(17)
El procedimiento debe ser explicado al paciente, con instrucciones verbales y por escrito, además que la auto toma de la tensión arterial requiere el entrenamiento apropiado bajo vigilancia médica. La interpretación de los resultados debe tener en cuenta que la veracidad de la toma de la tensión arterial fuera de oficina son más adecuadas tomando como promedio 24 horas, día y noche, pero menos exacta para períodos más cortos dentro de las 24 horas. (18)
MAPA y MCPA proporcionan información diferente sobre el estado y los riesgos de la tensión arterial, ambos métodos deben usarse como complementarios, más que competitivos o alternativos. La correspondencia entre las medidas con MAPA y MCPA es clara y moderada.
La tensión arterial en la consulta normalmente es más alta que la toma ambulatoria o en la casa y las diferencias aumentan a la vez que aumentan las consultas. Las cifras de tensión arterial para valorar el diagnóstico de hipertensión arterial en casa y ambulatoria varía según se informa en la tabla adjunta, acorde a la sociedad europea de hipertensión. (Tabla 1)
Los dispositivos deben ser evaluados y se deben de haber validado según los protocolos estandarizados internacionalmente y deben mantenerse calibrado propiamente y regularmente; por lo menos cada 6 meses.
La importancia pronóstico de la tensión arterial ambulatoria
Múltiples estudios han demostrado el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda (LVH), aumento del índice de espesor intima-media de la carótida (IMT) y otros marcadores de daño de órgano diana en pacientes hipertensos, con una mejor eficiencia en la toma ambulatoria en relación a la de la consulta. (19, 20) Además el promedio de 24 horas de la toma de la tensión arterial, ha mostrado tener una relación más fuerte y consistente con eventos mórbidos o fatales que la toma de tensión arterial en la consulta (21), aunque existen estudios que valoran la toma de tensión arterial en la consulta con un alto valor predictivo sobre las complicaciones. (22) Sin embargo la evidencia de varios meta análisis de estudios observacionales publicados y los datos individuales agrupados, han mostrado que la toma ambulatoria de tensión arterial es un predictor de riesgo más sensible de complicaciones cardiovasculares como son el infarto y otros eventos mórbidos o fatales que la tensión arterial en la consulta. (22,23)
Se ha mostrado la superioridad de tensión arterial ambulatoria en la población en general, en jóvenes y viejos, en los hombres y mujeres, bajo tratamiento o sin tratamiento, en pacientes con alto o bajo riesgo y en pacientes con enfermedad cardiovascular o renal. (24,25) Iguales resultados se han encontrado en pacientes estudiados durante el día y la noche donde se encontró una mejor relación con daño de órgano diana durante la noche. (23,26) La proporción entre noche/día es un fuerte predictor de complicaciones cardiovasculares, aun ligeramente mejor que la toma de 24 horas. (27, 28) En relación al patrón dipping (hipotensión en relación a la profundidad del sueño) el hallazgo más consistente es que la incidencia de eventos cardiovasculares es más alta en los pacientes con menor o ninguna caída de la tensión arterial durante la noche (26-29), y los casos con caída de tensión arterial exagerada presentan un incremento en las complicaciones cerebro vasculares. (29) Sin embargo estos datos son inconsistentes y el significado clínico de estos estudios aun son inciertos.
Monitoreo de la tensión arterial en casa
El Grupo de trabajo sobre monitoreo de la tensión arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) ha propuesto varios recomendaciones para MCPA (toma de la tensión arterial en casa) (30); La técnica normalmente involucra al mismo paciente en la auto toma de la tensión arterial, pero, en algunos pacientes, puede necesitarse el apoyo de un proveedor de salud especializado o miembro de la familia. Actualmente no se recomiendan dispositivos llevados en la muñeca pero su uso podría justificarse en obesos con una circunferencia de brazo sumamente grande. Para la evaluación diagnóstica, la tensión arterial debe medirse diario en por lo menos 3-4 días y preferentemente en 7 días consecutivos; por las mañanas así como por las tardes, en un cuarto en silencio, con el paciente en posición sentada, con apoyo de la espalda y del brazo después de 5 min de reposo, y con la toma en dos ocasiones con un lapso de 1-2 min entre cada una de ellas: los resultados se anotan inmediatamente en un registro creado al efecto. (30)
Sin embargo, los valores de tensión arterial informados por el paciente no siempre son fiables, por lo que debe almacenarse en la memoria del equipo. La tensión arterial tomada en la casa es el promedio de estas lecturas, con la exclusión del primer día. El uso de tele monitoreo y la aplicación del envió telefónico de los resultados para la medida en casa de la presión arterial (MCPA) podría presentar algunas ventajas en el futuro. (31) Pero siempre la interpretación de los resultados es función exclusiva del médico.
Significación pronóstico de la toma de tensión arterial en casa.
La toma de tensión arterial en la casa se relaciona más estrechamente con el monitoreo del daño a órgano diana que la toma en la consulta, particularmente con la hipertrofia de ventrículo izquierdo (HVI) (19, 20), recientes meta-análisis de los estudios de hipertensión arterial (HTA) y daño de órgano diana en la población en general, indican que la predicción de morbilidad y mortalidad cardiovascular es significativamente mejor con el manejo de la tensión arterial en la casa. (32,33) Estudios realizados sobre el MAPA y medida en casa de la presión arterial (MCPA) muestran que el control de la tensión arterial en la casa guardan una buena correlación con el daño de órgano diana, y concuerda con los resultados obtenidos con el MAPA después del ajuste para la edad y genero. (19,20)
Hipertensión de bata blanca e hipertensión enmascarada
La tensión arterial medida en el consultorio generalmente es más alta que la tomada fuera de él, lo que se ha atribuido al stress del paciente, la ansiedad y/o reacción situacional a una situación inusual (33), la que puede regresar a la normalidad al salir del consultorio. Aunque se han involucrado varios factores en la tensión arterial dentro de la consulta o fuera de ella (34), la diferencia entre ambas es conocida como el efecto de “bata blanca” considerando que la hipertensión de bata blanca, hipertensión aislada o efecto aislada del consultorio se refiere a la