Cuadrantectomía de mama derecha más exéresis de ganglios centinela: a propósito de un caso clínico

Cuadrantectomía de mama derecha más exéresis de ganglios centinela: a propósito de un caso clínico

Autora principal: Patricia Calvo González

Vol. XVI; nº 13; 699

Right breast quadrantectomy plus sentinel node excisis: about a clinical case

Fecha de recepción: 09/06/2021

Fecha de aceptación: 08/07/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 13 –  Primera quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 13; 699

Autora: Patricia Calvo González¹

Coautoras: Paula Cerdán Pérez², Vanesa Soriano Paños³, Pilar Baquerizo Sancho⁴, Marta Fabra García⁵, Sara Hernáiz López⁶.

• Graduada en Enfermería por Universidad San Enfermera en Hospital Reina Sofia, Tudela de Navarra. España.¹
• Graduada en Enfermería por Universidad San Enfermera en Centro Salud Valdespartera, Zaragoza. España.²
• Graduada en Enfermería por Universidad de Enfermera en Centro Salud Parque Roma, Zaragoza. España.³
• Graduada en Enfermería por Universidad de Enfermera en Centro Salud Parque Roma, Zaragoza. España.⁴
• Graduada en Enfermería por Universidad de Enfermera en Centro Salud Parque Roma, Zaragoza. España.⁵
• Graduada en Enfermería por Universidad San Jorge. Enfermera en Hospital Provincial, Zaragoza. España.⁶

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada- con-la-saludcon-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

El cáncer de mama representa el cáncer más frecuente en la mujer en el mundo occidental. Se trata de un proceso en el que las células sanas de la glándula mamaria se degeneran transformándose en tumorales, proliferando y multiplicándose hasta dar lugar a un tumor. Hoy en día la práctica más utilizada es la cuadrantectomía que permite extirpar el tumor y el tejido normal que lo rodea, pero no la mama. Este tratamiento se ve acompañado de la biopsia de ganglios centinela, un procedimiento quirúrgico que determina si el cáncer se ha diseminado fuera del tumor principal hacia el sistema linfático.

A continuación, se presenta un caso real de una paciente de cincuenta y seis años que ingresa para ser intervenida de un carcinoma mamario; el seguimiento de la paciente va desde que llega al área quirúrgica, hasta que es ingresada en planta. La intervención programada se trata de una cuadrantectomía de mama derecha más exéresis de ganglios centinela.

Palabras clave: “cáncer de mama”, “cuadrantectomía”, “ganglio centinela”, “enfermería”, “caso clínico”.

ABSTRACT

Breast cancer represents the most common cancer in women in the western world. It is a process in which healthy mammary gland cells degenerate into tumors, proliferating and multiplying until they give rise to a tumor. Today the most commonly used practice is quadrantectomy that allows the tumor and the normal tissue that surrounds it to be removed, but not the breast. This treatment is accompanied by sentinel node biopsy, a surgical procedure that determines whether the cancer has spread outside the main tumor into the lymphatic system.

Below is a real case of a fifty-six-year-old patient admitted for surgery for breast carcinoma; the follow- up of the patient goes from arriving at the surgical area, until she is admitted to the hospital. The scheduled intervention is a right breast quadrantectomy plus sentinel node excises.

Keywords: «breast cancer», «quadrantectomy», «sentinel node», «nursing», «clinical case».

INTRODUCCIÓN

El cáncer continúa siendo un problema de salud mundial y una de las principales causas de morbi- mortalidad. Aunque la tendencia de mortalidad está disminuyendo en los países con ingresos altos, en aquellos donde los ingresos son medios-bajos, está incrementando.

El cáncer de mama ocupa la primera posición en los tumores diagnosticados en el 2020. El conocimiento que se tiene sobre él, la atención de la población y el avance de las imágenes de la mama, han tenido un impacto positivo en la detección, reconocimiento y tratamiento de la enfermedad; pero, aun así, existe un porcentaje de tumores de mama que se diagnostican en estadios avanzados. Este dato se verá incrementado en futuros estudios donde se evalúe el impacto de la pandemia de la COVID-19 en los programas de cribado.

