Cuidados de enfermería al paciente adulto politraumatizado. Caso clínico

Cuidados de enfermería al paciente adulto politraumatizado. Caso clínico.

Autora principal: Cristina Pérez Romero.

Vol. XV; nº 7; 261.

Nursing care for the adult trauma patient. Clinical case

Fecha de recepción: 09/03/2020

Fecha de aceptación: 03/04/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 7 –  Primera quincena de Abril de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 7; 261

AUTORAS

Cristina Pérez Romero. UCI traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

Fabiola Giménez Andrés. Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Hospital de Alcañiz.

Sonia Jorquera Zuara. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

Vanesa Torrecillas Felipe. Hospital de día Oncohematológico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

Patricia Gómez Mayayo. Servicios especiales. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

María Pérez Corral. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

PALABRAS CLAVE

Politraumatizado, enfermería, cuidados, UCI.

KEYWORDS

Polytraumatized, nursing, care, ICU.

RESUMEN

El paciente politraumatizado presenta lesiones múltiples afectando más de un órgano y sistema, precisando de una actuación emergente e inmediata. Son varias las causas que pueden originar un politraumatizado pero la principal son los accidentes de tráfico.

La prioridad máxima es atender de forma inmediata las lesiones que suponen un riesgo vital para el paciente; para ello se seguirán las recomendaciones del Advanced Trauma Life Support (ATLS) y se aplicará el clásico A, B, C, D, E.

Una de las características destacables del paciente politraumatizado es que presenta una evolución dinámica. Se prestará atención a su evolución, a las constantes vitales y se reevaluará periódicamente la vía aérea y la función respiratoria, el estado circulatorio y la evolución neurológica.

Desde enfermería, se atenderá al paciente asegurando su bienestar, con actuaciones eficaces y de calidad. Se desarrollará y seguirá un Proceso de Atención de Enfermería.

ABSTRACT

The polytraumatized patient has multiple lesions affecting more than one organ and system, requiring an emerging and immediate action. There are several causes that can cause a polytraumatized but the main one is traffic accidents.

The highest priority is to address immediately injuries that pose a vital risk to the patient; this will follow the recommendations of Advanced Trauma Life Support (ATLS) and apply classic A, B, C, D, E.

One of the noteworthy characteristics of the polytraumatized patient is that it presents a dynamic evolution. Attention will be paid to its evolution, vital signs and the airway and respiratory function, circulatory status and neurological evolution will be periodically reassessed.

From nursing, the patient will be cared for ensuring their well-being, with effective and quality actions. A Nursing Care Process will be developed and followed.

INTRODUCCIÓN

El paciente politraumatizado se define como aquel que sufre un traumatismo múltiple, con lesiones externas e internas, afectación de más de un órgano o sistema, y en la que al menos una de las lesiones es de riesgo vital, requiriendo actuaciones inmediatas (1-3).

Según el Comité para la Investigación en Trauma del Instituto de Medicina de EEUU, un traumatismo puede definirse como la lesión causada por la exposición aguda a una energía, por una caída o por un impacto (4).

Los traumatismos se sitúan en la primera causa de muerte a nivel mundial en individuos menores de 40 años. La organización Mundial de la Salud (OMS) considera este problema como la enfermedad del milenio (1, 5).

En España, el Instituto Nacional de Estadística (INE) en su último estudio (año 2018) sobre la tasa de mortalidad y las defunciones según la causa de muerte, “sitúa las defunciones por causas externas en el séptimo lugar (3,7% de las defunciones registradas), con un total de 15.768 individuos (9.893 hombres y 5.875 mujeres).

Las causas externas se refieren a suicidio, caídas accidentales, ahogamiento, sumersión, sofocación y accidentes de tráfico” (6) (tabla 1).

El paciente politraumatizado requiere de una rápida y correcta valoración de los signos vitales, actuaciones esenciales para la supervivencia y disminución de las posibles secuelas. La presentación clínica será variable dependiendo del tipo de accidente, lesión y severidad, pero es imprescindible determinar la gravedad del paciente para actuar de manera rápida y eficaz (1).

