Continuidad asistencial de los pacientes ingresados en Psiquiatría tras ser dados de alta de la Unidad
Autora principal: Lucía Tarí Ferrer
Vol. XVII; nº 22; 898
Patient’s care continuity after discharge from a psychiatric ward
Fecha de recepción: 16/10/2022
Fecha de aceptación: 14/11/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 22 Segunda quincena de Noviembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 22; 898
AUTORES
Lucía Tarí Ferrer1, Elvira Tarí Ferrer1, Javier Martínez Nivela2, María Zurera Berjaga1, Ana Lahoz Montañes1, Elena Murlanch Dosset1, Raquel Tascón Rodríguez1.
- Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España
- Centro de Especialidades Médicas Ramón y Cajal, España
RESUMEN
Objetivo: Conocer las características sociodemográficas de las personas ingresadas en HCU, el proceso de derivación, su diagnóstico, así como las circunstancias relacionadas con su ingreso y el alta hospitalaria.
Determinar los factores que influyen en la continuidad asistencial expresada por el grado de seguimiento posterior en el Centro de Salud Mental.
Material: 405 Informes de alta de pacientes ingresados en la UCE del Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” en el año 2015 y registros asistenciales del CSM de Calatayud, CSM de Delicias y Consultas externas del HCU.
Métodos: Estudio descriptivo transversal. Variables cualitativas: Frecuencias y porcentajes. Variables cuantitativas: Media y desviaciónestándar. Análisis bivariante para establecer la relación entre la variable dependiente (continuidad asistencial) y las variables independientes. Determinación de CHI2.
Resultados: Hemos observado que existen dificultades para la vinculación al dispositivo ambulatorio, ya que hay un 12% que ya no acude a la primera visita. En este sentido también destacamos que la gran mayoría de los informes de alta (77%) no se especifica el centro de salud o médico de atención primaria que le corresponde a cada paciente. De los pacientes ingresados en 2015 hay un 35% que ha perdido la vinculación y el número de visitas del 70% de los pacientes no ha llegado a ser mayor de 10 visitas en el periodo estudiado.
Ninguna de las variables sexo, edad, lugar de residencia, cultura, carácter del ingreso, diagnóstico principal según psicosis/no psicosis, consumo de tóxicos, conocido en UHA/Consultas/CSM, alta voluntaria y destino indican por si solas diferencias significativas entre ambos grupos. Únicamente si dividimos la muestra según la Procedencia de ingreso, existen diferencias significativas.
PALABRAS CLAVE: Continuidad de cuidados, Ingreso en unidad de hospitalización psiquiátrica, seguimiento ambulatorio, reingresos.
ABSTRACT
Objective: Knowledge about sociodemographic characteristics of people admitted in HCU, the referral process, their diagnosis, as well as circumstances related to admission and hospital discharge.
Identification of factors that influence in the continuum of care of people with mental disease expressed by the degree of later follow-up in Community Mental Health Centers.
Materials: 405 discharge reports from patients admitted in the Acute psychiatric hospitalization ward from Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” during year 2015 and care records from community mental health centers (MHCC) of Calatayd, Delicias and outpatient psychiatrics department.
Methods: transversal descriptive research. Qualitative values: frequencies and percentages. Quantitative values: median and standard deviation. Bivariant analisis to establish the relation between the dependent variable (care continuity) and the independent variables. Determination of CHI2.
Results: We have observed that there are difficulties for the entailment to the MHCC, since there is a 12% that doesn’t attend to the first appointment. For that matter we also emphasize that the majority of the discharge reports (77%) don’t specify neither health center or the primary care physician which corresponds to each patient. There is a 35% of patients who have lost the entailment and a 70% of patients who haven’t achieved more than 10 visits in the period under study.
KEYWORDS: Continuity of care, admissions in psychiatric hospitalization services, community services follow-up, readmissions.
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
Los trastornos mentales tienen una importante prevalencia a nivel mundial, por tanto para la población general es elevado el riesgo de padecer en algún momento de su vida un trastorno mental o del comportamiento. En los últimos años está aumentando su incidencia probablemente por un mayor y más temprano inicio de consumo de tóxicos
Los trastornos mentales más prevalentes son los denominados trastornos mentales comunes: trastornos de ansiedad y trastornos del ánimo.