La mama, es un órgano túbulo-alveolar complejo dentro de un tejido conectivo que sufre una serie de alteraciones hormonales y físicas desde, la edad fértil hasta la senilidad. Su interior está compuesto de tres partes principales: lobulillos (producen le leche), conductos galactóforos (transportan la leche) y tejido fibroso y adiposo que rodea y sostiene las distintas partes. Cuando se produce una mutación en los genes que se encargan de la codificación de estas vías protectoras, las células se vuelven incapaces de destruirse cuando ya no son útiles, lo que conduce al desarrollo del cáncer. Estas células cancerosas, pueden romper sus límites y diseminarse por la sangre, tejidos linfáticos y otros tejidos del cuerpo para dar lugar a un tumor secundario, cuando se disemina a otras partes del cuerpo, se habla de metástasis.

Existen diversos tipos de tratamiento, pero en general, el primero que se aplica es la cirugía la cual, varía en función del tipo de lesión y su extensión. La cirugía conservadora se basa en la extirpación del tumor o de un cuadrante de la mama y, en el caso de que estén afectados, los ganglios axilares o linfáticos.

La biopsia de los ganglios centinela se utiliza para determinar si el cáncer se ha diseminado desde el tumor primario, hacia el sistema linfático. La biopsia, supone la inyección de un marcador que ayuda al cirujano a encontrarlo durante la cirugía; algunos de los métodos son la sustancia radiactiva y/o un tinte azul que se administra varias horas o el día antes a la intervención. La comprobación de la afectación del ganglio, en la mayoría de los casos, se realiza al mismo tiempo que se extirpa el tumor primario. Primero, el cirujano lo localiza con un dispositivo que detecta el método de tinción escogido; después, realiza una incisión, lo extrae y se manda a analizar. Si se detecta cáncer se extirpan, si no, se realiza únicamente la extracción del tumor.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de 56 años que ingresa para ser intervenida de un carcinoma en la mama derecha; se trata de una proliferación celular maligna. Autónoma para las actividades básicas de la vida diaria, vive con su marido. Actualmente de baja laboral por enfermedad.

Alergias medicamentosas no conocidas. Antecedentes de interés: lumbalgias de repetición, rinitis y sinusitis alérgicas al polen, bronquiectasias más EPOC y ansiedad. Medicación actual: Fluimuzil Forte, Paracetamol, Orfidal, Valium y Lantanon.

Para poder realizar la linfogammagrafía, estudio de medicina nuclear que proporciona imágenes gammagráficas del sistema linfático, el día anterior a la intervención, se introdujo un radiofármaco en la zona axilar derecha que sirve de guía para la extirpación del ganglio centinela.

A su llegada al área quirúrgica, se comprueba su historia clínica, en ella encontramos el consentimiento informado de anestesia, electrocardiograma y analítica sanguínea. Después, se realiza una entrevista donde se pregunta cómo se encuentra, refiere muy nerviosa y con miedo; si ha comido o bebido algo en las últimas horas y si posee algún objeto metálico, prótesis dental o audífonos. Una vez comprobado esto, se observa en la hoja de planta la medicación ya administrada a la paciente: Tranxilium 10 mg el día anterior y ese mismo día, Fluimuzil Forte.

Afebril (36.2ºC), normotensa (128/82 mmHg), frecuencia cardiaca (80lpm) y saturación de oxígeno (98% basal). Portadora de una vía periférica de calibre 18 en la mano izquierda. Peso: 62kg, talla: 165cm, IMC: 22.8, normal. Valorada por anestesia en la antesala, se administra Midazolam 1.5mg intravenoso debido a su nerviosismo.

