Corioamnionitis: una revisión bibliográfica

Corioamnionitis: una revisión bibliográfica

Autora principal: Miren González Cintora

Vol. XVI; nº 9; 494

Chorioamnionitis: a bibliographic review

Fecha de recepción: 23/03/2021

Fecha de aceptación: 04/05/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 9 –  Primera quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 9; 494

Autores:

1. Miren González Cintora. Matrona. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
2. Cristina Badel Rubio. Matrona. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
3. Carmen Serrano Ibáñez. Matrona. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
4. María del Pueyo Badel Rubio. Médico Especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
5. Marta Pedraz Natalías. Médico Especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
6. Cristina Azcárate Pardos. Matrona. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
7. Jaime Sánchez Mateos Moreno. Matrona. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.

Resumen:

Se realizó una revisión bibliográfica mediante la búsqueda en la literatura de artículos publicados en las bases de datosScielo, Pubmed, Cochrane library con los términos “Corioamnionitis”, “Chorioamnionitis”, “Infección intramniótica”, “Intra-amnioticinfection” para responder al objetivo “conocer las manifestaciones clínicas, criterios diagnósticos, tratamientos, complicaciones y cuidados de la corioamnionitis”. Como resultados se han obtenido dos distintos criterios diagnósticos para obtener el diagnóstico definitivo, además de las pruebas complementarias y analíticas que se deben llevar a cabo. Se expone el tratamiento y manejo de estas gestantes para obtener los mejores resultados neonatales y maternos. Se exponen las distintas complicaciones que puede derivar la corioamnionitis.

Palabras clave: corioamnionitis, infección intramniótica.

Abstract:

A bibliographic review was carried out by searching the literature for articles published in the data bases Scielo, Pubmed, Cochrane library with the terms «Corioamnionitis», «Chorioamnionitis», «Infección intraamniótica», «Intra-amnioticinfection» to respond to the objective “to know the clinical manifestations, diagnostic criteria, treatments, complications and care of chorioamnionitis”. As results, two different diagnostic criteria have been obtained to obtain the definitive diagnosis, in addition to the complementary and analytic altests that must be carried out.The treatment and management of these pregnant women are exposed to obtain the best neonatal and maternal outcomes. The different complications that chorioamnionitis can derive are explained.

Keywords: chorioamnionitis, intra-amnioticinfection.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN:

La corioamnionitis es la inflamación aguda de las membranas placentarias y se acompaña de la infección del feto, cordón y líquido amniótico (1). Consiste en la presencia de gérmenes en el líquido amniótico, que conlleva unas manifestaciones clínico-analíticas en la madre y el feto (2). Los gérmenes aislados suelen ser colonizadores de la vagina y polimicrobiana. Las micoplasmas son los más frecuentes, después distintas especies de estreptococos aerobios y anaerobios y menos frecuentemente las bacterias gran negativas y los hongos (3).

Es la causa más frecuente de mortalidad fetal en la segunda mitad de la gestación (3). Se estima que su prevalencia es de 1-2% en partos a término, elevándose a 5-10% en partos pretérmino (1).

La corioamnionitis clínica consiste en el síndrome de infección intrauterina con fiebre superior a 37,8ºC, sin otro foco aparente junto con amniorrea purulenta, contracciones uterinas, dolor uterino, taquicardia materna o fetal y leucocitosis (4).

La corioamnionitis histológica es el conjunto de cambios inflamatorios de la placenta, cordón y membranas ovulares, en respuesta a la invasión del líquido amniótico por parte de microorganismos del canal del parto.

Hasta el 50% de los casos de corioamnionitis pueden evolucionar a un síndrome de respuesta inflamatoria fetal (SRIF). El SRIF es una reacción inflamatoria que va acompañada del aumento de la producción intrauterina de citocinas (interleucinas 1, 6, 8 y factor de necrosis tumoral), factor de activación plaquetario, elastasas y metaloproteasas (3). Producen daño tisular fetal. Estos factores aumentan en el plasma del feto a término y pretérmino que desarrolla el SRIF (3). La liberación de citocinas en contexto de una infección intraamniótica puede derivar en un parto pretérmino (5). El parto permite al feto salir de un ambiente hostil.

