Correlación clínico-ecográfica en el diagnóstico de la apendicitis aguda de urgencia en nuestro medio

Correlación clínico-ecográfica en el diagnóstico de la apendicitis aguda de urgencia en nuestro medio

Autora principal: Carlota Bello Franco

Vol. XV; nº 9; 341

Clinical-ecographic correlation in the diagnosis of acute appendicitis in our environment

Fecha de recepción: 09/04/2020

Fecha de aceptación: 08/05/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 9 –  Primera quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 9; 341

 Autor/es:

Carlota Bello Franco, Patricia García-Consuegra Tirado, Leticia Moreno Caballero, Salvador Bello Franco, Raquel Navas-Campo, Laura Sesé Lacámara, Juan Ramón y Cajal Calvo.

RESUMEN

La apendicitis aguda es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico, con un importante impacto socioeconómico. Tradicionalmente tiene diagnóstico clínico, pero las pruebas de imagen se han convertido en herramientas imprescindibles en su abordaje.

Objetivo: comprobar el papel de la ecografía en el diagnóstico de la apendicitis aguda.

Material y Método: Estudio descriptivo y prospectivo en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. La muestra final recogida fue de 102 pacientes (33 varones y 69 mujeres)con sospecha clínica de apendicitis aguda desde el servicio de urgencias en un periodo de cuatro meses, entre Diciembre de 2018 y Marzo del 2019.

Resultados: La incidencia fue mayor en el grupo de 14 a 22 años, representando el 25,5% del total. La apendicitis aguda fue más frecuente en los varones. El 87,50% de los pacientes con sospecha ecográfica, resultaron verdaderos positivos tras el análisis anatomopatológico. El 95,5% de los pacientes con apendicitis aguda tuvieron un diámetro del apéndice superior a 6 mm. El 50%presentaron líquido libre. El 55,56% presentó un aumento de la ecogenicidad de la grasa. El nivel de significación estadística establecido para todos los test fue de p menor o igual a 0,05. Se demostró una buena relación entre el acierto ecográfico y el diagnóstico definitivo. No se demostró una asociación estadísticamente significativa entre el diámetro apendicular con la edad y el sexo ni de los parámetros ecográficos (líquido libre y alteración de la grasa) y el diagnóstico en urgencias en los distintos grupos.

Conclusiones: La apendicitis aguda require un abordaje multidisciplinar. Una adecuada anamnesis y la incorporación de la imagen han mejorado el diagnóstico de estos pacientes. El conocimiento de estas técnicas por parte del radiólogo es fundamental para ofrecer un tratamiento temprano y preciso a los pacientes.

Palabras clave:

Apendicitis aguda, ecografía, tomografía computarizada multidetector.

ABSTRACT

Introduction: Acute appendicitis is the most frequent cause of surgical urgent abdomen in our hospital with a significant socioeconomic impact. Traditionally, the diagnosis is clinical, but imaging techniques have become essential tools in addressing this pathology.

Objective: to test the role of ecography in the diagnosis of acute appendicitis.

Material and method: A descriptive and prospecive study was develop at the Lozano Blesa Clinic Hospital in Zaragoza. The final sample were 102 patients (33 men and 69 women) with clinical suspicion of acute appendicitis from the emergency department followed in a four-month period between December 2018 and March 2019.

Results: The incidence was higher in the group of 14 to 22 years, representing the 25.5%. Acute appendicitis was more frequent in men. 87.50% of the patients with ultrasound suspicion really had appendicitis after the pathological analysis. 95.5% of patients with acute appendicitis had an appendix diameter greater than 6 mm. 50% showed free liquid. 55.56% experienced an increase in fat echogenicity. The level of statistical significance established for all tests was less than or equal to 0.05. An adequate correlation between the ultrasound success and the definitive diagnosis was demonstrated. There was no statistically significant association between appendicular diameter with age and sex, nor with ultrasound parameters (free fluid and fat alteration) and emergency diagnosis.

Conclusions: Acute appendicitis is a pathology that requires a multidisciplinary approach. An adequate physical exploration and the imaging techniques have improved the diagnosis of these patients. Radiologists nust have knowledge of these techniques in order to offer an early and accurate treatment to the patients.

Keywords:

Acute appendicitis, ultrasound, multidetector computed tomography.

1. INTRODUCCIÓN

• Apendicitis aguda:

El apéndice vermicular es una asa intestinal ciega que mide entre 3 y 20 centímetros de longitud y menos de 6 cm de diámetro.  Se origina en la pared posteromedial del ciego, su implantación en el mismo es constante y se encuentra unos 2-3 cm inferior a la válvula ileocecal, lugar donde convergen las tres tenias del colon. ^(1,2)

Existe una amplia bibliografía que trata las distintas variantes posicionales del apéndice respecto al colon. Numerosos autores proponen la clasificación de Verdugo et al. En su muestra, la posición más frecuente fue el apéndice retrocecal en un 47% seguida por la posición pélvica con un 29% de los casos ⁽³⁾. Conocer las distintas variantes anatómicas del apéndice es vital para un diagnóstico adecuado, pues tienen implicaciones importantes, sobre todo a la hora del diagnóstico por la imagen y en su tratamiento.

La apendicitis aguda tiene su origen en el 80% de los casos en una obstrucción de la luz apendicular, produciéndose un acúmulo de secreciones y sobreinfección bacteriana del mismo y de los tejidos circundantes. Las causas más frecuentes son las heces (fecalitos), la hiperplasia linfoide, y otros como tumores, parásitos (amebas) o semillas. Este aumento de la presión intraluminal, produce una disminución del aporte vascular, desencadenando un aumento de tension y edematización apendicular, que pueden desarrollar una isquemia, gangrena y por último una perforación^(1,4).

Las fases macroscópicas de la apendicitis se clasifican cuatro niveles (fase 0-IV). Esta clasificación, en ocasiones puede cambiar una vez realizado el estudio anatomopatológico. El tipo de fase determina el tratamiento farmacológico así como el tiempo de estancia hospitalaria.

• Fase 0: No se visualizan signos de apendicitis.
• Fase I: Apendicitis congestiva o catarral: Apéndice con hiperemia asociada.
• Fase II: Apendicitis flemonosa o supurativa: Erosiones en la mucosa, supuración y exudados fibrinopurulentos.
• Fase III: Apendicitis necrosada o gangrenosa de la pared.
• Fase IV: Apendicitis perforada.

Las AA (apendicitis aguda) en fase I y II requieren una estancia y tratamiento antibiótico breves, de unas 24 horas.

Las AA en fases III y IV requieren una estancia hospitalaria más prolongada, de unas 72 horas, y antibioterapia intravenosa con dos fármacos unos 7 a 10 días y continuidad ambulatoria por vía oral.

• Epidemiología de la apendicitis aguda

Globalmente, la epidemiología de la apendicitis aguda sigue una tendencia estable. Afecta principalmente a adolescentes, con un pico tardío de incidencia en la segunda y tercera década de la vida, siendo menos frecuente en menores de 5 años ⁽⁸⁾. En los adolescentes y adultos jóvenes, la apendicitis aguda es más frecuente en hombres que en mujeres, con una relación 1,3/1.

