Cribado de cáncer de cérvix. Derivación a unidad de diagnóstico precoz desde la consulta de la matrona. Caso clínico
Autora principal: Mónica Rodríguez Pérez
Vol. XVI; nº 14; 776
Cervical cancer screening. Referral to an early diagnosis unit from the midwife’s consultation. Clinical case
Fecha de recepción: 09/06/2021
Fecha de aceptación: 19/07/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 14 – Segunda quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 14; 776
Autores:
Mónica Rodríguez Pérez (Matrona). Hospital Universitario Puerta del Mar. España.
Francisco Delgado Díaz (Matrón).Hospital Universitario Gregorio Marañón. España.
Presentamos el caso de mujer de 23 años de edad que tras varias visitas a especialistas por contacto con VPH diagnosticado en pareja, acude a su matrona de atención primaria para realización de cribado de cáncer de cuello de útero.
Los resultados del mismo mostraron lesión intraepitelial de alto grado por lo que fue derivada por parte de la matrona a la Unidad de Cáncer de cérvix para estudio completo y tratamiento.
Tras colposcopia y biopsia, que mostro lesión escamosa intraepitelial de bajo grado asociada a infección por Virus del Papiloma Humano y seguimiento durante más de una año, finalmente la mujer continuó con controles habituales tras aclaramiento del virus.
RESUMEN
Mujer de 23 años de edad con pareja estable desde hace dos que acude a su medico de familia por presentar la pareja condilomas acuminados a nivel genital.
Ultima citología hace un año; el médico de familia deriva a ginecólogo de zona para valoración y control.
El ginecólogo de zona realiza exploración externa y al descartar lesiones genitales externas y perianales indica seguimiento según control habitual citológico.
Al no quedar conforme la paciente acude a su matrona de atención primaria, la cual decide realizar citología de control, cuyos resultados mostraron Lesión intraepitelial de alto grado.
Ante los resultados, la matrona deriva a la paciente a la Unidad de Cáncer de cérvix para realización de colposcopia y biopsia.
Es en la Unidad de Cáncer de cérvix donde tras las mismas se diagnostica Lesión intraepitelial de bajo grado (CIN I), control y seguimiento.
Tras un año en seguimiento finalmente la mujer aclara el virus con varios resultados negativos para VPH y citología normal.
Es dada de alta por la Unidad de Cáncer de cérvix y seguida desde atención primaria para cribado habitual.
Palabras clave:
Cribado cáncer de cérvix. Citología. Matrona. Virus del Papiloma Humano. Lesión intraepitelial de alto grado.
ABSTRACT
A 23-year-old woman with a stable partner for two years who went to her family doctor because her partner had condyloma acuminata at the genital level.
Last cytology one year ago; the family doctor referred her to a local gynecologist for evaluation and control.
The area gynecologist performed an external examination and, ruling out external genital and perianal lesions, indicated follow-up according to the usual cytological control.
The patient was not satisfied and went to her primary care midwife, who decided to perform a control cytology, the results of which showed a high-grade intraepithelial lesion. In view of the results, the midwife referred the patient to the Cervical Cancer Unit for colposcopy and biopsy.
It is in the Cervical Cancer Unit where, after these tests, a diagnosis of low-grade intraepithelial lesion (CIN I), control and follow-up is made.
After a year of follow-up, the woman finally cleared the virus with several negative results for HPV and normal cytology.
She was discharged from the Cervical Cancer Unit and followed up from primary care for routine screening.
Keywords
Cervical cancer screening. Cytology. Midwifery. Human Papilloma Virus. High grade intraepithelial lesion.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Mujer de 23 años de edad que acude a Unidad de Cáncer de Cérvix derivada por parte de matrona de atención primaria por presentar citología con resultados de lesión intraepitelial de alto grado (HSIL).
La paciente refiere que el motivo por el que acudió a la consulta de la matrona para la realización de la citología es que su pareja había presentado un condiloma acuminado relacionado con VHP y que tras varias consultas a diferentes especialistas, había decidido realizarse el cribado.
Tras el diagnóstico de su pareja, la mujer refiere que acude a la consulta su médico de atención primaria, quien la deriva a su vez a ginecólogo de zona. Desde ginecología de atención primaria, refiere que le realizan exploración externa y dan el alta, al no observar lesiones compatibles con condilomas, indicando seguimiento normal y próxima citología dentro de dos años (la última la realizada hace un año).
