Usa oxigeno previo a la aspiración de secreciones.
Ligera disnea en reposo con aumento de la frecuencia respiratoria por el acúmulo de secreciones que presenta por la inefectividad de la tos.
Refiere en ocasiones sentirse aburrido por no poder realizar sus actividades habituales como salir a realizar deporte o ir a trabajar.
Patrón 5. Sueño- descanso
Durante la noche se despierta 2- 3 veces ya que al cambiar la postura siente molestia en la tráquea por el movimiento de la cánula, enseguida vuelve a conciliar el sueño, no precisa medicación hipnótica, duerme 7-8 horas diarias.
Patrón 6. Cognitivo- perceptivo.
Consciente y orientado en las 3 esferas, memoria conservada, no refiere dolor, comunicación verbal alterada, se comunica por medio de dibujos, símbolos, gestos, aunque le resulta difícil la adaptación a este nuevo medio de comunicación.
Nivel de instrucción: grado medio
Pérdida de sentido del gusto y olfato.
Usa gafas por presbicia.
Patrón 7. Autopercepción- autoconcepto.
Su sentido general de valía es escaso, aunque reconoce la tranquilidad que le aporta la compañía y apoyo de su mujer.
Debido al cambio reciente de su imagen corporal y a su situación de salud actual presenta ansiedad, desesperanza, refiere inutilidad y miedo al rechazo de sus allegados por el olor que expide el estoma y la continua salida de secreciones.
Se aplica cuestionario de desesperanza Beck dando como resultado 6.
Pregunta 1: v; pregunta 2: f; pregunta 3: v; pregunta 4: v; pregunta 5: v; pregunta 6: v; pregunta 7: v; pregunta 8: v; pregunta 9: v; pregunta 10: v; pregunta 11: v; pregunta 12: f; pregunta 13: v; pregunta 14: v; pregunta 15: v; pregunta 16: f; pregunta 17: f; pregunta 18: v; pregunta 19: v; pregunta 20: f.
Patrón 8. Rol- relaciones.
Vive con su mujer que es la persona más significativa en su vida, no tiene hijos.
Sus 2 hermanos viven cerca con los que mantiene buena relación, tiene un grupo de amigos que le visitan frecuentemente y con sus compañeros de trabajo mantiene buena relación.
A consecuencia de la cirugía presenta ausencia total del habla, se relaciona con la familia y amigos mediante lenguaje escrito, carteles, signos.
Aunque percibe como positivo el apoyo de su entorno en ocasiones prefiere estar solo, no ha conseguido adaptación total a su nuevo estilo de vida.
Patrón 9. Sexualidad- reproducción.
No expresa preocupación respecto a su sexualidad.
La pareja duerme en la misma habitación en camas separadas por la necesidad de cabecero levantado que tiene el paciente.
Patrón 10. Adaptación- tolerancia al estrés.
La adaptación a su nueva vida le está costando mucho, presenta buena aceptación de la atención sanitaria, pide información sobre manejo de ansiedad en situaciones difíciles.
Patrón 11. Valores- creencias.
Sus prioridades de salud son la recuperación del habla, olfato y gusto, acudirá a la asociación de laringuectomizado de su ciudad donde realizan sesiones aprendizaje de habla esofágica.
Creyente y practicante, religión católica.
4.2 Diagnósticos enfermeros NANDA
00004 riesgo de infección: Vulnerable a invasión y multiplicación de organismos patógenos que pueden comprometer la salud.
Necesidad 09: evitar peligros/seguridad.
Dominio 11: seguridad /protección.
Clase 01: infección.
Factores relacionados:
Procedimiento invasivo (traqueotomía).
Alteración de la integridad de la piel.
Enfermedad crónica (diabetes).
NOC relacionados:
Control del riesgo (1902).
190201: reconoce los factores de riesgo personales
Escala m: 1 nunca demostrado; 2 raramente demostrado; 3 a veces demostrado; 4 frecuentemente demostrado; 5 siempre demostrado.
Estado actual: 3 esperado: 5
190205: adapta las estrategias del control del riesgo
Escala m: 1 nunca demostrado; 2 raramente demostrado; 3 a veces demostrado; 4 frecuentemente demostrado; 5 siempre demostrado.
Estado actual: 2 esperado: 5
Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (410).
41012: capacidad de eliminar secreciones
Escala b: 1 desviación grave del rango normal; 2 desviación sustancial del rango normal; 3 desviación moderada del rango normal; 4 desviación leve del rango normal; 5 sin desviación del rango normal.
Estado actual: 2 esperado: 5
41017: profundidad de la inspiración.