Es una de las causas más comunes de abdomen agudo, así como la indicación quirúrgica abdominal más frecuente^(1,5). Supone hasta el 60% de las interveciones por abdomen agudo quirúrgico en nuestro medio ⁽⁶⁾. El riesgo individual de desarrollar esta patología a lo largo de la vida es del 7%. ⁽⁷⁾.

En nuestro país, Andreu Ballester JC et al realizaron un estudio sobre la prevalencia de la apendicitis aguda, que abarcó un periodo de 10 años (1998 – 2007) en la Comunidad Valenciana⁽⁹⁾. Es el único artículo reciente encontrado en España, con una  muestra recopilada de 44683 pacientes.

La incidencia de apendicitis y apendicectomía es mayor en hombres que en mujeres, datos acordes a otros estudios similares de esos años. El rango de edad más frecuente para esta patología fue el de 10 a 14 años. Existieron dos grupos de edad muy extremos entre si con una mayor frecuencia de apendicitis perforada (grupo de 1 a 4 años y grupo de 95 a 99 años). La población pediatrica menor de 5 años de edad tenían un riesgo muy incrementado de perforación, en otros estudios ya se ha constatado esta particularidad ⁽⁸⁾. Las causas atribuibles son el menor grosor de la pared apendicular en esta edad así como una menor distensibilidad en el ciego.

Se comprobó que el porcentaje de las apendicitis negativas respecto a las apendicectomías positivas fue mucho más alto en las mujeres. Este dato es probablemente debido a errores diagnósticos en pacientes con patología ginecológica, pues aquellas mujeres con apendicectomia negativa tienen una probabilidad trece veces más alta de padecer procesos ginecológicos que aquellas con apendicitis⁽⁹⁾.

• Etiología de la apendicitis aguda

A pesar de ser una enfermedad frecuente y altamente estudiada, es cierto que no se conoce con claridad la etiología de la apendicitis aguda. Baker DJ⁽¹⁰⁾alude en su estudio a la amplia diferencia en las prevalencias mundiales de apendicitis, tanto entre distintos países como distintas regiones de un mismo país. Asimismo, se encuentran diferencias entre los países industrializados (con mayores incidencias de apendicitis) y los paises menos desarrollados. Este dato puede ser debido a múltiples factores medioambientales, entre ellos el consumo de fibra, incrementado en países más humildes en los que gozan de menores incidencias.

También plantea una hipótesis alternativa, que a pesar de no haber sido demostrada, podría resultar factible. La hipótesis mantiene que las mejoras de asepsia e higiene en los paises industrializados han supuesto una menor exposición a agentes nocivos en la infancia. Esto provoca que, al entrar en contacto con uno de estos agentes en la infancia más tardía, se desencadene una hiperplasia linfoide exagerada del apéndice y su posterior obstrucción⁽¹⁰⁾.

• Diagnóstico

El diagnóstico principal de la apendicitis aguda es clínico ^{(1,2,6,8,10,11,12,13)} y ha de sustentarse sobre una anamnesis bien elaborada así como una correcta exploración física. La apendicitis puede presentar un gran polimorfismo sintomático y evolutivo. Las presentaciones clínicas atípicas son más frecuentes en las edades extremas de la vida⁽¹²⁾. Existen situaciones con variaciones anatómicas, como el embarazo⁽¹⁴⁾, el situs inversus o una localización subhepática del apéndice. Estos casos pueden retrasar el diagnóstico inicial, produciéndose un aumento de la morbimortalidad ^{(11, 12, 13)}; son estos pacientes los que más se beneficiarán de las pruebas de imagen adicionales ⁽⁴⁾.

J.B. Murphy describió que la sintomatología de la apendicitis aguda sigue un curso cronológico ordenado y establecido.  La secuencia consiste en: Aparición de dolor epigástrico o periumbilical, nauseas y/o vómitos y migración del dolor a fosa ilíaca derecha, aparición de fiebre y por último leucocitosis con neutrofilia. El propio Murphy afirmó: “La sintomatología se presenta así en la mayoría de los casos, y cuando el orden varía, el diagnóstico debe ser cuestionado”. Numerosos estudios afirman que si se presenta primero la náusea, la fiebre, o el paciente mantiene el apetito habitual, no se tratará de una apendicitis ^{(13, 15)}.

El examen físico comprende numerosos signos que se ponen de manifiesto durante la exploración abdominal, explicaremos los más utilizados en la práctica clínica habitual:

1. Signo de Mac Burney. El signo más constante y característico. Consiste en un aumento del dolor al presionar en el punto de Mac Burney, situado en la unión del tercio externo y los dos tercios internos de la línea que une la espina ilíaca anterosuperior y el ombligo. Éste es el punto de máximo dolor.
2. Signo de Blumberg. Dolor provocado por la descompresión brusca del abdomen.
3. Signo de Rovsing. La presión en el cuadrante inferior izquierdo provoca dolor en el cuadrante inferior derecho por el aumento de presión retrógrado del colon que distiende y moviliza el polo cecal y el apéndice.
4. Signo del psoas. La flexión activa del muslo derecho provoca dolor o lo aumenta, útil en las apendicitis retrocecales.
5. Signo del obturador. Consiste en la aparición del dolor con la rotación interna pasiva del muslo derecho, útil en las apendicitis pélvicas.

• Biomarcadores:

Existe controversia en la utilidad y fiabilidad real de los biomarcadores para el diagnóstico. Normalmente, se utilizan como biomarcadores el recuento de la serie blanca y la Proteína C reactiva (PCR). La leucocitosis aparece en el 70-90% de los pacientes ⁽¹⁶⁾. El hallazgo más común es una leucocitosis, con un recuento entre 10000 y 15000 leucocitos/ml. Algunos estudios revelan que es un marcador menos útil en la fase temprana de la enfermedad y de aparición tardía, y que su elevación por encima de estas cifras (normalmente asociada a neutrofilia), se asocial habitualmente a complicaciones más severas.

La PCR es un reactante de fase aguda, y se encuentra en una cantidad casi indetectable en las personas sanas. El aumento de sus niveles en sangre se inicia entre las 8 y las 12 horas del comienzo del cuadro, alcanzando su pico máximo a las 24h-48 horas. Por ello. no suele utilizarse como referencia en los casos habituales de apendicitis que reciben un diagnóstico rápido. Sin embargo, sí que ha demostrado utilidad en casos de apendicitis evolucionadas y/o complicadas.