Otros trastornos relevantes en el ámbito de la salud mental son los trastornos mentales graves (TMG) cuya prevalencia es muy variable según distintos registros y países.
Un aspecto importante en relación con la asistencia de los trastornos mentales es el proceso de continuidad de cuidados, especialmente en la atención a una tipología de pacientes que se ha venido a llamar de diferentes formas: “paciente difícil, trastorno mental grave, Young adultchronicpatient, pacientes de puerta giratoria o revolvingdoor”, refiriéndose fundamentalmente a aquella población con graves problemas de salud mental tendente a utilizar servicios de “manera inapropiada”.
Estos trastornos interfieren de manera significativa en la vida de las personas que los padecen, causando un gran impacto también en sus vidas como en sus familiares y entorno. Además de provocar un sufrimiento psíquico en los pacientes, conllevan frecuentemente discapacidades y en ocasiones se acompañan de una mortalidad prematura por suicidio y por hábitos de vida inadecuados.
El trastorno mental grave incrementa igualmente la morbilidad de otras enfermedades, ya que pueden dar lugar a una menor adhesión terapéutica de estas patologías y por tanto un peor pronóstico.
En los últimos años hemos asistido a la diversificación de servicios de atención en salud mental con la intención de crear una red integrada en un circuito asistencial, en sustitución de la exclusiva atención cubierta por el hospital psiquiátrico en el pasado.
La continuidad de cuidados es en la concepción actual de los servicios una base fundamental en la que descansa una adecuada atención del paciente. Bachrach señala la importancia de la continuidad en la asistencia psiquiátrica definiéndola como un proceso que implica un movimiento ordenado e ininterrumpido de pacientes entre los diversos elementos de un sistema de aporte de servicios. Lograrla es un objetivo de gran complejidad debido a la diversidad de factores implicados. “La continuidad de cuidados en el circuito psiquiátrico requiere articular y coordinar los servicios y profesionales que atienden a un paciente a lo largo de su proceso asistencial para que las intervenciones sean adecuadas, eficaces, coherentes y de calidad”. La tendencia natural de un sistema tan complejo es hacia la fragmentación, lo que redunda en un sistema poco integrado y coordinado, y una escasa adecuación a las necesidades de los usuarios.
Detallamos a continuación algunos de los factores que favorecen o dificultan una continuidad de cuidados a través del circuito asistencial, centrándonos sobre todo en aquellos que tienen una influencia importante en el objeto de nuestro estudio:
- Factores relacionados con la planificación
- Organización de las redes de salud mental
2.1. Factores relacionados con la dotación de recursos
2.2.Factores relacionados con la orientación del sistema sanitario
- Factores relacionados con los servicios y profesionales
3.1. Modelo de atención
3.2. Factores relacionados con los servicios
3.3. Factores relacionados con los profesionales
3.4. Factores relacionados con la coordinación y articulación entre dispositivos del circuito
Entre estos factores son especialmente importantes la cantidad de servicios en el circuito psiquiátrico, la cultura de corresponsabilidad asistencial entre equipos del circuito, la escasa circulación de la información y las escasas reuniones de los profesionales del circuito. Los momentos de especial riesgo de fragmentación en la continuidad de cuidados son los momentos de la derivación al resto de dispositivos tras el alta hospitalaria.
- Factores relacionados con los pacientes y sus familias.
Hay factores relacionados con el paciente que favorecen la tendencia a la fragmentación o a la desvinculación del circuito. Entre ellos podemos destacar patologías con tendencia a la ausencia de conciencia de enfermedad y las situaciones de falta de soporte familiar o social, o de exclusión social.
La fluida colaboración entre Hospital y CSM es muy importante, para garantizar la continuidad de la atención y que tras la hospitalización los pacientes continúen sus procesos de tratamiento. El estudio sobre las variables que pueden influir sobre este último objetivo es el objeto de nuestro trabajo.