El SRIF se asocia a la existencia de una infección intramniótica, pero hasta un 20-30% de los fetos que desarrollan este síndrome poseen cultivos de líquido amniótico negativos (3). Existen otras causas capaces de desencadenar una respuesta inflamatoria fetal sistémica. Por ejemplo: la trombosis, isquemia, mecanismos inmunológicos o infecciones por distintos virus (3).

En el 50% de los casos de corioamnionitis se desarrollará un SRIF, de los cuales el 80% cursan asintomáticamente. Tan sólo el 15% de las gestantes con corioamnionitis presentarán síntomas de amenaza de parto prematuro (APP) y un 30% de las roturas prematuras de membranas (RPM) pretérmino se asociarán a una corioamnionitis clínica. La corioamnionitis clínica es un marcador poco sensible del compromiso infeccioso intrauterino (3).

Recientemente, el SRIF sugiere que el proceso que antecede al desarrollo de complicaciones neonatales, anteriormente atribuidas a la prematuridad, puede tener un origen anterior al parto. Pudiendo explicar la presencia de un proceso inflamatorio intrauterino y el desarrollo de sepsis neonatal, displasia broncopulmonar, distrés respiratorio y lesiones de la sustancia blanca cerebral, con una evolución posterior a una parálisis cerebral (3).

OBJETIVO:

El objetivo de esta revisión es conocer las manifestaciones clínicas, criterios diagnósticos, tratamientos, complicaciones y cuidados de la corioamnionitis.

METODOLOGÍA:

Se realizó una búsqueda en la literatura de artículos publicados en distintas revistas y protocolos en las bases de datos SCIELO, PUBMED, COCHRANE LIBRARY, con los términos: “Corioamnionitis”, “Chorioamnionitis”, “Infección intramniótica”, “Intra-amnioticinfection”. Incluimos artículos de revisión, investigaciones originales, revisiones sistemáticas, casos clínicos y guías de práctica clínica publicados en los últimos 20 años en inglés y castellano y acceso al artículo completo gratuitamente.

RESULTADOS:

Antiguamente, el diagnóstico de corioamnionitis se ha basado en los criterios clínicos redactados por Gibbs. La desventaja de estos criterios es que algunos de ellos eran inespecíficos, pudiendo ser signos de otros procesos infecciosos o no infecciosos. Actualmente, se ha sustituido por el término corioamnionitis clínica por el de “Inflamación y/o Infección intrauterina” o “Triple I” (1).

Los criterios que utiliza la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (2) son (6):

• Signos mayores:
  • Temperatura mayor de 37,8ºC en ausencia de otra causa que la justifique.
  • Líquido amniótico caliente, purulento o fétido, o ambos.
• Signos menores:
  • Taquicardia materna: mayor de 100 latidos por minuto.
  • Taquicardia fetal: mayor de 160 latidos por minuto mediante cardiotocografía (CTG).
  • Bradicardia fetal: menor de 110 latidos por minutos mediante CTG.
  • Leucocitosis en sangre materna: mayor de 12500.
  • Desviación a la izquierda con recuento global normal.
  • Más del 10% de elementos inmaduros en el recuento diferencial.
  • Temperatura mayor de 37 y menor de 37,8ºC.

Según el protocolo del Hospital Clinic de Barcelona, sospechar este proceso ante la presencia de (1):

• Fiebre materna > 38ºC y al menos uno de los siguientes criterios:
  • Taquicardia fetal (> 160 lpm) durante más de 10 minutos.
  • Leucocitosis (>15000/mm³): sin corticoides.
  • Flujo cervical purulento.

Con esta nueva clasificación no se consideran criterios diagnósticos (1):

• Taquicardia materna.
• Irritabilidad o dinámica uterina.
• Elevación de la PCR.

Aunque su presencia refuerza el diagnóstico.

La fiebre siempre aparece en la corioamnionitis (1). Se entiende fiebre como la presencia de un pico febril aislado, mayor de 38ºC. Ante la aparición de fiebre, diferenciar (1):

• Fiebre aislada sin foco, intraparto: relacionada con la analgesia epidural, temperatura ambiente elevada, administración de prostaglandinas en la inducción. Por causas no infecciosas. No suele haber alteraciones analíticas.
• Fiebre secundaria a otro foco, no uterino: por causas infecciosas no uterinas: infecciones respiratorias, pielonefritis, etc.
• Fiebre secundaria a corioamnionitis.