La paciente decide buscar una segunda opinión y solicita cita con su matrona para realizarse la citología. Los resultados de la citología muestras lesión intraepitelial de alto grado por lo que se deriva a Unidad de Cáncer de Cérvix donde se realiza colposcopia y se toman muestras para biopsia y seguimiento.
ANAMNESIS, EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ANAMNESIS.
- Antecedentes familiares: madre DM tipo 2; cardiópata. Padre HTA, cardiópata.
- Fumadora 5c/día. Bebedora ocasional.
- Antecedentes personales: no enfermedades Alergia a ácaros y polen.
- Medicación habitual: anticoncepción hormonal oral.
- Antecedentes obstétricos: sin interés. Última citología en Octubre de 2016 con resultado de lesión intraepitelial de alto grado.
- Menarquia: 11 años.
- FM: 5/27
- FUR: 15/11/16
- FO: G0.
- No Ausencia de sangrado intermensual.
EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Consciente, orientada y eupneica.
- Se realiza colposcopia siendo esta satisfactoria. Cérvix normal a nivel macroscópicamente. Sangrado leve al Se observa formación nodular plana en cérvix que sugiere condiloma plano sobre las 12 horarias. Pequeña zona acetoblanca de 2 mm a las 8 horarias. Se toma biopsia.
EVOLUCIÓN
Tras la realización de la colposcopia y toma de muestra para biopsia se cita a la paciente para recogida de resultados de la biopsia y manejo.
Los resultados de la biopsia reflejan metaplasia escamosa endocervical con lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (CIN I) con signos de infección por VHP asociados (condiloma).
Se planifica control en tres meses para nueva citología y detección genómica de VHP.
En la siguiente cita (Febrero de 2017), el resultado de la citología muestras ASC-US con resultado negativo para VHP por lo que el nuevo control se programa a los seis meses.
Finalmente, los resultados de la citología en Agosto de 2017 (seis meses después del último control) muestra un resultado normal para la citología por lo que se da el alta de la Unidad de Cáncer de cérvix y la paciente vuelve al circuito normal de cribado.
JUICIO CLÍNICO
HSIL versus LSIL.
CONCLUSIONES
El cáncer de cérvix alcanza el tercer lugar en frecuencia dentro de las neoplasias que afectan a las mujeres a nivel mundial.
A día de hoy, gracias al cribado mediante citología cervical en mujeres sanas se ha conseguido reducir en torno a un 80-90% la incidencia y mortalidad por la neoplasia cérvico uterina.
El virus del papiloma humano es una de las infecciones de transmisión sexual más frecuentes en todo el mundo y es el agente causal de la mayor parte de los canceres cérvico uterinos (99,7%). No solo se relaciona con este cáncer cervical, para algunas personas esta infección puede generar infecciones mantenidas, verrugas genitales, lesiones precancerígenas y otros tipos de cánceres como de vagina, vulva, ano, pene, escroto, cabeza y cuello.
El VPH se transmite por vía sexual a través de los contactos con las superficies mucosas y cutáneas de sujetos previamente infectados por VPH siendo este el mecanismo de contagio más frecuente de todos tras una relación sexual sin protección. No obstante, el uso de preservativos no garantiza que no se transmita el virus durante el acto sexual. Un factor determinante en el riesgo de infección es la conducta sexual de forma que, la edad precoz de las relaciones sexuales y un mayor número de compañeros sexuales se asocia a más posibilidades de infección por uno o varios tipos del VPH.
Ambos sexos pueden ser portadores asintomáticos y ser transmisores de la infección por el virus.
En nuestro país, el 80 % de las mujeres se habrán infectado por lo menos con un tipo de VPH a lo largo de su vida. Según la región geográfica, la tasa de infección en la población varía entre el 2 y el 44%, describiéndose como las zonas de más elevadas tasas África subsahariana y Sudamérica.
Existen más de 200 tipos de VPH clasificándose según su patogenia oncológica como de alto o bajo riesgo.
Los VPH de bajo riesgo son los tipos 6, 11, 42, 43 y 44, relacionándose con la aparición de condilomas acuminados y lesiones intraepiteliales de bajo grado.
Los VPH de alto grado son los tipos 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 68, 82, 66 y 73. Se relacionan con lesiones intraepiteliales de bajo y alto grado, con carcinomas escamosos invasivos y los adenocarcinomas.
El objetivo principal del cribado mediante la citología cervical se centra en disminuir la indecencia y mortalidad relacionada con el cáncer de cérvix.