El tratamiento ambulatorio es determinante para asegurar un adecuado tratamiento sintomatológico y ajuste social y actúa como factor de prevención de nuevos ingresos.
La vinculación post alta hospitalaria con los dispositivos de derivación constituye por tanto un esencial subproceso del circuito de continuidad de cuidados.
La bibliografía sobre el tema informa de que una cierta proporción de pacientes tras su alta no llega a beneficiarse de tratamiento posterior. Según Avison y Speechley las razones para ello pueden ser:
- Excesivo no de altas hospitalarias que supera la capacidad de absorción del servicio ambulatorio
- Limitación o inexistencia de servicios disponibles para garantizar la continuidad
- Negativa del paciente al seguimiento
Seguramente la enumeración de estas razones es pertinente para un modelo asistencial como el de EEUU, en el estado Español el desarrollo de un sistema público de atención nos haría modificar algunas de esas razones.
En nuestro país podemos explicar el déficit en el seguimiento ambulatorio en los siguientes factores:
- Masificación de las consultas de atención ambulatoria lo que dificulta la capacidad de recibir al paciente en un plazo breve tras el alta
- Falta de colaboración entre el hospital y el CSM. Ausencia de protocolos de derivación.
- Negativa del paciente al seguimiento
Aun existiendo controversia, una mejora de la continuidad asistencial es necesaria para un adecuado seguimiento, tanto para dar un mejor tratamiento a los pacientes psiquiátricos como para usar de una manera más eficiente los recursos de los que se dispone, principalmente en aquellos pacientes que tienen múltiples hospitalizaciones a lo largo de su vida.
La valoración de la importancia de asegurar una adecuada vinculación al tratamiento ambulatorio de los pacientes dados de alta de una Unidad de Hospitalización de Adultos nos ha hecho plantearnos un estudio que realice un primer acercamiento a la identificación de los factores que intervienen en dicha vinculación.
El Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” (HCU) comienza su actividad en Octubre de 1974, hasta Junio de 1975 se fueron incorporando paulatinamente todas las Especialidades Médicas que se trasladaron con su correspondiente dotación de camas y Consultas Externas.
La Unidad de Hospitalización de Adultos de Psiquiatría del HCU es la unidad de referencia hospitalaria para los ingresos del Sector III.
El Sector III en el que el HCU es el Hospital de referencia corresponde a la zona noroccidental de la provincia de Zaragoza y el oeste de la ciudad de Zaragoza e incluye las zonas de Salud de Alagón, Borja, Cariñena, Casetas, Ejea de los Caballeros, Epila, Gallur, Herrera de los Navarros, La Almunia, María de Huerva, Sádaba, Sos del Rey Católico, Tarazona, Tauste y Utebo. Y las de Zaragoza de Bombarda, Delicias Norte, Delicias Sur, Miralbueno- Garrapinillos, Oliver, Universitas y Valdefierro.
Las Unidades relacionadas con nuestro trabajo son las siguientes:
- La Unidad de Hospitalización de Adultos (UHA):
La UHA atiende a toda la población del Sector III y el Sector de Calatayud, con una población respectiva de 306.197 y 50.181 habitantes. El Sector III incluye 22 zonas de salud, cada una de las cuales está dotada de su correspondiente Centro de Salud y de los consultorios locales necesarios para la prestación de una asistencia sanitaria primaria adecuada a las necesidades de salud de la población y a las características sociodemográficas de cada Zona de Salud. En todas ellas, la atención sanitaria es prestada por el Equipo de Atención Primaria y sus correspondientes unidades de apoyo.
El Servicio de Psiquiatría atiende las Urgencias Psiquiátricas de dicha zona territorial. La urgencia está atendida por un Psiquiatra, y por los MIRES de Psiquiatría. Los MIR de Medicina de Familia realizan guardias de Psiquiatría durante su rotación por el Servicio. El servicio ofrece una atención de Urgencias psiquiátricas las 24 horas del día, y todos los días del año. Son de 17 horas los días laborables, y de 24 horas los sábados, domingos y festivos. Atiende a los pacientes que acuden a la Urgencia general, en estrecha colaboración con los médicos de la Urgencia, que son los primeros en valorar a todos los pacientes y deciden cuándo es necesario avisar al Psiquiatra de guardia.