Como indica Argilagos, se han identificado distintos factores de riesgo con criterio de casualidad (6):

• Estado nutricional materno: según el índice de masa corporal: normal, malnutrición por defecto, malnutrición por exceso. La malnutrición por defecto tiene 2,1 veces más riesgo.
• Enfermedades infecciosas, sobre todo cervicovaginales: tricomoniasis, monilias, vaginosis bacterianas. Presentan 3,9 veces más riesgo.
• Tiempo de rotura de membranas. Cuando el tiempo de rotura es mayor a 24 horas el riesgo aumenta 28 veces.
• Tiempo entre rotura de membranas y parto. Cuando el tiempo entre la rotura de membranas y el parto es superior a 24 horas, aumenta el riesgo.
• Número de tactos vaginales. Hay 17 veces más riesgo de corioamnionitis cuando se realizan más de 3 tactos vaginales.

Según Rincón, los grupos de riesgo para infección intraamniótica son (3):

• Rotura prematura de membranas pretérmino.
• Metrorragia del II-III trimestre de causa desconocida.
• Fiebre de origen desconocido.
• Amenaza de parto prematuro con bolsa íntegra y factores negativos asociados:
  • Gestación menor de 28 semanas.
  • Refractaria al tratamiento.
  • Bolsa prolapsada.
  • Foco infeccioso extragenital.
  • Portadora de DIU o cerclaje.
  • Cérvix menor de 15 mm.
  • Analítica sospechosa.

Según la SEGO, el diagnóstico de infección intraamniótica es clínico. Se debe descartar la corioamnionitis en toda embarazada que presente fiebre sin foco aparente, sobre todo si se confirma o se sospecha la rotura de membranas (2).

Las pruebas complementarias son útiles en casos de duda o en fase preclínica (2).

• Analítica:
  • Hemograma: leucocitosis (mayor de 15000) y desviación a la izquierda (mayor de 5% de formas en banda).
  • PCR elevada.
  • Hemocultivo: positivo en 10% de los casos de corioamnionitis. Como desventaja presenta que los resultados tardan 48 horas.
• Estudios de bienestar fetal:
  • Test basal no estresante: patrón no reactivo junto con taquicardia fetal.
  • Ecografía: ausencia de movimientos respiratorios de forma precoz. De forma tardía, ausencia de movimientos fetales y tono fetal.
• Amniocentesis: opcional. En casos de dudas razonables a través de la clínica o exploraciones complementarias. Determinar en el líquido amniótico:
  • Recuento de leucocitos: en condiciones normales el líquido amniótico es estéril, no debe haber leucocitos. Resultado positivo: >50 leucocitos/mm³.
  • Estudio bioquímico: glucosa <14 mg/dl. Si es posible solicitar interleucina 6 (1).
  • Tinción de Gram: si es positiva es diagnóstica. Si es negativa no excluye una infección intraamniótica. No identifica el micoplasma.
  • Cultivo de líquido amniótico: poco útil ya que los resultados tardan 48 horas.

El diagnóstico de confirmación lo dará la presencia de fiebre materna (mayor o igual de 38ºC) y al menos uno de los siguientes: taquicardia fetal, leucocitosis (en ausencia de corticoides), flujo cervical purulento y la presencia de uno de los siguientes (1):

• Visualización de gérmenes en líquido amniótico en Tinción de Gram.
• Glucosa en líquido amniótico menor o igual a 5 mg/dl.
• Cultivo en líquido amniótico positivo.

En aquellos casos (en anhidramnios) en los que es técnicamente difícil practicar una amniocentesis, el diagnóstico se basa en los criterios clínico-analíticos tras descartar otros focos de infección.

El manejo de la gestante con corioamnionitis consiste en (1):

1. Antitérmicos: la fiebre materna se asocia con peores resultados neonatales por la hipertermia fetal que desencadena, puede derivar en una hipoxia tisular, aumentando el riesgo de depresión neurológica (Apgar menor de 7, hipotonía, convulsiones y encefalopatía neonatal).

Administrar antipiréticos intravenosos: paracetamol 1 gr cada 8 horas.

