Correlación entre la deshidratación preoperatoria y el desarrollo de complicaciones en pacientes operados de fractura de cadera
Autora principal: Dra. Beatriz Ramírez Toy
Vol. XVIII; nº 11; 529
Correlation between preoperative dehydration and the development of complications in hip fracture surgery patients
Fecha de recepción: 13/04/2023
Fecha de aceptación: 12/06/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 11 Primera quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 11; 529
Autores
Dra. Beatriz Ramírez Toy, Dra. Mónica Marlene Sánchez, Dra. Hilda A. Llanes Garza, Dra. Norma López Cabrera, Dr. Med. Dionicio Palacios Ríos
Centro de Trabajo actual
Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González“ UANL. Monterrey, N.L., México.
Resumen
Los seres humanos sanos mantienen el control homeostático del equilibrio de los fluidos corporales mediante adaptaciones fisiológicas y de comportamiento, sin embargo cuando los líquidos son limitados, la enfermedad ataca o hay exposición a ambientes extremos, la acumulación de déficit de líquidos puede amenazar la homeostasis, la salud y el rendimiento. El objetivo del estudio fue el de evaluar la aparición de complicaciones en pacientes deshidratados sometidos a cirugía por fractura aguda de cadera, mediante un estudio observacional y prospectivo, en donde se recolectaron expedientes clínicos e información de análisis de laboratorio de pacientes que hayan sido intervenidos por cirugía de fractura cadera en el Hospital Universitario “José Eleuterio González” de la UANL, en el periodo comprendido entre agosto del 2021 a mayo del 2022. La escala de fractura de cadera de Nottingham (mortalidad a los 30 días) reportó que el resultado medio fue de 2 ± 1 mostrando una mortalidad prevista a los 30 días de 2.4%, por lo que aunque no se pudo discernir ningún efecto de la deshidratación sobre la mortalidad, el impacto de la deshidratación en el desarrollo de complicaciones postoperatorias podría haberse incrementado.
Palabras clave
Deshidratación, deshidratación preoperatoria, complicaciones, cirugía, fractura de cadera.
Abstract
Healthy humans maintain homeostatic control of body fluid balance through physiological and behavioral adaptations, however when fluids are limited, disease strikes or there is exposure to extreme environments, the accumulation of fluid deficits can threaten homeostasis, health and performance. The aim of the study was to evaluate the occurrence of complications in dehydrated patients who underwent surgery for acute hip fracture, through an observational and prospective study, where clinical records and laboratory analysis information were collected from patients who have undergone hip fracture surgery at the University Hospital «José Eleuterio González» of the UANL, in the period from August 2021 to May 2022. The Nottingham hip fracture scale (30-day mortality) reported that the mean result was 2 ± 1 showing a predicted 30-day mortality of 2.4%, so although no effect of dehydration on mortality could be discerned, the impact of dehydration on the development of postoperative complications could have increased.
Keywords
Dehydration, preoperative dehydration, complications, surgery, hip fracture.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción.
Las fracturas de cadera son un problema de salud pública con distribución mundial, frecuentemente vito en la población adulta mayor con osteoporosis, observando en este grupo una tasa de mortalidad variable, así como enormes implicaciones para la práctica de la cirugía y la anestesia; si bien la mortalidad operatoria ha disminuido en mayores de 65 años sometidos a cirugía, debido a los avances en las técnicas quirúrgicas, anestésicas y de monitorización, la morbilidad perioperatoria sigue siendo más frecuente en el grupo adulto mayor, los cuales de manera general presentan una mediana de 82 años y son en sus tres cuartas partes mujeres y aunado a lo anterior, este grupo presenta de base comorbilidades importantes que provocan retrasos en la cirugía y la recuperación funcional, observado valores de estancia hospitalaria media 23.5 días(con un mínimo de 17 días y un máximo de 40 días).
Los seres humanos sanos mantienen el control homeostático del equilibrio de los fluidos corporales mediante adaptaciones fisiológicas y de comportamiento, sin embargo cuando existe una alteración en dichos fluidos, la enfermedad de base se acrecenta lo que amenaza la homeostasis del paciente, su salud y rendimiento; la eficacia de cualquier indicador para la homeostasis depende fundamentalmente de la naturaleza de las pérdidas de fluidos corporales, la deshidratación clínica es un estado de hipovolemia hipertónica que ocurre en respuesta a una pérdida neta de fluidos corporales hipotónicos, siendo el aumento de la tonicidad extracelular una característica clínica característica de la deshidratación que proporciona una distinción diagnóstica de la hipovolemia isotónica o hipotónica.