Atendiendo al tipo de afectación que se presenta el paciente politraumatizado, se pueden diferenciar 6 tipos de situaciones clínicas: shock, traumatismo craneoencefálico, torácico, abdominal, raquimedular o de extremidades (1,7).

La prioridad máxima es atender de forma inmediata a las lesiones que amenazan la vida del paciente. Se debe seguir las recomendaciones del Advanced Trauma Life Support (ATLS), aplicando el clásico A, B, C, D, E, donde A es garantizar la vía aérea permeable, B es proporcionar una ventilación y oxigenación adecuadas, C controlar las hemorragias externas y mantener la presión arterial, D evaluar el estado neurológico utilizando la escala Glasgow (tabla 2) y E atender a las lesiones traumáticas (exposición corporal) (1,7).

El paciente politraumatizado se caracteriza por presentar una evolución dinámica, por ello, durante todo el proceso de atención al paciente, se debe estar muy pendiente de su evolución, prestando atención a las constantes vitales y reevaluando periódicamente la vía aérea y función respiratoria, el estado circulatorio y la evolución neurológica. Una vez que el paciente está estabilizado y fuera de riesgo vital inminente, se realizan los estudios diagnósticos (radiografías, ecografías, tomografías, analíticas, entre otro) para evaluar los daños de los traumatismos (1, 7).

La mayoría de pacientes con politraumatismos requieren de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). La UCI se caracteriza por estar preparada para la asistencia a pacientes críticos tanto en tecnología como en cuanto al personal se refiere (médicos intensivistas, enfermería, técnicos en cuidados de enfermería, celadores) (8).

El personal de enfermería de la UCI debe tener las competencias necesarias para actuar con eficacia y calidad, asegurando el bienestar del paciente y restableciendo la salud. Es imprescindible desarrollar una buena atención integral del paciente, tomando como guía el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) (5).

CASO CLÍNICO

Hombre de 40 años que es víctima de un accidente de tráfico (colisión con un coche y una moto, siendo nuestro paciente el conductor de la moto y  recibiendo el golpe por el lado izquierdo). Es atendido por el servicio de ambulancias (061) en el lugar del accidente y trasladado al Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Tras la valoración de urgencias se ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos de Traumatología. A su llegada viene intubado por el servicio de emergencias, inconscientes, con shock hemorrágico. Es portador de un collarín rígido tipo Philadelphia, una faja inmovilizadora de pelvis y una férula neumática en pierna izquierda. Lleva dos vías periféricas, una en flexura del brazo derecho 18G y otra en mano izquierda 20G, por donde se le está administrando fluidoterapia.

INGRESO EN UCI. VALORACIÓN

Primero se coloca al paciente en la cama, traspasándolo con la tabla rígida y prestando especial atención a la movilización en bloque.

Seguidamente se conecta al respirador y se monitorizan las constantes. Se aplica la valoración A, B, C, D, E

A: Vía aérea permeable con tubo orotraqueal (TOT) a 22cm comisura labial

B: Ventilación mecánica en modo volumen control con FiO2 60% y peep 7, manteniendo SatO2 de 94%

C: TA 70/35 FC 110x’, ritmo sinusal. Palidez

• Se administran concentrados de hematíes que previamente se han solicitado al banco de sangre
• Se canaliza un catéter arterial (radial izquierda) y una vía central de acceso periférico de 3 luces (basílica izquierda)
• Tras la administración de 3 concentrados de hematíes y 2 plasmalytes de 500cc cada uno y 1 suero fisiológico de 500cc, la TA sube a 90/40.