• Escalas diagnósticas:

Existen distintas escalas para el correcto diagnóstico de la apendicitis aguda.  Alvarado ⁽¹⁷⁾ fue el primero en describir los 8 predictores que compondrían la escala: dolor a la palpación en fosa ilíaca derecha, leucocitosis, migración del dolor, desviación a la izquierda en conteo diferencial de leucocitos, fiebre, náuseas y vómitos, anorexia y signo de Blumberg positivo.  Actualmente en los paises occidentales, y en la mayoría de servicios de urgencias se utiliza la escala de Alvarado (AS) modificada con una sensibilidad y especificidad comprendidas entre los rangos 53-88 % y 75-80 %, respectivamente⁽¹²⁾.

Existe otra escala desarrollada recientemente, la Apendicitis Inflamatory Response Score (AIRS). En la revisión bibliográfica se ha encontrado disparidad de resultados a la hora de comparar estas escalas, sin embargo, existen dos estudios que han demostrado  que la AIR obtiene significativamente mejores resultados que la Alvarado en el diagnóstico durante el proceso agudo ^(18,19). Como rasgo diferencial, la AIRS añade además en los parámetros clínicos los vómitos. En los signos, establece una gradación de los mismos en leve, moderada o grave, así como la fiebre.En los parámetros analíticos añade el estudio de la PCR como nuevo ítem.

• Ecografía abdominal:

La escala de Alvarado o bien su version modificada, es la más utilizada en los servicios de urgencias Europeos ante una sospecha de apendicitis aguda. Si bien logra aportar una gradación de sospecha clínica, se ha demostrado en numerosos estudios que su valor predictivo negativo (VPN), sobre todo en aquellos pacientes con sospecha intermedia, es limitado ⁽²¹⁾ .Por esta razón cada vez se utiliza más el diagnóstico por imagen como herramienta de apoyo para confirmar o descartar la sospecha clínica.

El estudio sonográfico debería ser considerado en primera instancia para el estudio de la apendicitis aguda. Es una técnica ampliamente disponible, con bajo coste económico y que no utiliza radiaciones ionizantes, lo que la hace especialmente interesante para el estudio de la población pediátrica y embarazadas ^(22,23,24).

La ecografía abdominal presenta una amplia variedad en cuanto a su sensibilidad (S) y especificidad (E) según los diferentes autores. Chloe Jihee et al en su ultimo estudio (2019) refieren que la ecografía abdominal realizada por un operador con amplia experiencia presenta una S y una E del 78-99% y 83-99% respectivamente⁽²⁵⁾.

La evaluación ecográfica del apéndice comienza con la identificación del colon ascendente y ciego, escaneando desde la punta del hígado hasta la pelvis en plano transversal, realizando barridos desde lateral a medial en FID.

El apéndice surge de la parte posteromedial del ciego cerca de la válvula ileocecal en cualquier dirección, 1 o 2 cm debajo del íleo terminal. Las variantes de la posición apendicular normal,como son el apéndice retrocecal o pelviano, requieren pequeñas modificaciones técnicas por parte del operador:

El apéndice retrocecal se identifica mediante un abordaje de flanco lateral con el transductor colocado adyacente al colon ascendente.

El apéndice en posición pelvica se evalúa mejor mediante el abordaje transvaginal en las mujeres.

Una Buena forma de localizar el apéndice, es indicar al paciente que señale con el dedo índice la zona con mayor sensibilidad al dolor. En estos casos suele encontrarse un hallazgo significativo hasta en el 95% de los casos.

Es importante visualizar el apéndice en toda su longitud, pues existen situaciones en las que solo se inflama la zona distal. Si visualizamos solo la zona proximal, podemos errar en nuestro diagnóstico. Para evitar esto, es necesario realizar un barrido que abarque el apéndice desde su implantación en ciego hasta su terminación.

El apéndice normal ecográficamente se describe como una estructura tubular, aperistáltica y compresible, terminada en fondo de saco ciego de unos 6 mm de diámetro máximo.

El apéndice flemonoso se presenta como una estructura no compresible, inmóvil y de diámetro mayor de 6 mm. Existen una serie de signos ecográficos indirectos ⁽²⁶⁾, como son la presencia de una pequeña lamina de liquido libre, aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente, o la disminución del peristaltismo en las asas intestinales. Los cambios flemonosos se visualizan como un area hipoecoica. En ocasiones, se pueden desarrollar abscesificaciones, pudiéndose visualizar una colección hipoecoica bien delimitada periapendicular con efecto masa. Por último, se pueden visualizar los ganglios mesentéricos de aspecto reactivo con engrosamiento de su corteza.

• TC abdominal

La sensibilidad y especificidad de la tomografía computarizada multi-detector (TCMD) sin contraste en la apendicitis aguda es de 96% y 99% respectivamente. En los casos en los que se realize una TC con contraste intravenoso, se consigue una óptimo realce de la mucosa apendicular edematosa y de la grasa adyacente, consiguiendo una S y una E del 100% y del 97% respectivamente ⁽²⁷⁾.

En la apendicitis no complicada, suele mostrar signos tempranos como el aumento del grosor del apéndice (6-10 mm), trabeculación de la grasa periapendicular, aumento del realce de la mucosa, y engrosamiento de la pared apendicular mayor de 3 mm.

Los hallazgos mediante TCMD en las fases más tardías muestran una dilatación mayor a 10 mm, engrosamiento parietal, engrosamiento de la fascia lateroconal, trabeculación de la grasa en FID, ileitis reactiva y una pequeña cantidad de líquido libre. El proceso inflamatorio puede extenderse al ciego, visualizando un signo conocido como “el signo de la flecha”, en el cual se visualiza un engrosamiento de la base del ciego en contacto con el apéndice, dando de la apariencia de una cabeza de flecha.

2. Justificación, hipótesis y objetivos

• Justificación del estudio:

La apendicitis aguda es una patología muy prevalente y de gran relevancia para la población jóven. Dada su frecuencia, supone un importante gasto sanitario según la estancia hospitalaria y bajas laborales. Actualmente requiere un abordaje multidisciplinar y la radiología desempeña un papel cada vez más importante en el diagnóstico de esta patología. La ecografía se ha convertido en una herramienta indispensable, no solo porque favorece la optimización de los recursos si no porque conocer e interpretar los hallazgos sonográficos es vital en el manejo de estos pacientes.

• Hipótesis del estudio:

La hipótesis del presente trabajo es comprobar si la ecografía tiene un papel relevante en el diagnóstico y manejo de un paciente con apendicitis aguda en nuestro medio de trabajo.

• Objetivos:

Primario:

Evaluar la correlación clínico-radiológica de aquellos pacientes con sospecha de apendicitis aguda procedentes del servicio de Urgencias, así como con el diagnostico definitivo de los pacientes atendidos en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa en el periodo correspondiente entre Diciembre del 2018 y Marzo del 2019.

Secundarios:

• Evaluar la validez de la ecografía en el estudio de los pacientes con sospecha clínico-analítica de apendicitis aguda.
• Determinar si los hallazgos ecográficos tienen correlación con el diagnóstico final.
• Determinar la utilidad y aplicación de los criterios diagnóstico clínico-analíticos aplicados.
• Reseñar los procesos de fosa ilíaca derecha que clínicamente simularon una apendicitis aguda.