La deshidratación preoperatoria (DPO) es un factor que incrementa la morbilidad posoperatoria, siendo los adultos mayores la población más propensa a este fenómeno, debido a muy diversos factores: la reducción del agua corporal total, el tratamiento con diuréticos, la conservación renal alterada del agua y la ingesta inadecuada de agua debido a la alteración del estado mental y la sensación de sed, otros factores asociados fuertemente a la mortalidad son: la presencia de comorbilidades múltiples, la edad avanzada, el género masculino y la puntuación alta de la American Anesthetists Society (ASA); los métodos de diagnóstico para la DPO son el perfil de dilución del plasma después de la infusión de un pequeño volumen (5 ml kg 1) de acetato de Ringer y el análisis de orina (el cual permite revelar grados menores de deshidratación). Las guías clínicas recomiendan que los pacientes de edad avanzada sean operados dentro de las primeras 48 h después del ingreso hospitalario, la evidencia sobre los factores asociados con el aumento de la mortalidad en los países en desarrollo es limitada, por lo que es necesario generar y realizar más pruebas a fin de abordar distintas estrategias de tratamiento.
Diversos estudios avalan la importancia del manejo de la DPO, tal es el caso de los publicado por Ylinenvaara en el año 2014, donde los pacientes deshidratados tuvieron casi cuatro veces más complicaciones posoperatorias en comparación con los pacientes euhidratados, siendo los problemas más frecuentemente observados (con manejo de oxígeno suplementario) y problemas cardiovasculares; Manku et al por su parte reporto un aumento de estas mismas complicaciones la duración de la estancia hospitalaria, por su parte Yamamuro et al encontraron que una historia de cáncer predice la mortalidad a largo plazo la cual estudiaron a un grupo de pacientes ancianos sometidos a cirugía repetida de injerto de derivación de arteria coronaria, la relación entre enfermedad comórbida y supervivencia también se ha descrito en poblaciones no quirúrgicas, incluidos estudios hospitalarios y pacientes seguidos en una clínica geriátrica ambulatoria. Todos los estudios antes mencionados ponen de manifiesto la importancia de una adecuada hidratación previa, en aquellos pacientes sometidos a cirugía de osteosíntesis de fractura de cadera, con la finalidad de favorecer la sobrevida y mejorar las condiciones de egreso de estos pacientes, por esta razó el presente estudio tiene como objetivo evaluar la aparición de complicaciones en pacientes deshidratados sometidos a cirugía por fractura aguda de cadera.
Material y métodos.
Se realizó un estudio observacional y prospectivo en expedientes clínicos e información de análisis de laboratorio, de pacientes que hayan sido intervenidos por cirugía de fractura cadera en el Hospital Universitario “José Eleuterio González” de la UANL, en el periodo comprendido entre agosto del 2021 a mayo del 2022; fueron incluidos aquellos pacientes programados para cirugía de fractura cadera (osteosíntesis con clavo o placa deslizante, hemiartroplastia o artroplastia total de cadera) y examen general de orina previo a la cirugía (el cual se tomó de manera regular como un estudio preoperatorio y no involucró de ninguna manera la realización de un examen de laboratorio extra o fuera de lo normal), excluyendo a menores de 18 años de edad, pacientes que presentaron confusión o cualquier forma de demencia, así como síntomas urinarios o infección de vías urinarias en las últimas seis semanas, finalmente fueron eliminados del estudio a los pacientes que presentaran un expediente clínico incompleto.
La colocación de una sonda urinaria vesical se realizó de manera regular y la pérdida de sangre se determinó mediante la suma de las cantidades estimadas visualmente presentes en hisopos y apósitos y el volumen medido que se encuentra en los frascos de succión, siendo tomado el tiempo quirúrgico a partir de la incisión hasta la colocación del apósito estéril posterior al cierre de la herida; se tomó una muestra de orina a la llegada al quirófano obtenida directamente de la sonda vesical, y se envió al laboratorio central para la realización de un análisis fisicoquímico de la misma (examen general de orina); siendo determinada su composición en base al análisis químico y de color, que comprende la gravedad específica y la cuantificación de glóbulos rojos y blancos, proteínas y glucosa; el color se evaluó inmediatamente en una habitación bien iluminada, sosteniendo un tubo de orina de 10 ml junto a una escala de ocho colores, que van desde el amarillo muy pálido hasta el verde pardusco, siendo dicho color de la orina y el peso específico el principal indicador de deshidratación, considerando colores de la orina con valores de 4 o más y un peso específico igual o superior a 1.020 como indicativos de deshidratación.
En la mañana del segundo día postoperatorio se entrevistó al paciente, personal médico a cargo y leyó las historias clínicas para registrar los eventos adversos postoperatorios que requerirán atención médica y estancia hospitalaria prolongada (esto se realizó sin conocer los resultados de los estudios urinarios) utilizando la lista de verificación de nueve complicaciones de Ylinenvaara et al., tonado los datos relevantes de los registros médicos del hospital a fin de calcular el puntaje de fractura de cadera de Nottingham, siendo el cuestionario aplicado nuevamente a los siete días y al mes de la cirugía por llamada telefónica, además de la observación de las notas de seguimiento en el expediente clínico, afín de para observar si hubo alguna complicación postoperatoria. El grupo de estudio (muestra) se determinó mediante la fórmula de estimación de media en dos poblaciones, obteniendo una muestra estadísticamente significativa de 30 pacientes; los datos fueron recabados en una base desarrollada en Excel 365 y analizada mediante el programa IBM SPSS 21.0 para Mac®, se obtuvieron los estadísticos descriptivos tradicionales (media, mediana, moda y desviación estándar) para las variables cuantitativas, y las frecuencias observadas en el caso de las cualitativas.