En el quirófano es anestesiada con un tubo del 7.5 anillado. Constantes estables durante toda la intervención. Finalmente, solo se realiza la cuadrantectomía sin exéresis de los ganglios ya que, se manda a analizar el primer ganglio linfático y la anatomía patológica sale negativa. Después de la intervención, es trasladada a la unidad de recuperación post-anestésica (URPA). Allí, es monitorizada: tensión arterial (117/67mmHg), frecuencia cardiaca (77 lmp) y saturación de oxígeno (94%) por lo que se pauta gafas nasales a tres litros. Portadora de un drenaje Redón, se administra perfusión analgésica y antiemética: nolotil, adolonta, primperan, y zofran. Sube a planta.

VALORACIÓN

Se realiza una recogida y análisis de la información sobre el estado de salud del paciente mediante la entrevista, observación y exploración física. Esto, nos servirá de base para la planificación de las actuaciones enfermeras dirigidas al logro de los resultados. Valoración según las necesidades básicas de Virginia Henderson.

1. Respirar normalmente: Permeabilidad en la vía aérea, frecuencia respiratoria (16 rpm), saturación de oxígeno (98% basal). Paciente no fumadora. Patología respiratoria: bronquiectasias más EPOC, rinitis y sinusitis alérgica al Fármaco pautado: Fluimucil Forte.
   • Intervención: dependencia respiratoria, tubo anillado del 5.
   • URPA: SpO2 (94%), se ponen gafas nasales a tres

2. Comer y beber adecuadamente: Independiente para comer y beber, alimentación variada, come en su Alergias o intolerancias alimentarias no conocidas. Peso: 62kg, Talla: 165cm, IMC: 22.8, normal. Refiere que desde el diagnóstico, tiene menos apetito por lo que ha comido menos y ha perdido 2kg aproximadamente.
3. Eliminar por todas las vías corporales: Independencia urinaria y fecal. Estreñimiento crónico, no hace uso de ningún fármaco para favorecer la defecación. Menopausia desde hace dos años. Presenta incontinencia de esfuerzo, usa absorbentes.
   • Tras la intervención: portadora de un Redón; drenaje por gravedad, no presenta débito.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas: completamente independiente, no requiere de ningún dispositivo para la deambulación. Pasea ocasionalmente.
   • Tras la intervención: debe tener cuidado con la zona afectada evitando realizar esfuerzos o coger cosas También deberá evitar dormir sobre ese lado y se aconseja los primeros días hacerlo con una inclinación de 30º.
5. Dormir y descasar: cambios en el patrón sueño/descanso. Dificultad para conciliar el sueño relacionado con la ansiedad y depresión. Fármacos pautados: Orfidal, Valium y Lantanon, le ayudan a descansar y conciliar el sueño, pero algunos días solo tiene ganas de
6. Mantener la temperatura corporal dentro de los limites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente: afebril, percibe correctamente si tiene frio o calor o si se encuentra

• Intervención: para prevenir la hipotermia, se tapa al paciente con sabana y manta
• URPA: la paciente presenta escalofríos por lo que se conecta un dispositivo que llena de aire caliente la manta.

7. Vestirse y desvestirse: independiente, no presenta déficit de autocuidado para vestirse y
   • Tras la intervención: dependencia parcial por falta de movilidad debió a la herida y

8. Mantener higiene corporal y la integridad de la piel: adecuada higiene personal: corporal, cabello,

uñas, bucal… Capacidad funcional para el baño e higiene, buen estado de piel y mucosas.

• Tras la intervención: ayuda para realizar el aseo y la cura de la herida quirúrgica.