3. Material y método

• Material del estudio y pacientes:

• Ecógrafo Hitachi Aloka F37. Sonda Convex de 4 Mhz y sonda plana de 7-10 Mhz.

• Gel conductor para ecografía.

• Material informático:

• Software del servicio de radiodiagnóstico: Indra Salud (Buscador: Mozilla Firefox).
• Pantallas BARCO.
• Análisis estadístico: IBM® SPSS® Statistics versión 22

• Historia clínica previa aprobación de su solicitud por parte de la gerencia del hospital.
• Pacientes:

Criterios de inclusión:

• Sospecha clínica y/o analítica de patología apendicular aguda.
• Exploración física por un médico residente o facultativo especialista de area (F.E.A.) del servicio de urgencias y petición posterior de una ecografía abdominal.

• Diseño del estudio

Se realizó un estudio descriptivo, observacional, prospectivo y unicéntrico en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. Se recogió una muestra seleccionando a todos aquellos pacientes con sospecha clínica de apendicitis aguda, a los que se les solicitó una ecografía desde el servicio de Urgencias.

Se solicitó el permiso de revision de historias clínicas para investigación por parte de la dirección del centro hospitalario, manteniendo la cadena de custodia.

El periodo de recogida de la muestra fue de 4 meses: desde Diciembre de 2018 hasta Marzo de 2019.  Fueron incluidos aquellos pacientes con sospecha de apendicitis aguda que cumplían los criterios de inclusión y se realizó su seguimiento durante los treinta días siguientes al proceso agudo, mediante la consulta de sus historias clínicas electrónicas. Finalmente, la muestra recogida fue de 102 pacientes.

El estudio se llevó a cabo íntegramente en el Hospital detercer nivel Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, centro de referencia para el sector III del Sistema Aragonés de Salud (SALUD).

Las pruebas se realizaron en el servicio de radiodiagnóstico, en la sala de ecografías urgentes llamada “Sala de ecografía 3”.

El abordaje de esta entidad es multidisciplinar. Los servicios pertenecientes al hospital involucrados en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes fueron:

• Servicio de urgencias.
• Servicio de radiodiagnóstico.
• Servicio de anestestia.
• Servicio de cirugía general y del aparato digestivo.
• Servicio de anatomía patológica.
• servicio de cirugía pediátrica (Hospital Universitario Miguel Servet).

Todos los procedimientos de revisión de historias clínicas, médicos y terapéuticos en población adulta se realizaron íntegramente en el Hospital Clínico de Zaragoza. Aquellos pacientes pediátricos que requirieron una intervención quirúrgica urgente, fueron derivados al servicio de cirugía pediátrica del Hospital universitario Miguel Servet de Zaragoza.

• Cronograma:

• Octubre 2018: Planificación del trabajo y planteamiento de la hipótesis:

El investigador principal realizó una planificación de los componentes del equipo colaborador. Se comunicó al resto del servicio de la planificación del proyecto y organización de los materiales a utilizar. Se contó con la colaboración de los médicos MIR de 3º y 4º año en radiodiagnóstico con el respaldo del medico adjunto de guardia cuando se plantearon dudas de interpretación de la ecografía.

• Noviembre 2018: Elaboración de un protocolo de investigación.

• Diciembre 2018- Marzo de 2019: Recogida de la muestra y seguimiento:

 El equipo investigador procedió a la recogida de todos los casos de urgencias con sospecha de apendicitis aguda siguiendo el protocolo establecido, así como de las medidas ecográficas necesarias y acordadas, recopilando las variables en una hoja Excel para su posterior análisis.

• Abril 2019: Seguimiento de la muestra:

Se realizó un seguimiento de los 30 primerosdías tras el episodio agudo mediante la consulta de sus respectivas historias clínicas electrónicas.

• Mayo 2019: Análisis estadístico y contraste de hipótesis por parte de el equipo investigador.

• Población participante:

Se reclutó una muestra definitiva de 102 pacientes (33 varones y 69 mujeres). Fueron incluidos para su estudio todos aquellos que cumplieran los criteriosde inclusion ya mencionados previamente.

• Recogida y tratamiento de los datos:

El periodo de recogida de los datos de la muestra comprendió desde Diciembre de 2018 hasta Marzo de 2019. Los datos ecográficos se obtuvieron de las ecografías realizadas por el grupo colaborador de servicio de Radiodiagnóstico del H.C.U. Lozano Blesa.

Se realizó una consulta de la historia clínica de los pacientes mediante el programa de acceso informático para la información de la página  del Sistema Aragonés de Salud: Intranet.

Se revisaron los informes realizados desde urgencias para obtener los informes clínicos así como los parámetros bioquímicos para obtención de las variables analíticas.

Por ultimo, se obtuvieron los siguientes datos personales de cada paciente: edad, sexo y número de historia clínica para facilitar consultas posteriores en caso de ser necesarias. Se elaboró una hoja Microsoft Excel® con las distintas variables del estudio para facilitar la recogida de los datos y su manejo estadístico posterior. El análisis estadístico se realizó con el programa IBM® SPSS® Statistics versión 22.0 (IBM Company).

• Variables del estudio:

1. Datos de filiación:

• Número de Historia Clínica.
• Edad.
• Sexo.

2. Parámetros clínicos:

• Dolor abdominal focalizado en Fosa ilíaca derecha (FID).
• Signo de Blumberg.
• Fiebre termometrada (a partir de 37,5ºC).

3. Parámetros analíticos:

• Presencia de leucocitosis (con o sin neutrofilia) en la analitica sanguínea.

4. Parámetros ecográficos:

• Diámetro apendicular (en caso de ser visualizado).
• Presencia de líquido libre.
• Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente.
• Hallazgos ecográficos incidentales.

5. Necesidad de realizar una tomografía computarizada multi-detector (TCMD) de urgencia.
6. Complicaciones a los 30 días.
7. Tratamiento recibido.
8. Diagnóstico anatomopatológico de los pacientes intervenidos quirúrgicamente.
9. Otros diagnósticos que potencialmente simulan una apendicitis aguda.

• Análisis estadístico:

 Los datos recogidos de la muestra se organizaron en una tabla de Microsoft Excel. Para el análisis estadístico se utilizó el software IBM SPSS verión 22.0 para Windows. En todos los procesos analíticos de los datos se toma como valor estadísticamente significativo una p0,05.

• Analisis descriptivo: Una vez introducidos todos los datos en la hoja Excel y su análisis mediante IBM SPSS, se realizó un análisis descriptivo de las variables designadas para el estudio. Se obtuvo la distribución de frecuencias y las frecuencias relativas. Para aquellas variables dicotómicas, solo se obtuvo la moda, pues el resto de medidas de tendencia central no son apropiadas en estos casos.

