intervenciones, observaciones y evaluaciones que realiza la enfermera; también se le conoce como estructura o reglas del registro de la enfermera.
La sigla SOAPE corresponde a los siguientes contenidos:
S: Datos Subjetivos. Incluyen los sentimientos, síntomas y preocupaciones del paciente, se documente las palabras del paciente o un resumen de la conversación.
O: Datos objetivos: Consiste en los hallazgos obtenidos durante la valoración; se descubren por el sentido de la vista, oído, tacto, y olfato o por instrumentos como el termómetro, tensiómetro, exámenes auxiliares.
A: Interpretaciones y análisis de los datos: Puede ser real o potencial y siempre va el “relacionado con” para determinar lo factores determinantes o condicionantes y el código de diagnostico de la NANDA.
P: plan de atención: se registra el objetivo de la planificación, comprende lo que la enfermara planifica hacer. Se refiere a ejecutar el plan diseñado con la finalidad de resolver los problemas identificados.
E: Evaluación de los resultados esperados: se evalúa la eficacia de la intervención efectuada; registrada en presente. Concluye con la fiema del colegio y cello de la enfermera que atendió al paciente.
Formulario Nº 13
OBJETIVO GENERAL DE LA ATENCIÓN:
EVOLUCIÓN SOAPE
Subjetivo (S)
Motivo de consulta y enfermedad actual
Objetivo (O)
Hallazgos al examen físico
Apreciación (A)
Diagnóstica
Plan (P)
Terapéutico, promocional, rehabilitación
Evaluación (E)
La segunda fase el Diagnóstico: es un proceso cuyo resultado es formular o hacer un diagnóstico de Enfermería, en esta fase la enfermera ordena, reúne y analiza los datos y pregunta: ¿cuáles son los problemas de salud reales y potenciales del cliente que exigen la ayuda de la enfermera? Y ¿Qué factores contribuyeron a este problema? Al responder a estas preguntas se obtienen los diagnósticos enfermeros.
Las enfermeras hacemos diagnósticos de las respuestas humanas a las secuelas y problemas relacionados con la salud y los efectos de ésta en la vida diaria, ya sea en el individuo, su familia y comunidad
El uso de las interrelaciones NANDA, NOC, NIC en la aplicación del Proceso Enfermero permite a los profesionales disponer de un lenguaje común para comunicar lo que se realiza cuáles son los diagnósticos formulados, qué resultados esperamos y qué intervenciones se realizan para conseguirlos. A continuación se incluye un listado de diagnósticos enfermeros que pueden ser utilizados en el cuidado domiciliario al paciente encamado y al cuidador (a)
Diagnósticos enfermeros, problemas de colaboración y de autonomía más frecuentes en atención domiciliaria asociados al paciente encamado.
INMOVILIZADOS
1. Deterioro de la movilidad física
2. Déficit de autocuidado: baño/higiene
3. Déficit de autocuidado: alimentación
4. Déficit de autocuidado: uso del WC
5. Déficit de autocuidado: vestido
6. Limpieza ineficaz de la vía aérea
7. Riesgo de aspiración
8. Déficit del volumen de líquidos
9. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
10. Deterioro de la integridad cutánea
11. Incontinencia urinaria
12. Estreñimiento
13. Riesgo de desequilibrio nutricional por defecto
14. Riesgo Síndrome Desuso
15. Riesgo de caídas
16. Afrontamiento inefectivo
17. Deterioro del patrón de sueño
18. Confusión
19. Aislamiento social
20. Deterioro del patrón de sueño
21. Baja autoestima
22. Conocimientos deficientes
23. Mantenimiento inefectivo de la salud
24. Manejo inefectivo del régimen terapéutico
25. Incumplimiento de tratamiento
TERMINALES
1. Déficit de autocuidado: baño/higiene
2. Déficit de autocuidado: alimentación
3. Déficit de autocuidado: uso del WC
4. Déficit de autocuidado: vestido
5. Limpieza ineficaz de la vía aérea
6. Riesgo de aspiración
7. Déficit del volumen de líquidos
8. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
9. Deterioro de la integridad cutánea
10. Deterioro de la mucosa oral
11. Estreñimiento
12. Riesgo de caídas
13. Impotencia
14. Desesperanza
15. Ansiedad ante la muerte
16. Aislamiento social
17. Déficit de actividades recreativas
18. Dolor
ALTAS HOSPITALARIAS
1. Deterioro de la movilidad física
2. Déficit de autocuidado: baño/higiene
3. Déficit de autocuidado: alimentación
4. Déficit de autocuidado: uso del WC
5. Déficit de autocuidado: vestido
6. Limpieza ineficaz de la vía aérea
7. Déficit del volumen de líquidos
8. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
9. Deterioro de la integridad cutánea