9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesiones a otras personas: Estado de ánimo depresivo (diagnosticado antes del cáncer de mama), tristeza y Consciente de la situación actual, cuenta con el apoyo de sus familiares. Alergias medicamentosas no conocidas. Orientación y alteraciones sensoriales-perceptivas adecuadas.
   • Intervención: en la prevención de peligros y lesiones, se coloca: placa de bisturí, almohada en la cabeza, y sujeciones de los brazos y
   • URPA: Dolor controlado con analgésicos; en la Escala Visual Analógica (EVA), del 0 al 10, presenta un 3, dolor leve.
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: sin limitaciones cognitivo – Familia muy unida, tiene mucho apoyo. Se encuentra desanimada, con baja autoestima; no lo suele verbalizar por no sentirse una carga.
11. Creencias y valores: Percepción de su actual estado de salud y bienestar. La espiritualidad es importante para ella. Habla de planes de futuro, “cuando todo esto pase”, pero tiene miedo a la
12. Ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal: de baja por su situación de salud, sigue manteniendo su rol de cabeza de Intenta adaptarse a la enfermedad y al cambio que va a sufrir su imagen y autoestima.
13. Ocio y actividades recreativas: habitualmente, no realiza actividades

14. Aprendizaje: presenta comportamientos indicativos de interés por aprender y resolver problemas, pero su estado emocional no

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA

En el diagnóstico enunciaremos una serie de alteraciones que serán desarrolladas a través de la utilización de la taxonomía NANDA, teniendo en cuenta con que procesos está relacionado y cuáles son las manifestaciones de cada diagnóstico.

• 00251- Control emocional inestable: Impulso incontrolable de expresión emocional exagerada e

Factor relacionado – Alteración emocional –  Estresores   Problema asociado –  Agente farmacológico –  Deterioro funcional –  Trastorno del estado de ánimo

Características definitorias – Abandono del trabajo –  Llanto –  Vergüenza respecto a la expresión emocional

• 00004- Riesgo de infección: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

Factores de Riesgo: – Alteración de la integridad de la piel –  Malnutrición   Problema asociado: –  Inmunosupresión –  Procedimiento invasivo –  Supresión de la respuesta inflamatoria

• 00147- Ansiedad ante la muerte: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o temor provocada por la percepción de una amenaza real o imaginada hacia la propia

Factor relacionado – Anticipación del dolor –  Incertidumbre sobre el pronóstico   Problema asociado –  Enfermedad terminal

Características definitorias – Pensamientos negativos relacionados con la muerte y la agonía –  Preocupación por el impacto de la propia muerte sobre las personas significativas –  Temor a una muerte prematura

• 00132- Dolor agudo: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3

Factor relacionado – Agentes lesivos físicos – Agentes lesivos químicos

Características definitorias – Autoinforme de intensidad del dolor usando escalas estandarizadas de valoración del dolor –  Desesperanza –  Postura de evitación del dolor

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN

La planificación incluye los objetivos que debe alcanzar el paciente; se diseñan las actividades adecuadas para los problemas anteriores y se observan estas para solucionar problemas identificados.

Durante la ejecución, se realizan todas las intervenciones descritas anteriormente junto con las actividades propuestas en cada uno de los diagnósticos para que los objetivos propuestos se puedan cumplir. Las etapas son: preparación, aplicación de las intervenciones y registro de las actividades.

Diagnóstico: 00251- Control emocional inestable

NOC 1204- Equilibrio emocional

• DEFINICIÓN: Adaptación apropiada del tono emocional predominante en respuesta a las DOMINIO 3, (Salud psicosocial) / CLASE M, (Bienestar Psicológico).

• INDICADOR

[120401] Muestra un afecto adecuado a la situación à Valor en la escala 13: 2 (Raramente demostrado)

[120404] Refiere dormir de forma adecuada à Valor en la escala 13: 3 (A veces demostrado) [120413] Refiere apetito normal à Valor en la escala 13: 3 (A veces demostrado)

• OBJETIVO

Realizar un seguimiento del estado de ánimo. Visitar al especialista para poder comentar el nuevo cambio de vida tras el diagnóstico del cáncer y así, adecuar el tratamiento o, realizar una valoración más exhaustiva. Valorar mediante escalas el apoyo familiar que posee y ofrecer grupos de apoyo para poder obtener en la escala una puntuación de 4 (frecuentemente demostrado) en el apartado: afecto adecuado a la situación. Con ello, podremos obtener una mejoría en el patrón del sueño, y aumentar el apetito aumentando a 4 (frecuentemente demostrado) en las escalas.