• Análisis inferencial: Tras una descripción inicial de cada variable del estudio, se realizaron tablas de contingencia para el contraste de hipótesis para un nivel de confianza al 95%. Estas tablas nos permitirán establecer una asociación estadísticamente significativa confirmando la hipótesis, o por el contrario, llevar a una hipótesis de independencia entre las variables comparadas. Se realizará el análisis estadístico de los siguientes grupos: Acierto en ecografía, apendicitis aguda flemonosa, apendicitis aguda gangrenosa y patología ginecológica. En el caso de dos variables cualitiativas se usó la prueba de Chi-Cadrado (Chi²). En los casos de correlación entre dos variables cuantitativas se utilizará el coeficiente de correlación de Pearson. Para saber si existe realción entre dos variables de tipo cualitativo nominal dicotómicas, utilizaremos la V de Cramer o el coeficiente Phi. Se consideró que habia asociación estadisticamente significativa cuando el valor de p<0,05. Por ultimo, se calcularon la sensibilidad, especificidad y valores predictivos de los parámetros ecográficos para el estudio sobre la fiabilidad de la ecografía.

• Consideraciones éticas:

A lo largo de todo el proceso de investigación, se garantizó la confidencialidad de los pacientes siguiendo la normativa de Helsinki.

A su vez se tramitó el permiso de revision de historias clínicas por parte de la dirección del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.

Se ha realizado un estudio observacional en el que no se realiza ningun procedimiento invasivo al paciente, y en el que la muestra seleccionada así como sus resultados se han recogido en una base de datos, por tanto, no se consideró necesaria la solicitud del consentimiento informado a los pacientes.

4. RESULTADOS

• Parámetros demográficos

Comenzamos analizando la variable sexo para toda la muestra poblacional. El 67,6% son mujeres frente al 32,4% que son hombres.

En cuanto a la edad, se trata de una variable de tipo cuantitativo discreto, pero debido a la gran variabilidad de la muestra la tomamos cómo continua, agrupándola por intervalos de igual amplitud. La media es de 32,40 años y la mediana 28,50, lo que indica algo de dispersión entre el valor mínimo y máximo. Esto es debido a la presencia de algún valor extremo. La edad más frecuente son 30 años; la edad menor fueron 5 años y la mayor 88 años.

Agrupando por intervalos, los grupos de mayor edad fueron de 14 a 22 años representando el 25,5%. Les siguen los grupos de 22 a 30 años y de 31 a 38 años con igual porcentaje (ambos un 17,6%).

El 69,5% tuvieron 38 años o menos y el 91,2% 63 años o menos.

Se objetiva una asimetría positiva (a la izquierda). Por tanto, los grupos mayoritarios se encuentran en un rango de edad jóven, de 38 años o menos.

• Parámetros ecográficos:

DIÁMETRO DEL APÉNDICE:

Es una variable cuantitativa, y está definida de tal modo que solo toma dos valores. La dicotomizamos y establecemos que éstos son menores o iguales que 6 y estrictamente mayores que 6. Es importante recalcar, que el apéndice no es fácilmente visualizable en aquellos casos que no tienen una apendicitis, por lo tanto en la muestra, casi todas las medidas ecográficas apendiculares corresponden a pacientes con verdadera apendicitis aguda. También se debe mencionar que, en ocasiones, el no visualizar el apéndice ecográficamente no descarta la existencia de una apendicitis aguda, pues el diagnóstico definitivo es clínico.

Por lo tanto, concluimos que aquellos pacientes de la muestra a los que se les detectó el apéndice en ecografía, el 95,5% tenían un grosor apendicular mayor de 6 mm.

ALTERACION DE LA GRASA (ALT GRASA)

EL 78,4% de la muestra no presentó  alteraciones ecográficas significativas en la grasa locorregional mientras que un 18,6% tuvieron rarefacción. Un 2,9% presentaron un plastron apendicular.

LIQUIDO LIBRE:

EL 67,6% de la muestra poblacional no presenta liquido libre mientras que un 32,% Sí lo presenta.

Sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) de los parámetros ecográficos:

DIAGNOSTICO DEFINITIVO – DIAMETRO APENDICE.

Sensibilidad:100%tenemos una fiabilidad alta de dar positivo en caso de realmente enfermos.

Especificidad: 25%.

VPP: 85,71% la probabilidad de que un enfermo se le diagnostique positivo en la prueba es también alta.

VPN: 100% La probabilidad que una persona sana de negativo en la prueba también es muy alta.

DIAGNOSTICO DEFINITIVO – LIQUIDO LIBRE.

Sensibilidad: 58,33%

Especificidad: 75,64% destaca que la fiabilidad de que un paciente que no tenga liquido libre realmente de negativo es muy alta.

VPP: 42,42%.

VPN: 85,51% igualmente la probabilidad de acertar que un paciente que no tenga liquido libre se le diagnostique correctamente como negativo es del 85,51%.

DIAGNOSTICO DEFINITIVO – ALTERACIÓN GRASA.

Sensibilidad: 75%. En este caso la fiabilidad de que un enfermo realmente de positivo en la prueba es alta.

Especificidad: 94,87%. La fiabilidad de que un sano de negativo en la prueba es muy alta.

VPP: 81,82%. Para estos casos, la probabilidad que un paciente enfermo de en la prueba positivo es muy alta.

VPN: La probabilidad de acertar que un paciente sano de en las pruebas negativo es del 92,5%.

• Anatomía patológica:

De todos aquellos pacientes intervenidos quirúrgicamente, el 53,6% tuvieron apendicitis aguda flemonosa y periapendicitis, le sigue la apendicitis aguda gangrenosa con un 21,4% y apendicitis aguda flemonosa con un 10,7%.

• Diagnóstico definitivo de urgencias:

Los diagnósticos definitivos más frecuentes fueron:  “dolor abdominal inespecífico en fosa ilíaca derecha(FID)” con un 41,2%, “apendicitis aguda flemonosa” con un 15,7% e “Infección del tracto urinario” siendo un 8,8%.

• Estudio de la relación entre variables y contraste de hipótesis.

• CORRELACION ENTRE EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO EN URGENCIAS Y ACIERTO EN ECOGRAFÍA:

Al tratarse de dos variables de tipo cualitativo nominal dicotómicas, para saber si existe relación o no entre ambas variables utilizaremos la V de Cramer o el coeficiente Phi.

En éste caso el análisis muestra un valor de 1, por lo que afirmamos que hay una buena relación entre el diagnóstico definitivo de apendicitis aguda y el acierto del ecografista.

Vemos que el grupo cuyo diagnóstico fue positivo para apendicitis aguda, un 87,50%  tuvieron una exploración ecográfica con resultado también positivo para dicha patología.

Para realizar el análisis estadístico de aquéllos pacientes de la muestra que sí presentaron patología, se dividieron en tres grupos: Grupo de apendicitis aguda flemonosa, grupo de apendicitis aguda gangrenosa y grupo de patología ginecológica. En los dos primeros grupos se clasificó a los pacientes según el resultado anatomopatológico. En el caso del tercer grupo, se clasificó en base a la revision de sus historias clínicas.