2. Antiobioterapia:
   • Piperacilina-tazobactam 4 gr cada 6 horas intravenoso y claritromicina 500 mg cada 12 horas vía oral.
   • Si existe alergia a penicilina o betalactámicos: teicoplanina 600 mg. A las 12 horas, 400 mg cada 12 horas durante 24 horas y 400 mg cada 24 horas junto con aztreonam 1 gr cada 8 horas y claritromicina 500 mg cada 12 horas vía oral.
3. Maduración pulmonar con corticoides: reduce el síndrome del distrés respiratorio, hemorragia intraventricular grado III-IV y la leucomalacia periventricular. La maduración pulmonar no aumenta el riesgo de sepsis materna y fetal. Tener en cuenta que la maduración pulmonar no debe ser un motivo de demora en la finalización de la gestación si se confirma la corioamnionitis.
4. Neuroprotección: administrar sulfato de magnesio si gestación menor de 32 semanas.
5. Tocolisis: está contraindicada en la sospecha y confirmación de corioamnionitis.
6. Finalización de la gestación: si se confirma la corioamnionitis, se finalizará la gestación, independientemente de la edad gestacional. En edades gestacionales muy extremas (menores de 26 semanas) en las que cede la dinámica uterina y la fiebre tras iniciar los antitérmicos y antiobioterapia y los niveles de lactato sean inferiores a 2 mmol o 18 mg/dl, se valorará la opción de completar la maduración pulmonar antes de finalizar la gestación.
   • La vía de parto dependerá de la evolución y estática fetal. No es indicación de cesárea urgente el diagnóstico de corioamnionitis.
   • Tras el alumbramiento, enviar a anatomía patológica una muestra de la placenta en formol y cultivos de la placenta, de las caras materna y fetal.
7. Cuidados en el postparto:
   • Administrar dosis extra de piperazilina-tazobactam 4 gr intravenoso y claritromicina 500 mg vía oral.
   • Cursar hemograma con PCR, coagulación y lactato 12-24 horas después del parto.
   • Si persiste la fiebre o la clínica de sepsis o niveles de lactato mayores de 2 mmol o 18 mg/dl, mantener la antibioterapia durante 48 horas. En el resto de casos, suspender la dosis extra de piperazilina y claritromicina.

CONCLUSIONES:

La corioamnionitis es una entidad de extrema importancia ya que hasta el 50% de los casos pueden evolucionar a un SRIF. Este SRIF posee múltiples causas que deberemos distinguir las derivadas de una corioamnionitis o las derivadas entre otras causas por la trombosis, isquemia, mecanismos inmunológicos o infecciones por distintos virus. Teniendo en cuenta que el SRIF puede derivar en daño tisular fetal y evolucionar a un parto pretérmino, es importante conocer las distintas causas del SRIF y conocer las manifestaciones clínicas y analíticas de la corioamnionitis para poder ofrecer el mejor manejo a la gestante y los mejores cuidados al feto.

BIBLIOGRAFÍA:

1. org. [citado el 10 de marzo de 2021]. Disponible en: https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-materna-obstetrica/corioamnionitis.pdf
2. Diagnóstico de la corioamnionitis. Progobstetginecol (Internet). 2005;48(6):316–7.
3. Rincón Ricote MI, Magdaleno Dans F, Sancha Naranjo M, Omeñaca Teres F, González González A. Corioamnionitis histológica y morbimortalidad neonatal: Aproximación Al síndrome DE respuesta inflamatoria fetal. RevChilObstetGinecol. 2010;75(3):172–8.
4. Colina MF, Galiano J, Madail A. Corioamnionitis subclínica: correlación histológicamicrobiológica y morbilidad neonatal. RevObstetGinecolVenez. 2013;73(1):25–32.
5. Jung E, Romero R, Yeo L, Diaz-Primera R, Marin-Concha J, Para R, et al. The fetal inflammatory response syndrome: theorigins of a concept, pathophysiology, diagnosis, and obstetricalimplications. Semin Fetal Neonatal Med. 2020;25(4):101146.
6. ArgilagosCasasayas G, Arañó Piedra JF, Pérez Reina M, Morando Flores D, Hierrezuelo González G. Factores de riesgo en la corioamnionitis. Medisan. 2011;15(5):643–9.