NIC 5330: CONTROL DEL ESTADO DE ÁNIMO 5430: GRUPO DE APOYO

–    Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento. –   Remitir al paciente para la evaluación y/o tratamiento de cualquier enfermedad subyacente que pueda contribuir a una alteración del estado de ánimo (trastornos tiroideos, etc.). –  Ayudar con el autocuidado, si es necesario. –  Vigilar el estado físico del paciente (peso corporal e hidratación). –   Animar al paciente a que adopte un papel activo en el tratamiento y la rehabilitación, según corresponda. –  Utilizar un grupo de apoyo durante las etapas de transición para ayudar al paciente a que se adapte a un nuevo estilo de vida. –  Identificar los grupos basados en la fe como opciones disponibles para los pacientes, si procede. –  Fomentar la expresión y el compartir el conocimiento de la experiencia.

Se realizará por la enfermera anestesista durante el proceso quirúrgico. Una vez dada de alta, el seguimiento y control, se realizará por la enfermera de atención primaria, el psiquiatra y la familia.

Diagnóstico: 00004- Riesgo de infección

NOC 1102- Curación de la herida: por primera intención

• DEFINICIÓN: Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre

DOMINIO 2, (Salud fisiológica) / CLASE L, (Integridad Tisular).

• INDICADOR

[110202] Secreción purulenta à Valor en la escala 23B: 5 (Ninguno)

[110207] Secreción sero-sanguinolenta del drenajeà Valor en la escala 23B: 4 (Escaso) [110213] Aproximación de los bordes de la herida à Valor en la escala 09: 2 (Escaso)

• OBJETIVO

Evitar la infección de la herida, para ello durante la cirugía mantener la mayor asepsia posible y, tras ella, en el seguimiento y control de atención primaria, seguir las indicaciones del cirujano para la cura; obteniendo en la aproximación de los bordes una puntuación de 5 (Extenso) y continuar con 5 (Ninguno) en la secreción purulenta. Retirar el drenaje a las 48h una vez que la secreción sea 5 (Ninguna).

NIC 3660: CUIDADOS DE LAS HERIDAS 3440: CUIDADOS DEL SITIO DE INCISIÓN

–  Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor. –  Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario. –  Reforzar el apósito, si es necesario. –  Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida. –   Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración. –  Observar las características de cualquier drenaje. –  Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión. –  Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión. –  Enseñar al paciente a minimizar la tensión en el sitio de la incisión.

Se realizará por la enfermera instrumentista durante la intervención. Posteriormente el seguimiento se hará en el centro de salud.

Diagnóstico: 00147- Ansiedad ante la muerte

NOC 1300- Aceptación: estado de salud

• DEFINICIÓN: Acciones personales para reconciliar los cambios significativos en las circunstancias de salud. DOMINIO 3, (Salud psicosocial) / CLASE N, (Adaptación psicosocial).

• INDICADOR

[130010] Afrontamiento de la situación de salud à Valor en la escala 13: 3 (A veces demostrado) [130013] Expresa que la vida es digna de ser vivida à Valor en la escala 13: 2 (Raramente demostrado)

[130020] Expresa autoestima positiva à Valor en la escala 13: 2 (Raramente demostrado)

• OBJETIVO

Ayudar a conseguir que la paciente viva de forma digna la vida y afronte su situación de salud. Esto favorecerá a un aumento de autoestima obteniendo en las escalas un 4 (Frecuentemente demostrado).