• ANALISIS ESTADISTICO DE PACIENTES CON APENDICITIS AGUDA FLEMONOSA

EDAD Y SEXO:

De los 102 casos de la muestra, se recogieron en total 18 pacientes que finalmente fueron diagnosticados de apendicitis aguda flemonosa. En este subgrupo tenemos que el 55,6% son hombres, frente al 44,4% que son mujeres.

Sobre la variable edad, la media está en 34,5 años con un valor mediano de 32 años. La edad mínima fue de 5 años y la máxima de 65 años.

La edad más frecuente es el intervalo entre 30 y 35 años, siendo un 16,7 % del total. El 66,7% tienen 41 años o menos de edad. En el diagrama de barras vemos que las edades están muy repartidas a lo largo del rango entre los 5 años de mínima y 65 de máxima pero el mayor grupo poblacional se encuentra en edades comprendidas entre los 18 y 41 años. Podemos concluir que la mayoría de los casos de apendicitis aguda flemonoide se dan en pacientes jóvenes.

PARAMETROS CLÍNICO-ANALÍTICOS:

FIEBRE

El 61,1% de los pacientes con apendicitis aguda flemonosa presentaron fiebre.

BLUMBERG

En cuanto a Blumberg, el 88,9% dio positivo, frente a un reducido porcentaje del 11,1% que dio negativo.

LEUCOCITOSIS:

El 88,9%de los pacientes tuvo leucocitosis.

PARAMETROS ECOGRÁFICOS:

LÍQUIDO LIBRE

En el caso de líquido libre, el 50% sí lo presentó.

ALTERACIÓN DE LA GRASA

En este grupo obtenemos que el 50% presentan rarefacción de la grasa locorregional, mientras que el 33,3% no la presenta.

ACIERTO EN ECOGRAFÍA:

El  83,3% de los pacientes con sospecha ecográfica de apendicitis aguda, dieron positivo para la misma en el análisis de anatomía patológica, siendo 15 los pacientes correctamente diagnosticado por pruebas de imagen frente a 3 que no lo fueron:

GRUPO APENDICITIS AGUDA FLEMONOIDE, VARIABLES SEXO – DIÁMETRO APENDICE

En este caso, vemos que el estadístico de la Chi² para 6 grados de libertad al 95% de fiabilidad es de 4,148. Sin embargo, su valor teórico para esos mismos grados es de 12,592. Por tanto, nuestro valor experimental es muy inferior al teórico y el valor de p es de 0,657, superior a 0,05. Con estos datos, aceptamos la hipótesis de H_o de independencia.

No existe asociación entre las variables sexo y diámetro el apéndice.

En esa independencia no influye el sexo sobre tener o no tener un diámetro de apéndice determinado. Simplemente el valor más frecuente para ambos sexos es 9.

GRUPO APENDICITIS AGUDA FLEMONOIDE, VARIABLES EDAD – DIÁMETRO APENDICE

En un primer caso, debido a que ambas variables son cuantitativas, realizamos un coeficiente de correlación de Pearson para determinar si existe correlación entre las variables. El coeficiente de correlación toma valores entre -1, 0, 1. Cuanto más se acerque el valor a 1, más relación habrá (siendo ésta positiva). Por tanto, si una de ellas aumenta en sus características la otra también; y si ésta primera disminuye, la segunda también.

En caso de que se acerque o tome valores próximos a -1 también existe relación, pero inversa; es decir, cuando una variable aumenta la otra disminuye y si la primera disminuye en su modalidad la otra aumenta.

La tercera posibilidad es que tome valores próximos a 0 en cuyo caso decimos que la relación es muy débil o simplemente que no hay relación entre ellas indicando que no tienen correlación alguna (una de ellas no influye sobre la otra y viceversa).

El valor que toma el coeficiente de correlación de Pearson es de 0,027. Por tanto, podemos decir que toma el valor cero o muy próximo a él. Determinamos que no hay relación entre las variables edad y diámetro del apéndice para este grupo de pacientes.

GRUPO APENDICITIS AGUDA FLEMONOIDE – PARAMETROS ECOGRAFICOS:

DIÁMETRO APENDICE

En éste caso,como todo el grupo pertenece a los que tienen apendicitis aguda flemonoide, hacemos un análisis descriptivo de la variable diámetro del apéndice (en milímetros).

El valor más frecuente es 9 milímetros, con un 38,46% de la muestra. Le siguen con un 15,38% respectivamente los valores de diámetro 7 y 11 mm.

LÍQUIDO LIBRE

En este caso, observamos que para analizar una variable cualitativa nominal dicotómica con una variable cualitativa nominal con 3 posibles valores como es “diagnóstico definitivo de urgencias”, utilizaremos la Chi² para establecer si hay dependencia o no.

En éste caso tenemos que para dos grados de libertad y un 95% de fiabilidad, el valor experimental que no sale es de 2,250, mientras que el valor teórico es de 5,991, al ser inferior el experimental y además tener un valor de p de 0,325 (superior a 0,05) declaramos que hay independencia entre las variables.

Con independencia de tener o no tener liquido libre, el porcentaje del grupo apendicitis aguda flemonoide es mayor que las otras modalidades de apendicitis. Representando un 38,8% para el grupo que no tienen liquido libre y un 50% en el caso de los que sí tienen liquido libre.

ALTERACIÓN GRASA

Tenemos dos variables cualitativas nominales que toman más de dos modalidades distintas, para determinar la asociación tomaremos como referencia el valor de la Chi.

Vemos que nos sale un valor experimental de 3,063 que para 6 grados de libertad y el 95% de fiabilidad el teórico es de 12,592. Además tenemos un valor de p de 0,81(muy superior a 0,05), por tanto declaramos independencia entre las variables Alt grasa y los distintos diagnósticos de apendicitis aguda.

En todos los casos o modalidades de la variable Alt grasa, el porcentaje de apendicitis aguda flemonoide como diagnóstico definitivo de urgencias es superior en todos los casos. Por tanto, no depende de las modalidades de alt grasa.

• ANÁLISIS ESTADÍSTICO DEL GRUPO APENDICITIS AGUDA GANGRENOSA:

Tenemos que el 60% fueron hombres y un 40% mujeres.

La edad media fue 27 años y la mediana 22, lo que nos indica que hay dispersión. Como podemos ver, la edad mínima fue de 17 años y la máxima 51 años (al tratarse de un valor más extremo, probablemente sea la causante de esta dispersión). La edad más frecuente fue 17 años.

Observando esa diferencia entre la media y la mediana en la tabla, 4 pacientes (el 80% del total) tienen 24 años o menos. Un paciente (el 20% del total) tenía 51 años. Por tanto tomamos como valor medio más representativo el de la mediana, 22 años de edad como edad media.

PARAMETROS CLÍNICO-ANALÍTICOS:

Tuvieron fiebre el 60% frente al 40% que no la presentaron.

En cuanto al signo de Blumberg y la leucocitosis, ambos fueron positivos en el 100% de los pacientes.

PARÁMETROS ECOGRÁFICOS:

En el caso del líquido libre el 80% sí lo presenta.