La UHA está localizada en la 3a planta del HCU, ala B, dispone de 20 camas, 17 habitaciones (4 dobles y el resto individuales), 1 despacho en el interior del recinto cerrado, una sala de actividades propias de una Unidad de Hospitalización, control de enfermería, dos salas de enfermería, una sala de reuniones, una sala que hace las funciones de comedor y una sala de estar. También hay tres despachos de facultativos que se ubican fuera del espacio de la Unidad.
La UHA puede ser entendida como una UCI en Psiquiatría, que precisa de un equilibrio entre clima terapéutico (planes de cuidados de enfermería) y seguridad de los pacientes. Hay un equipo de 34 personas que son ejemplo de 42 años de servicio a unos pacientes que están en una situación clínica y personal muy delicada (alto porcentaje de ingresos involuntarios, Ley Antitabaco…). Hay referencias internacionales sobre la complejidad que esto supone para pacientes y cuidadores.
La Unidad es atendida por un equipo de 3 Psiquiatras (uno de ellos Jefe de Sección), 12 DUES (uno de ellos supervisor), 8 Auxiliares de clínica y 8 Celadores y 1 Secretaria compartida con el resto del Servicio y un trabajador Social compartido con el Hospital de Día de Adultos.
Las prestaciones que asume la UHA son las relacionadas con la atención de aquellos trastornos psiquiátricos graves que presentan una descompensación aguda, y que en razón de su imposibilidad de abordaje terapéutico ambulatorio, éste se debe realizar en régimen de hospitalización.
Otras indicaciones de ingreso son:
- Existencia de un riesgo de conductas autooheteroagresivas, sobre todo si no existe un adecuado soporte sociofamiliar.
- Posibilidad de ingreso para llevar a cabo un estudio diagnóstico que a nivel ambulatorio sería más lento y costoso para el paciente
- Ingreso programado para realizar desintoxicación a sustancias o alcohol.
La estancia media en una UHA de Psiquiatría debe ser breve, en el caso de la UHA que se describe es de alrededor de 14 días, 12,74 en el año 2013 con un índice de ocupación del 96,71 % y 13.9 días y 100.6% de ocupación en 2015.
Los dispositivos ambulatorios de la zona territorial descrita son los siguientes –se detallan poblaciones-:
– Consultas Externas de Psiquiatría:
– Unidad de Salud Mental Delicias:
– Unidad de salud mental de Calatayud:
Por último, pero no menos importante en este encuadre teórico, hay que recordar que La Reforma Psiquiátrica no pone a las UHA como eje del mismo (Hospitalocentrismo), sino al ámbito comunitario. Se señala la prioridad de potenciar recursos comunitarios, como alternativas a la hospitalización , de revisar tanto el estado de recursos intermedios (listas de espera en UME y ULE, escasez de pisos protegidos, ausencia de equipos asertivos comunitarios, mini-Residencias) como el funcionamiento real de los procesos asistenciales de Urgencias atendidas por equipos de Psiquiatría de Guardia, el de las Consultas Externas (donde habitualmente no se atienden Urgencias) o el de Hospital de Día (donde hay pocas posibilidades para ingresos de pacientes desde la UHA, ya que hay una orientación prioritaria hacia programas ambulatorios).
En nuestro estudio se ha observado que hay una mayor frecuencia de ingresos de pacientes que residen en Zaragoza capital frente a la zona rural. No obstante hay que tener en cuenta que la población de la ciudad de Zaragoza es de 661.000 habitantes y su población rural es de 289.500 habitantes, conformando un total de 950.500. Por tanto, podemos decir que en términos relativos hay un número mayor de ingresos procedentes del ámbito rural, cuestión que debería ser objeto de estudio pero que podría tener que ver con un acceso más deficitario de los enfermos que viven fuera de Zaragoza en el acceso a recursos de salud mental y de rehabilitación ambulatorios.