D: Glasgow 3

E:

• Tª 34,5ºC (se coloca manta calefactora)
• Escoriaciones en extremidades inferiores
• Fractura tibia y peroné abierta
• Hematoma en hipocondrio izquierdo
• Herida abierta en zona occipital

Una vez que el paciente está estabilizado se empiezan a realizar el resto de intervenciones y pruebas diagnósticas:

• Se realiza una radiografía de tórax. Los resultados confirman que tanto el catéter venoso central como el tubo orotraqueal están bien situados. Se diagnostica neumotórax (colapso pulmonar).
• Colocación de drenaje torácico “pleurevac” en aspiración. Se observa fuga y un débito inicial de 700cc, serohemático claro.
• Colocación de sonda vesical (250cc diuresis) y una sonda nasogástrica que se deja derivando a bolsa (salen 200cc de débito bilioso).
• Cura y colocación de grapas en herida de la cabeza (zona occipital). Limpieza con suero fisiológico y se observa que no hay presencia de cuerpos extraños. Se seca y se aplica clorhexidina. Se colocan 6 grapas y se tapa con un apósito.
• Extracción de analítica completa: hemograma, coagulación, plasma, bioquímica, gasometría arterial.
• Se realiza el triple frotis (prueba protocolaria de UCI para hacer frente a la infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, SARM)
• Administración de la medicación pautada por el médico (antibióticos, analgésicos, corticoides, antitetánica). Se inicia perfusión de morfina y propofol, para mantener al paciente sedoanalgesiado. Precisa noradrenalina a bajas dosis para mantener TA.

Después de 2h desde que el paciente ha ingresado en la UCI, el quirófano ya está preparado y el paciente estable para poder ser intervenido de la fractura abierta.

Antes de subir al paciente al quirófano, se le realiza una Tomografía Axial Computarizada (TAC). Se confirma que no hay más lesiones que las ya diagnosticadas y no hay compromiso medular. Se retira el collarín y la faja pélvica

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE ENFERMERÍA (V. Henderson)

A continuación se presenta el resumen de la valoración integral realizada durante los 20 días de ingreso y siguiendo el patrón de las necesidades de enfermería según Virginia Henderson.

La valoración deber ser minuciosa ya que el paciente politraumatizado presenta varias lesiones en órganos o sistemas del cuerpo. La valoración nos permite desde detectar una patología hasta seguir la evolución del estado clínico.

NECESIDAD DE OXIGENACIÓN

El paciente viene intubado, con un tubo orotraqueal del 7.5. Está conectado al respirador en modo controlada, con FiO2 60% y peep 7 manteniendo SatO2 94%

Se realizan gasometrías de control

El paciente esta intubado durante un total de 15 días. Durante este tiempo se van modificando los parámetros de FiO2 y peep, cambiando los modos del respirador, hasta que es capaz de respirar solo, manteniendo buenos volúmenes, saturaciones y las gasometrías arteriales salen correctas.

Tras la extubación se coloca una mascarilla ventimask, que rápidamente es cambiada por gafas nasales por su buena tolerancia.

El paciente que está ingresado un total de 20 días, permanece los últimos 5 días de ingreso en la UCI con oxígeno suplementario (gafas nasales 3lx’) manteniendo SatO2 en torno 98% y una buena mecánica respiratoria. Las gasometrías de control reflejan buenos parámetros.

Por otro lado, tras la confirmación del diagnóstico de neumotórax se coloca un drenaje torácico tipo “pleurevac” en aspiración. A los 10 días, el drenaje ya no es productivo y ya no hay fuga aérea, por lo que se retira. En las radiografías de control ya no aparece neumotórax.

NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE

El primer día se coloca una sonda nasogástrica pero no se administra alimentación por ella, sino que se deja derivando a bolsa. Su hidratación es a través de la fluidoterapia pautada (suero fisiológico).

A partir del tercer día se empieza a administrar nutrición enteral por la sonda nasogástrica y se va aumentando según protocolo hasta alcanzar las dosis máximas bien toleradas (80ml/h). El día 16 de ingreso, se retira la sonda por tolerancia oral. Empieza dieta blanda.