Escala b: 1 desviación grave del rango normal; 2 desviación sustancial del rango normal; 3 desviación moderada del rango normal; 4 desviación leve del rango normal; 5 sin desviación del rango normal.
Estado actual: 3 esperado: 5
NIC relacionados.
3250: Mejora de la tos.
Actividades: 325003 animar al paciente a que realice 1 respiración profunda, la mantenga durante 2 segundos y tosa 2 o 3 veces seguidas.
325011: fomentar la hidratación a través de la administración de líquidos por vía sistemática según corresponda.
3590: Vigilancia de la piel.
Actividades: 359001 observar si hay enrojecimiento, calor, edema o drenaje en la piel y mucosas.
359003 valorar el estado de la zona de incisión según corresponda.
359008 observar si hay una excesiva sequedad o humedad de la piel.
1720: Fomentar la salud bucal.
Actividades: 172009 aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa oral si es necesario.
172010: ayudar al paciente o a su familia a la identificación y obtención de productos de higiene bucal más adecuados para satisfacer sus necesidades (p, ej. Cepillo de dientes con mango fácil de sujetar, cepillo de dientes eléctrico, soporte para hilo dental, limpiador de inmersión para prótesis dental y protector bucal deportivo).
3660 Cuidados de la herida.
Actividades: 366003 monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
366008 administrar cuidados del sitio de incisión según sea necesario.
366015 cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
366027 enseñar al paciente y a la familia los procedimientos del cuidado de la herida.
00039 RIESGO DE ASPIRACIÓN: Vulnerable a la penetración en el árbol traqueobronquial de secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, sólidos o líquidos, que pueden comprometer la salud.
Necesidad 01: respirar normalmente.
Patrón 02: nutricional metabólico.
Dominio 11: seguridad/protección.
Clase 02: lesión física.
Factores relacionados:
Cirugía de cuello.
Intubación traqueal.
Tos ineficaz.
NOC relacionados:
403 Estado respiratorio: intercambio gaseoso:
40206 Cianosis.
Escala n: 1 grave; 2 sustancial; 3 moderado; 4 leve; 5 ninguno.
Estado actual: 4 esperado: 5
40203 disneas en reposo.
Escala n: 1 grave; 2 sustancial; 3 moderado; 4 leve; 5 ninguno.
Estado actual: 4 esperado: 5
1918 Prevención de la aspiración: acciones personales para prevenir el paso de partículas liquidas o solidas hacia los pulmones.
191802 identifica factores de riesgo
Escala m: 1 nunca demostrado; 2 raramente demostrado; 3 a veces demostrado; 4 frecuentemente demostrado; 5 siempre demostrado.
Estado actual: 4 esperado: 5
191804 selecciona comidas según capacidad deglutoria.
Escala m: 1 nunca demostrado; 2 raramente demostrado; 3 a veces demostrado; 4 frecuentemente demostrado; 5 siempre demostrado.
Estado actual: 4 esperado: 5
NIC relacionados:
3140: Manejo de la vía aérea:
314020 colocar al paciente en posición que alivie la disnea.
3160: Aspiración de las vías aéreas.
316001 determinar necesidad de aspiración traqueal.
316003 informar al paciente y a la familia sobre la aspiración.
316026 detener la aspiración traqueal y suministrar o2 suplementario si el paciente presenta bradicardia o aumento de extrasístoles ventriculares o desaturación.
5820: Disminución de la ansiedad.
582001 utilizar un enfoque sereno y de seguridad.
582003 explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
582006 permanecer con el paciente, promover la seguridad y reducir el miedo.
3180: Manejo de la vía aérea artificial.
318001 realizar lavado de manos
318002 emplear precauciones universales.
318011 realizar aspiración endotraqueal según corresponda.
00247 riesgo de alteración de la mucosa oral: vulnerable a una lesión de los labios, los tejidos blandos de la cavidad bucal y /o la orofaringe que puede comprometer la salud.
Necesidad 08: higiene/ piel
Patrón 02. Nutricional/ metabólico.
Dominio 11: seguridad/protección.
Clase 02: lesión física.
Factores relacionados:
Factor mecánico (traqueostomía)
Procedimiento quirúrgico.
NOC relacionados:
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
110113 integridad de la piel
Escala a: 1 gravemente comprometido; 2 sustancialmente comprometido; 3 moderadamente comprometido; 4 levemente comprometido; 5 no comprometido.
Estado actual: 4 esperado: 5
110116 lesión de la mucosa.
Escala n: 1 grave; 2 sustancial; 3 moderado; 4 leve; 5 ninguno.
Estado actual: 4 esperado: 5