El número de reingresos es homologable al de otros países de Europa, Estados Unidos y Canadá. La bibliografía ofrece sin embargo datos que invitan a la reflexión ya que la tasa de reingresos es más alta en países muy desarrollados como Noruega. Ello hace pensar en que seguramente un análisis detallado sobre el tema de la continuidad de cuidados debe extenderse a otros factores, entre los que podemos citar:
– El mayor mantenimiento de pacientes en la comunidad en países más desarrollados va en favor de una mayor calidad de vida de la población con TMG, frente a la alternativa de la institucionalización, aunque conlleve, al tratarse de pacientes no institucionalizados una tasa de reingresos similar a la de países con redes menos capilares.
– Sería interesante conocer la relación entre la asistencia del paciente con TMG a recursos de rehabilitación y su influencia sobre los reingresos, aunque también aquí, los resultados se pueden ver influidos por factores ajenos al perfil de usuarios.
Al realizar el estudio de los datos observamos la falta de significación estadística cuando correlacionamos características de los pacientes ingresados con la variable de si continúan siendo asistidos o no en tratamientos ambulatorios, solo la variable si el paciente es ingresado por urgencias u otros es significativa, los ingresados por urgencias están menos vinculados con las consultas externas o con los CSM.
La hipótesis de que las características de los pacientes ingresados podrían relacionarse con la futura evolución de la vinculación con los dispositivos de derivación no se confirma. Los resultados de la falta de correlación entre variables sociodemográficas y clínicas de los pacientes ingresados con un mayor o menor vinculación con los servicios ambulatorios son coincidentes con otros estudios similares realizados sobre el tema. Así en el estudio realizado en Getxo, se concluía que no había relación entre las variables sociodemográficas y clínicas y vinculación post-alta, excepto la distancia del lugar de procedencia o derivación.
La mayoría (88%) de los 183 pacientes son atendidos inicialmente por el correspondiente dispositivo de derivación al alta de la planta de hospitalización, aunque es de destacar que hay un 12% que no acude a la primera visita, lo cual es significativamente importante tras una situación de ingreso. Aun así, la vinculación al centro de salud mental es alta, como corresponde a una región con un sistema sanitario universal y accesible, con una alta frecuentación de servicios en general y de salud mental en particular.
Nos cuestionamos si podemos hablar con exactitud de vinculación post- alta ya que el periodo delimitado para establecer el contacto asistencial es demasiado amplio, en todo caso podemos extraer algunas conclusiones respecto a la existencia de una continuidad de la asistencia de los pacientes ingresados en sus respectivos centros de salud mental o consultas ambulatorias. Habría que considerar que la eficacia de una consulta post- hospitalización está en relación directa con un periodo breve entre el alta y la consulta, la ausencia dentro de la red de salud mental de un protocolo que establezca tiempos tras el alta post-hospitalización convierte en aleatorio el periodo a escoger. Habría que valorar esta vinculación más en profundidad, ya que el contacto a los dos años es solo una primera aproximación a esta vinculación.
Es posible que las características estructurales de los servicios de la red sean más determinantes a la hora de garantizar la continuidad de cuidados que los perfiles de usuarios.
Diversos estudios han demostrado la utilidad de un contacto telefónico o personal entre los profesional entre los profesionales de la unidad de hospitalización y de los dispositivo ambulatorios así como el trabajo con las familias durante la hospitalización para lograr un mayor implicación como intervenciones eficaces para garantizar la continuidad de cuidados post alta.
A la vista de los resultados de este estudio y la discusión realizada, planteamos posibles líneas futuras de investigación, para ampliar el conocimiento de los factores que pueden influir en la continuidad asistencial y de este modo extraer conclusiones para que la continuidad en el cuidado de los pacientes sea de mayor calidad:
– Estudiar el tipo de contacto del usuario con el CSM tras el alta, si el contacto es puntual o periódico, y en este caso, cual es la periodicidad.
– Estudiar las variables estructurales que influyen en la continuidad de los cuidados en el CSM (cambios en los profesionales y en los equipos que promuevan la desvinculación del paciente, atención de los pacientes en consultas privadas, etc.).