La intención del mismo es identificar a las mujeres con infecciones relacionadas con VHP o lesiones en cérvix precursoras con un elevado riesgo de progresión a cáncer invasor siendo este el máximo beneficio, así como, evitar la intervención innecesaria en casos de lesiones intraepiteliales sin riesgo de progresión, infecciones transitorias de VPH o lesiones benignas no relacionadas con VHP, identificándose esto como daño potencial.
En la actualidad, la recomendación preferente es la realización de la citología en medio líquido.
El cribado se inicia a partir de los 25 años con cribados cada 3 años hasta los 30 años. Entre los 3 y los 65 años son varias las opciones propuestas:
Prueba de VPH cada 5 años de forma preferente.
Como opciones aceptables prueba de VPH y citología co-test cada 5 años o citología cada 3 años.
Además de la prevención secundaria realizada con el cribado, contamos con la prevención primaria realizada con la vacunación contra el virus del papiloma humano.
La vacunación puede aplicarse tanto a mujeres como a hombres. Se trata de una vacuna que es capaz de prevenir la mayoría de causas e cáncer cervical en mujeres (por su relación con el virus del papiloma humano) si se administra previa exposición al virus.
La vacuna también puede prevenir el cáncer vulvar y vaginal en mujeres así como el cáncer anal y la aparición de verrugas genitales en ambos sexos producidos por el virus del papiloma humano.
A pesar de las bondades de la vacuna y su previsible protección de larga duración, la vacuna no ha de sustituir el cribado para la detección del cáncer de cérvix.
Recomendaciones de vacunación en Andalucía:
A los 12 años
Se recomienda la vacunación frente al virus de papiloma humano (VPH) de las mujeres de 12 años de edad, con una pauta de dos dosis, con pauta 0, 6 meses, por vía intramuscular. Con intervalo entre ambas dosis exista de un mínimo de 6 meses.
El objetivo principal de vacunación a esta edad es alcanzar la máxima inmunogenicidad, el mayor beneficio potencial al administrarse habitualmente antes de las primeras relaciones sexuales y la mayor cobertura vacunal posible.
Entre 13 y 18 años (vacunación de rescate)
Se recomienda la vacunación frente al virus del papiloma humano en mujeres de 13 a 18 años en las que, por los motivos que fuere, tengan esquemas parciales o no iniciados frente a VPH. Se les debe facilitar el inicio de la pauta o completarla.
Se completará la pauta en función de la edad a la que se administró la primera dosis.
De forma genérica, las recomendaciones para iniciar o completar la pauta de vacunación VPH en mujeres de 13 a 18 años son:
- Si pauta no iniciada (ninguna dosis previa):
- Si tiene 13 años: seguir misma pauta de vacunación de los 12 años.
- Si tiene 14 años: pauta vacunal de 2 o 3
- Si tiene de 15 a 18 años: pauta de 3
- Si pauta incompleta (completarla en función de la edad de la 1ª dosis):
- Si primera dosis administrada a los 12 o 13 años: precisará una segunda
- Si primera dosis administrada de 14 a 18 años (inclusive): 1 o 2 dosis, dependiendo del preparado de vacuna VPH previo y el
Respecto a vacunación en mujeres que han sido sometidas a tratamiento de lesiones cervicales, hay evidencias de que la vacunación frente al VPH reduce el riesgo de segundas lesiones. Las mujeres con lesiones cervicales tratadas constituyen un grupo especialmente susceptible de desarrollar nuevas lesiones e incluso cáncer cervical.
En estas mujeres, los beneficios esperados de la vacunación son:
- si la lesión está producida por tipos no vacunales la vacuna protege frente a nuevas infecciones por tipos vacunales, así como protección cruzada frente a otros tipos no vacunales,
- si la lesión está producida por tipos vacunales y hay aclaramiento postratamiento la vacuna protege frente a la reinfección/reactivación por el mismo tipo vacunal
BIBLIOGRAFIA
- Roig-Garcia, M. C., Borràs-Bentanachs, M. E., Barana-Vidal, C., Mitjans-Montoliu, E., & Navarro-Tolosa, M. J. (2015). La matrona en el cribado de cáncer de cérvix y detección del virus del papiloma humano, según el país de procedencia. Matronas prof, 96-102.
- Abolafia-Cañete, B., Monserrat-Jordán, J. Á., Cuevas-Cruces, J., & Arjona-Berral, J. E. (2018). Diagnóstico precoz del cáncer de cérvix: correlación entre citología, colposcopia y biopsia. Revista Española de Patología, 51(3), 147-153.