

• Carter LP, Gorsline J, Griffiths RR, Pardi D. Illicit gamma-hydroxybutyrate (GHB) and pharmaceutical sodium oxybate (Xyrem®): Differences in characteristics and misuse. Drud Alcohol Depend. 2009; 104(1-2): 1-10.

• Miró Ò, Galicia M, Dargan P, Dines AM, Giraudon I, Heyerdahl F, et al. Intoxication by gamma hydroxybutyrate and related analogues: Clinical characteristics and comparison between pure intoxication and that combined with other substances of abuse. Toxicol Lett. 2017; 5(277): 84-91.

• Lee SJ, Levounis P. Gamma hydroxybutyrate: an ethnographic study of recreational use and abuse. J Psychoactive Drugs. 2008;40(3):245-53.

• Madah-Amiri D, Myrmel L, Brattebø G. Intoxication with GHB/GBL: characteristics and trends from ambulance-attended overdoses. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017; 22(1); 25:98.

• White CM. Pharmacologic, Pharmacokinetic, and Clinical Assessment of Illicitly Used γ‐ J Clin Pharmcol. 2017; 57(1): 33-39.

• Dutch MJ, Austin KB. Hospital in the field: prehospital management of GHB intoxication by medical assistance teams. Prehosp Disaster Med. 2012; 27(5): 463-467.

• Amaro MD, Campa TJ, Cantú-Martínez PC, Gómez MV. Patrones de consumo de drogas lícitas e ilícitas de los pacientes que ingresan a una sala de urgencias. Rev. Enfermería Actual de Costa Rica. 2016; (30): 1-12.

• Gilani F. Novel psychoactive substances: the rising wave of ‘legal highs’. Br J Gen Pract 2016; 66(642): 8–9.

• European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA). European Drug Report 2015: Trends and Develop-ments. Luxembourg: Publications Office of the European Union, 2015. Available at: http://www.emcdda.europa.eu/attachements.cfm/att_239505_EN_TDAT15001ENN.pdf

• Burillo-Putze G, Aldea-Perona A, Rodríguez-Jiménez C, García-Sáiz MM, Climent B, Dueñas A. et al. Drogas emergentes (II): el pharming. Anales Sis San Navarra. 2013; 36(1): 99-114. [Internet]. Disponible en:  http://dx.doi.org/10.4321/S1137-66272013000100010
• Castaño GA, Calderón GA, Berbesi DY. Consumo de drogas emergentes en Medellín, Colombia. Colomb.Psiquiatr. 2013;42( 3 ): 248-256. [Internet]. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74502013000300003&lng=en.

• Center for Behavioral Health Statistics and Quality, Substance abuse and Menth Helath Services Administration. Highlights of the 2009 Drug Abuse Warning Network (DAWN) Findings on Drug-Related Emergency Department Visits. US, 2009. Available at: https://www.hsdl.org/?abstract&did=7883

• Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas (DGPNSD) Informe 2019 Alcohol, tabaco y drogas ilegales en España. Encuesta sobre Alcohol y drogas en España (EDADES) 1995-2017. [INTERNET] Gobierno de España, Ministerio de Sanidad, Política social e igualdad. 2019. [Consultado Noviembre 2019] Acceso: http://www.pnsd.mscbs.gob.es/profesionales/sistemasInformacion/sistemaInformacion/pdf/2019_Informe_EDADES.pdf
• Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas (DGPNSD) EDADES 2017 Encuesta sobre Alcohol y drogas en España (EDADES) 1995-2015. [INTERNET] Gobierno de España, Ministerios de Sanidad, Política social e igualdad. 2017. [Consultado en Diciembre 2019] Acceso: http://www.pnsd.mscbs.gob.es/profesionales/sistemasInformacion/sistemaInformacion/pdf/EDADES_2017_Informe.pdf

• Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas (DGPNSD) EDADES 2013. Encuesta sobre Alcohol y drogas en España (EDADES) 1995-2011. [INTERNET] Gobierno de España, Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2013. [Consultado en Diciembre 2019] Acceso: http://www.pnsd.mscbs.gob.es/profesionales/sistemasInformacion/sistemaInformacion/pdf/4_EDADES_2011_Informe.pdf

• Dines AM, Wood DM, Yates C, Heyerdahi F, Hovda KE, Giraudon I, et al. Acute recreational drug and new psychoactive substance toxicity in Europe: 12 months data collection from the European Drug Emergencies Network (Euro-DEN). Clin Toxicol. 2015; 53(9): 893-900.
• Calle P, Sundahl N, Maudens K, Wille SM, Van Sassenbroeck D, De Graeve K, et al. Medical Emergencies Related to Ethanol and Illicit Drugs at an Annual, Nocturnal, Indoor, Electronic Dance Music Event. Prehosp Disaster Med. 2018;33(1):71-76.

• Delic M. Inpatient management of GHB/GBL withdrawal. Psychiatr Danub. 2019; (31)3: 354-356.

• Zvosec DL, Smith SW, Porrata T, Strobl AQ, Dyer JE. Case series of 226 γ-hydroxybutyrate-associated deaths: lethal toxicity and trauma. Am J Emerg Med. 201;29(3):319-32.

• Assi S, Gulyamova N, Ibrahim K, Kneller P, Osselton D. Profile, effects, and toxicity of novel psychoactive substances: A systematic review of quantitative studies. Hum Psychopharmacol Clin Exp. 2017;32(3): 260-7.

• Galicia MA, Alonso JR, Nogué S. Intoxicaciones por drogas de abuso: sustancias emergentes en el siglo XXI.  2014;26(6): 472-480.

• Galicia M, Nogué S, To-Figueras J, Echarte JL, Iglesias ML, Miró O. Intoxicaciones por éxtasis líquido atendidas en servicios de urgencia hospitalarios de la ciudad de Barcelona durante 2 años. Med Clin (Barc). 2008;130(7):254-8.
• Von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gotzche PC, Vandenbroucke JP. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) Statement: Guidelines for reporting observational studies. Ann Intern Med. 2007; 147(8):573-577.