Resultados.
De los 30 pacientes evaluados 16 (53.3%) eran del género masculino y 14 (46.6%) del femenino, mostrando un rango de edad de 51.67 ± 23.14 años; 15 pacientes (50%) fueron atendidos por fractura de fémur, 8 (26.6%) presentaron fractura del cuello del fémur, 5 (16.6%) fractura de cadera, así como 1 (3.3%) caso de fractura de acetábulo y otro por arma de fuego en fémur, el tiempo quirúrgico promedio observado fue de 191.77 ± 78.63 minutos de operación, así como el sangrado promedio obtenido fue de 453.57 ± 478.96 cc (tabla 1). Los reportes de laboratorio indicaron niveles promedios aceptables de hemoglobina prequirúrgica (12.08 ± 2.19 g/dL), el EGO obtenido arrojó una densidad urinaria promedio de 1.017 ± 0.006, por otra parte se ha reportado el color de la orina de los pacientes, en donde determinamos que 3 (10%) de los pacientes mostraron una orina muy clara, 20 (66.6%) una orina color amarillo claro, 4 (13.3%) una orina color amarillo oscuro, y por ultimo 3 (10%) de los pacientes reportaron un tono de orina muy turbio (Tabla 2).
Al respecto de la evolución de los pacientes mediante la encuesta de 9 morbilidades a las 7 horas, 48 horas y 1 mes posterior a la cirugía, observamos que a las 7 horas un total de 10 (33.3%) de los pacientes mostraron 1 complicación, 14 (46.6%) mostraron 2 complicaciones, 5 (16.6%) tuvieron 3 complicaciones y solo 1 (3.3%) reportó 4 complicaciones; la evolución a las 48 horas reportó que 11 (36.6%) pacientes mostraron una complicación, 9 (30%) pacientes se reportaron con 2
complicaciones, 3 (10%) tuvieron 3 complicaciones y 1 (3.3%) paciente se mantuvo con 1 complicación, mientras que los 6 (20%) pacientes restantes. La evolución al mes reportó que 10 (33.3%) de los pacientes mostraron 1 complicación, 2 (6.6%) tuvieron tres complicaciones, 1 (3.3%) mantuvo una complicación, así como los 17 (56.6%) restantes no reportaron ninguna complicación (tabla 3), observando el promedio de complicaciones a las 7 horas, 48 horas y 1 mes mostrado en la figura 1. Finalmente mediante la escala de fractura de cadera de Nottingham, para determinar la mortalidad al mes, se reportó que el resultado medio fue de 2 ± 1 mostrando una mortalidad prevista a los 30 días de 2.4% (tabla 3).
Discusión.
Nuestro estudio observó que los ECG posoperatorios y los niveles de troponina no se evaluaron de forma rutinaria, aunque se sabe que la isquemia miocárdica silenciosa es común y afecta el pronóstico a largo plazo; sólo uno que se consideró que tenía isquemia miocárdica tenía antecedentes de angina y refirió dolor torácico en la unidad de cuidados postoperatorios; la troponina sérica estaba ligeramente elevada pero no cumplía el criterio de infarto agudo de miocardio, el impacto de las complicaciones posoperatorias sobre la supervivencia a largo plazo fue más evidente en los primeros tres meses posoperatorios, el valor predictivo de las complicaciones posoperatorias disminuyó con el tiempo, lo que sugiere que otras afecciones crónicas presentes en este grupo de edad, pueden haber reemplazado a las complicaciones posoperatorias como causas más importantes de mortalidad a medida que pasaba el tiempo plazo. Aunado a lo anterior la cantidad de complicaciones fueron desapareciendo en el lapso de un mes, sin embargo un número considerable de ellas se hicieron presentes, a las primeras 7 horas absolutamente todos las pacientes (100%) presentaron de 1 a 4 comorbilidades, y para el lapso transcurrido de 1 mes, solo 17 (56.6%) no presentaban comorbilidades y las 13 (43.4%) si reportaron al menos de 1 a 4 comorbilidades.
Debido al tamaño del estudio, solo la carga total de comorbilidades pudo ser considerada en las estadísticas; no podemos descartar que algunos diagnósticos específicos afectaran la gravedad específica de la orina, la incidencia de deshidratación o las complicaciones postoperatorias. Aunque no se pudo discernir ningún efecto de la deshidratación sobre la mortalidad, el impacto de la deshidratación en el desarrollo de complicaciones postoperatorias podría haberse incrementado; tanto los médicos, como las instituciones de salud deben esforzarse por modificar los factores de riesgo como el retraso quirúrgico, evaluando y estabilizando las comorbilidades de los pacientes con prontitud para realizar la cirugía el día o el día posterior al ingreso hospitalario. Finalmente, nuestro estudio no muestra que las complicaciones postoperatorias puedan reducirse proporcionando líquido a los pacientes deshidratados; para ello, se debe realizar un estudio prospectivo aleatorizado.
Ver anexo
Referencias.
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