NIC 5230: MEJORAR EL AFRONTAMIENTO 5400: POTENCIACIÓN DE LA AUTOESTIMA

–  Ayudar al paciente a descomponer los objetivos complejos en etapas pequeñas y manejables. –  Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva. –  Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está indicado. –  Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico. –  Determinar el locus de control del paciente. –  Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes. –  Ayudar al paciente a encontrar la autoaceptación. –  Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta. –  Animar al paciente a que acepte nuevos desafíos.

La enfermera dará las guías y pautas a poner en práctica, pero será la paciente con ayuda de la familia la que lo lleve a cabo durante todo el proceso de la enfermedad.

Diagnóstico: 00132- Dolor agudo

NOC 1605- Control del dolor

• DEFINICIÓN: Acciones personales para eliminar o reducir el DOMINIO 4, (Conocimiento y conducta de salud) / CLASE Q, (Conducta de salud).

• INDICADOR

[160503] Utiliza medidas preventivas para el control del dolor à Valor en la escala 13, 3 (A veces demostrado).

[160505] Utiliza analgésicos como se recomienda à Valor en la escala 13, 4 (Frecuentemente demostrado)

• OBJETIVO

Uso de las medias preventivas que se han enseñado al paciente para evitar el dolor y así disminuir en la medida de lo posible la toma de analgésicos pautados, consiguiendo en ambas escalas un valor de 5, siempre demostrado.

NIC 2300: ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN 5606: ENSEÑANZA: INDIVIDUAL

–   Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si es adecuado –   Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos. –  Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación. –  Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas. –  Determinar las necesidades de enseñanza del paciente. –  Valorar el nivel actual de conocimientos y comprensión de contenidos del paciente. –  Potenciar la disponibilidad del paciente para aprender, según corresponda. –  Instruir al paciente, cuando corresponda. –  Incluir a la familia, si es adecuado.

La enfermera administrará la medicación pautada e instruirá al paciente sobre las posiciones y pautas a seguir para evitar el dolor en su casa. Será la paciente quien las lleve a cabo.

EVALUACIÓN

Se evalúa el proceso del paciente hacia la consecución de los objetivos y la eficacia del Plan de Cuidados. A continuación, se presenta una tabla con la evaluación pre y post de los cuidados realizados al paciente.

EVALUACIÓN PRE-POST DE LA APLICACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS EN EL PACIENTE
	EVALUACIÓN PRE	EVAUACIÓN POST
NOC 1204- Equilibrio emocional   Indicadores:   [120401] Muestra un afecto adecuado a la situación   [120404] Refiere dormir de forma adecuada   [120413] Refiere apetito normal	Valor en la escala:   2-  Raramente demostrado     3-  A veces demostrado     3- A veces demostrado	Valor en la escala:   3- A veces demostrado     4- Frecuentemente demostrado     4- Frecuentemente demostrado
NOC 1102- Curación de la herida: por primera intención
Indicadores:	Valor en la escala:	Valor en la escala:
[110202] Secreción purulenta	5- Ninguno	5- Ninguno
[110207] Secreción sero- sanguinolenta del drenaje	4- Escaso	5- Ninguno
[110213] Aproximación de los bordes de la herida	2- Escaso	5- Extenso
NOC 1300- Aceptación: estado de salud
Indicadores:	Valor en la escala:	Valor en la escala:
[130010] Afrontamiento de la situación de salud	3- A veces demostrado	3- A veces demostrado
[130013] Expresa que la vida es digna de ser vivida	2- Raramente demostrado	3- A veces demostrado
[130020] Expresa autoestima positiva	2- Raramente demostrado	3- A veces demostrado
NOC 1605- Control del dolor Indicadores: [160503] Utiliza medidas preventivas para el control del dolor   [160505] Utiliza analgésicos como se recomienda	Valor en la escala:   3-  A veces demostrado       4-  Frecuentemente demostrado	Valor en la escala:   5- Siempre demostrado       4- Frecuentemente demostrado

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