DIÁMETRO APENDICULAR:

El valor medio fue de 9,2 y el más frecuente 7,4. El valor mínimo de 7,4 y el máximo de 12.

El 60% tuvieron un valor de 9 o menos.

En el caso del cruce de las variables edad y sexo vemos mejor en la gráfica la distribución.

Los hombres ocupan los intervalos de 27 o menos años de edad, sin embargo las mujeres ocupan las franjas de edad de 23 años o más.

Sobre el caso de Leucocitosis y la variable fiebre, el 100% sí tuvieron leucocitosis.

En este caso, la proporción de los que tuvieron fiebre además de leucocitosis fue del 60%, frente al 40% que no tuvo fiebre y sí leucocitosis.

En el cruce deldiámetro de apéndice con el diagnóstico definitivo de urgencias, el total de la muestra presenta apendicitis aguda grangrenosa.

En este caso, sobre el diámetro de apéndice (en milímetros), se dieron todas las modalidades de la variable, o sea todos los diámetros con igual proporción un 20% en cada caso.

LIQUIDO LIBRE:

El 80% de los pacientes presentaron además líquido libre periapendicular.

ALTERACION DE LA GRASA:

El 100% de los pacientes presentó rarefacción de la grasa locorregional en la ecografía.

• ANALISIS ESTADISTICO DE PATOLOGÍA GINECOLÓGICA

Dentro de este grupo la variable edad nos indica que la edad media es de 26,8 años, la edad mínima es de 16 años y la máxima de 34 años. La edad más frecuente es de 16 años.

Para la variable fiebre,el  60% sí la presentó, frente la 40% que no tuvieron fiebre.

El caso de la variable Blumberg también es mayoritario el grupo de los que dieron positivo con un 60%, y un 40% los que dieron negativo.

El 40% de las pacientes tuvo leucocitosis.

PARAMETROS ECOGRÁFICOS:

Para el caso de liquido libre el 60% dieron sí, frente al 40% que no.No se observaron signos ecográficos de alteración de la grasa en ninguna de las pacientes.

Como hallazgos en ecografía, el 20% tuvo cuerpo lúteo hemorrágico, mientras que el 80% no presentaron otros hallazgos.

De los 5 casos registrados como patología ginecológica, se dieron todas las modalidades con igual frecuencia (un 20%), representando los 5 casos el 100%.

Comenzamos para este grupo el análisis bidimensional (dos variables), cruzando las variables leucocitosis y fiebre. Ambas son cualitativas nominales dicotómicas tomando valores “sí” y “no”.

Para este caso utilizamos el contraste de hipótesis de la Chi², y vemos que para 1 grado de libertad y un 95% de fiabilidad el valor experimental que obtenemos del estadístico es de 2,222 y un p-valor de 0,136. Este valor es superior a 0,05y además el valor experimental es inferior al teórico(3,841). Por tanto, aceptamos la hipótesis de independencia entre las variables. Declaramos que no hay asociación entre las variables.

La gráfica nos indica que el 40% de las pacientes no tienen fiebre nileucocitosis, y otro 40% presentan ambas. y tener leucocitosis junto a tener fiebre es del 40% también, aunque en este último caso entre también los que no tuvieron leucocitosis pero sí presentan fiebre con un 20%.

Sería importante contar con una mayor muestra poblacional para ajustar mejor las conclusiones sobre estos dos cruces de varibles.

Ahora se muestra si existe correlación entre la variable líquido libre y el diagnóstico definitivo en urgencias.

En éste caso para 4 grados de libertad al 95% de fiabilidad la Chi² da no da un valor experimental de 5 inferior a su valor teórico que es de 11,070. Además tenemos un p-valor de 0,287 (superior a 0,05), por tanto aceptamos la hipótesis de independencia entre ambas variables.

La proporción de tener las diferentes modalidades es de un 20% en todos los casos, con independencia de tener o no tener liquido libre.

La única diferencia es que hubo dos pacientes que no presentaron líquido libre que fueron: enfermedad pélvica inflamatoria y masa ovárica.

Las otras tres pacientes sí presentaron liquido libre. Los diagnósticos finales fueron: cuerpo lúteo hemorrágico, embarazo ectopico y enfermedad inflamatoria pélvica.

En el caso de la alteración de la grasa y el diagnóstico definitivo de urgencias tenemos que ninguna la presentó.

5. DISCUSIÓN:

La apendicitis aguda sigue siendo la causa más frecuente de dolor abdominal agudo quirúrgico en nuestro medio.

En nuestra serie, al igual que en otros estudios ^(8,9), la AA es más frecuente en los hombres, tanto en su forma flemonosa (10:8) como la gangrenosa (3:2). Se observa que hay concordancia con otras publicaciones en que es una patología propia de edades jóvenes. El número mayoritario de casos de AA flemonosa en nuestro estudio se encuentra en el rango de los 18 a los 41 años, con una media de 34,5 años. Respecto a la AA gangrenosa el 80% de los pacientes tienen 24 años o menos y, para evitar la dispersion, se utilizó la mediana de 22 años. Cabe destacar que en otros estudios se ha demostrado ampliamente que la enfermedad es muy frecuente en la edad pediátrica ⁽¹³⁾, mientras que en nuestro análisis solo un 16,7% de los pacientes con AA eran niños. Este dato podría significar que el tiempo de recopilación de casos es insuficiente para obtener unos datos más aproximados a la realidad. Para el investigador principal y el equipo colaborador éstas son las principales limitaciones del estudio, lo que supone que la muestra no sea muy representativa.

Se ha demostrado que la morbimortalidad de la AA disminuye notablemente cuando se diagnostica de una manera precoz. Las escalas diagnósticas deben ser apreciadas como una herramienta de estratificación, y son especialmente útiles en los casos con una presentación más típica de la enfermedad.

En nuestro estudio, el diagnóstico final de los pacientes que inicialmente presentaron sospecha de AA en urgencias fue el siguiente: “dolor abdominal inespecífico en fosa ilíaca derecha” con un 41,18%; seguido de la “apendicitis aguda flemonosa”, con un 15,69%; en tercer lugar, la “infección del tracto urinario” con un 8,82% y en cuarto lugar se encuentra la “apendicitis aguda gangrenosa” con un 4,90%. Estas cifras podrían denotar limitaciones en la realización de una adecuada anamnesis, si bien son conocidas las dificultades que entraña el diagnóstico de esta patología dadas sus presentaciones atípicas, sobre todo en las edades extremas de la vida y las mujeres embarazadas.

Sin embargo, Wagner JM⁽³²⁾ en su meta-análisis evaluó la eficacia de la anamnesis y la exploración física de los pacientes. Reconoce que ninguno de estos signos de forma individual, son capaces de confirmar ni descartar una apendicitis aguda, y que la validez de cada uno de ellos es muy variable en función de la experiencia del explorador, la edad y el sexo del paciente.