– En el caso del Trastorno Mental Grave, estudiar la vinculación o no del paciente a dispositivos de rehabilitación psicosocial y su influencia sobre los reingresos a lo largo del tiempo.
– Investigar los factores ajenos a las características valoradas en este estudio que puedan influir en el índice de reingresos.
CONCLUSIONES
De los405 pacientes dados de alta de la UHA de Psiquiatría de HCU, el 58% son hombres, el 32,8% tienen entre 31 y 45 años, residen en Zaragoza capital un 54,8% y proceden de otros países el 10,9%.
El 59,5% de los ingresos proceden de Urgencias del HCU, un 21,7% era su primer contacto con los dispositivos de salud mental, el 33,8% se trata de ingresos de carácter involuntario, la duración media del ingreso es de 17 días (D.E: 14,2) y hay un 12,3% de reingresos.
El diagnóstico principal de los pacientes ingresados es Psicosis en un 46,9%. Los diagnósticos principales más frecuentes según la CIE-10, son Esquizofrenia, Tr. Esquizotípico y Tr. De ideas delirantes (34,8%), TR, Afectivos (29,1%) y Tr. Neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos (15,8%). Un 30,4% de los pacientes consume tóxicos.
El 2,2% de los pacientes abandona el hospital por alta voluntaria. En cuanto al destino de derivación el 39,3% es derivado a dispositivos hospitalarios, 47,5% a dispositivos extrahospitalarios y en un 13% este dato es desconocido. En el 77% de los informes de alta no se especifica el centro de salud o Medico de atención primaria que le corresponde a cada paciente.
De los 183 pacientes de los que se ha analizado la continuidad asistencial, un 12% no acude al destino de derivación, el 68,9% ha acudido entre 1-10 veces desde la fecha de alta hasta la actualidad y sólo un 65% sigue acudiendo al destino de derivación en la actualidad. Así pues, de los pacientes ingresados en 2015 hay un 35% que ha perdido la vinculación, y el número de visitas del 68,9% de los pacientes no ha llegado a ser mayor de 10 visitas en este periodo, con menos de un tercio que han sido visitados más de 11 veces.
También destacamos que la gran mayoría de los informes de alta (77%) no se especifica el centro de salud o médico de atención primaria que le corresponde a cada paciente.
La continuidad asistencial estudiada a través de la variable Acude a destino de derivación no está relacionada con las variables sociodemográficas: sexo, edad, lugar de residencia y país de origen (prueba de CHI2: p>0,05)
La continuidad asistencial está relacionada significativamente únicamente con la procedencia al ingreso del paciente. El 83,6% de los pacientes que han ingresado procedentes de Urgencias del hospital HCU acude al destino frente al 95,5% que han ingresado procedentes de otros dispositivos (CHI2 = 5,688; p = 0,017).
En el resto de variables relacionadas con las circunstancias del ingreso (pacientes conocidos en UHA/Consultas externas/CSM, carácter y duración del ingreso así como reingresos) no se encuentra relación estadísticamente significativa con la continuidad asistencial.
La continuidad asistencial no está relacionada significativamente con la variable Diagnóstico de psicosis y consumo de tóxicos (prueba de CHI2: p>0,05).
La continuidad asistencial no está relacionada significativamente con el tipo de alta y el centro de derivación (prueba de CHI2: p>0,05)
Analizada la relación entre los destinos de derivación: Consultas externas HCU, CSM Urbano (Delicias) y CSM Rural (Calatayud), y las variables Acude al destino, Número de veces (agrupada) que acude y Acude actualmente, no se encuentran diferencias estadísticamente significativas (prueba de CHI2: p>0,05).
Este análisis de las dificultades para garantizar una continuidad asistencial en los pacientes ingresados pone el acento en la necesidad de mejorar los sistemas de comunicación y de efectividad en dispositivos asistenciales ambulatorios. La apuesta por este tipo de mejora y por la potenciación de recursos comunitarios puede marcar la diferencia asistencial de los próximos 20 años.
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