Sería interesante plantear otro estudio en el cual se apliquen las escalas diagnósticas ya mencionadas y valorar su precisión. Así, se podría estudiar las consecuencias en cuanto a la optimización de los recursos económicos, mejoras en la atención al paciente y menores errores diagnósticos.

En cuanto a la ecografía, es importante recalcar las principales limitaciones que presenta, pues es una prueba operador dependiente y, en ocasiones aparecen dificultades técnicas, como una abundante neumatización intestinal o la escasa colaboración del paciente.

Choe et al⁽²⁵⁾, publicaron un artículo en 2019 en el que se describen las dos principales dificultades diagnósticas o “pitfalls” de la evaluación de apendicitis con ultrasonido comparándolas con su visualización en TCMD:  La apendicitis perforada y la apendicitis de punta.

En la apendicitis perforada, el apéndice puede mostrar un diámetro normal porque a menudo se descomprime cuando se perfora. Identificaron el apéndice inflamado en el 38-55% de los pacientes con apendicitis perforada. La ecografía mostró una menor sensibilidad y especificidad menor que el TCMD.

Cuando la inflamación se limita a la punta distal, el apéndice proximal parece normal, lo que puede conducir a un examen falso negativo. Por eso es importante seguir el apéndice en toda su extensión.

Según los resutados obtenidos en nuestro estudio, la validez de los parámetros ecográficos valorados presenta una variación importante. Cabe destacar la alta sensibilidad para la visualización del apéndice dilatado, el elevado valor predictivo negativo para la ausencia de líquido libre y la elevada especificidad de la presencia de alteraciones de la grasa.

La valoración conjunta de los parámetros ecográficos y el diagnóstico ecográfico final alcanzó una buena correlación con el estudio anatomopatológico: el resultado de verdaderos positivos fue del 87,5%.

Observamos también una mayor correlación de algunas variables ecográficas con los distintos tipos de AA. En los pacientes con AA flemonosa, el diámetro del apéndice fue mayor de 6 mm  en el 95,5% de los casos, siendo el diámetro más frecuente el de 9 mm en un 38,46% del total; Todos los  casos de AA gangrenosa, presentaron un diámetro apendicular mayor de 7,4 mm.

El 50% de los pacientes con AA flemonosa presentaron líquido libre, mientras que el otro 50% no lo presentaron. Si nos referimos en cambio a los pacientes con AA gangrenosa, hasta el 80% presentaban líquido libre ecográficamente.

Si nos centramos en la alteración de la grasa regional, el 55,56% presenta un aumento de la ecogenicidad en los casos de AA flemonosa y un 100% de los pacientes con AA gangrenosa la presentan.

En aquellos con AA flemonosa, no se ha demostrado asociación entre el diámetro del apéndice y el sexo, tampoco con la edad. El apéndice es mayor de 6 mm en el 100% de los casos. No se ha encontrado asociación estadísticamente significativa entre el líquido libre, la grasa y el diagnóstico de apendicitis. Esto es probablemente debido a un tamaño muestral insuficiente. Sería conveniente repetir el estudio obteniendo una muestra mayor.

Por ultimo, se analizaron aquellos pacientes con sintomatología de la fosa ilíaca derecha que simularon una Apendicitis aguda: hasta un 6% de diagnósticos relacionados con patología intestinal, como Enfermedad de Chron, diverticulitis aguda, gastroenteritis aguda, neoplasia de ciego y sigmoiditis.

 En otro pequeño grupo la sospecha clínica escondía una patología ginecológica. Se trataba de mujeres jóvenes (de 16 a 34 años) y se registraron 4 patologías diferentes: cuerpo lúteo hemorrágico, embarazo ectópico, masa ovárica y enfermedad inflamatoria pélvica. En el citado grupo, no hubo asociación estadísticamente significativa entre la presencia de líquido libre o la alteración de la grasa con las patologías diagnosticadas.

 La Tomografía Computarizada Multidetector (TCMD), si bien ha demostrado tener una sensibilidad y especificidad mayores y es la pueba diagnóstica de primera línea recomendada por las guías Americanas ⁽²³⁾, es cierto que en los países Europeos (y concretamente en nuestro hospital) se sigue utilizando como apoyo en casos más complejos. Sin embargo, es probable que esta tendencia se invierta, debido a la alta resolución de imagen que proporciona, la rapidez de la prueba, y una mejor visualización de las estructuras antómicas a la hora de planificar una cirugía.

Garcia EM et al ⁽²³⁾ en el artículo previamente mencionado del ACR (American College of Radiology), presenta en sus recomendaciones de buena práctica clínica que la prueba inicial ante una sospecha de apendicitis aguda sea la TCMD con contraste intravenoso. Afirman además, que en EE.UU el porcentaje de apendicectomías negativas es inaceptablemente alto (de hasta el 25%). Se reafirman por tanto en la necesidad de asociar una prueba de imagen a la sospecha clínica. Así mismo ensalzan las pruebas de imagen a la hora de detectar y evitar la aparición de complicaciones como la perforación en niños y ancianos, evitando asi retraso en el diagnóstico y tratamiento o bien como herramienta para la detección de otros diagnósticos alternativos.

Actualmente también se estan utilizando imágenes de elastografía mediante ecografía, e imágenes de difusión ponderada en RM para aumentar el rendimiento diagnóstico y disminuir la dependencia de la TC y sus protocolos modificados. Todos estos procedimientos se están investigando en la actualidad.

6. CONCLUSIONES:

• En concordancia con los datos demográficos en otras publicaciones, la AA presenta una mayor incidencia entre la segunda y tercera década de la vida y es más frecuente en el sexo masculino.
• La ecografía abdominal en nuestro medio es una herramienta diagnóstica de utilidad en la AA por su inocuidad, bajo coste, así como por su uso imprescindible en embarazadas y edad pediátrica.
• La TCMD es una prueba en alza que está sustituyendo a la ecografía en algunos países. Presenta una mayor validez en recientes estudios y en las últimas guías de la ACR.
• Se constata la mayor fiabilidad de la TCMD en casos de AA perforada y aquéllas con presentación atípica.
• El diagnóstico anatomopatológico más frecuente en el estudio es el de apendicitis aguda flemonosa (53,6%) y el segundo el de apendicitis aguda gangrenosa con un 21,4%.
• El diámetro apendicular por ecografía fue mayor de 6 milímetros en el 95,5% de los pacientes con AA flemonosa y mayor de 7 mm en todas las AA gangrenosas.
• La ecografía ha demostrado una alta sensibilidad para la visualización del apéndice dilatado un el elevado valor predictivo negativo para la ausencia de líquido libre y la elevada especificidad de la presencia de alteraciones de la grasa.
• La valoración conjunta de los parámetros ecográficos y en diagnóstico ecográfico final alcanzó una buena correlación con el estudio anatomopatológico: el resultado de verdaderos positivos fue del 87,5%.
• La patología ginecológica debe ser considerada siempre en el diagnóstico diferencial de la AA, pues representa un 5% de los casos en nuestro estudio.

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