NECESIDAD ELIMINACIÓN

A su ingreso se coloca sonda vesical para control de diuresis. Durante los primeros días precisa bolos de furosemida cada 8h, por diuresis justas y balance positivo. A partir del cuarto día de ingreso, aunque se observa balance negativo,  presenta edemas en extremidades superiores, por lo que se sigue manteniendo la pauta de furosemida cada 8h.

El día 10 de ingreso se retira furosemida, dejándolo solo si precisa. Las diuresis son buenas, en torno 90-120ml/h, y las extremidades superiores ya no están edematizadas, por lo que no se precisa su administración.

Los 5 primeros días no realiza deposición, por lo que se empieza a administrar macrogol 3 veces al día. A partir del día 17 de ingreso, ya no lo precisa.

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA

El paciente está en cama durante toda la estancia en UCI

NECESIDAD DE SUEÑO Y REPOSO

Esta sedoanalgesiado durante 14 días, que es cuando se retira la perfusión de propofol, por lo que durante este tiempo no es valorable.

El día de la extubación precisa la toma de un ansiolítico, está ansioso y no puede descansar. Los días siguientes no precisa más medicación, duerme y descansa.

Además lleva perfusión de morfina para control de dolor a 4ml/h. A partir del día 15 se disminuye el flujo a 2ml/h. El día 19 se retira la perfusión.

NECESIDAD ELEGIR LAS ROPAS ADECUADA (VESTIRSE Y DESVESTIRSE)

Durante el tiempo de ingreso en UCI el paciente estará desnudo para facilitar las técnicas e intervenciones de esta unidad

NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL

El primer día precisa de manta calefactora (aire caliente) por estar hipotérmico. El resto de días mantiene una temperatura normal en torno 36ºC

NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL

El aseo se lleva a cabo por las auxiliares y enfermeras de la unidad.

Se moviliza una vez por turno, estirando bien las sábanas para evitar arrugas y se aplica ácidos grasos hiperoxigenados (Corpitol). Siempre que sea preciso se realiza el aspirado de secreciones.

Además, se hacen las curas en las escoriaciones de las extremidades inferiores, en la herida de la zona occipital, en las vías (central y arterial) y en el drenaje torácico.

NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO

Prestamos especial atención al lavado de manos, medidas de asepsia y mascarilla.

A partir de que el paciente está despierto se ponen las barandillas completas para evitar caídas accidentales.

NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMAS

Durante el proceso en el que se encuentra sedoanalgesiado no se puede valorar.

Tras la extubación, se anima a que se exprese y se atiende a sus emociones, miedos y dudas, mediante la información y la escucha activa

NECESIDAD DE ACTUAR SEGÚN SUS CREENCIAS Y SUS VALORES

No se valora

NECESIDAD DE TRABAJAR  PARA SENTIRSE REALIZADO

Esta actualmente de baja. Ejerce como contable en una empresa.

NECESIDAD DE RECREO Y OCIO

Una vez despierto, nos comenta que le gusta el senderismo, la lectura y va a clases de pintura.

NECESIDAD DE APRENDER

Se habla con los familiares

Cuando el paciente está consciente y orientado se le comenta su situación clínica

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

A continuación se presentan los diagnósticos enfermeros más significativos, a partir de los cuales se ha realizado el proceso de atención de enfermería, mediante la taxonomía NANDA, NIC, NOC (9, 10, 11).

LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS 00031

NOC Estado respiratorio: ventilación 0403

NIC Aspiración de las vías aéreas 3160

Actividades:

• Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal
• Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de las aspiraciones
• Utilizar técnica estéril y equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.

PERFUSIÓN TISULAR INEFECTIVA 00024

NOC Estado de los signos vitales 0802

NIC Cuidados en la emergencia 6200

Actividades:

• Actuar rápida y metódicamente, proporcionando cuidados en las condiciones más urgente
• Mantener la vía aérea abierta
• Vigilar signos vitales
• Vigilar nivel de conciencia
• Realizar resucitación cardiopulmonar, si procede

DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO 00030

NOC Estado respiratorio: intercambio gaseoso 0402

NIC Oxigenoterapia 3320

Actividades:

• Mantener la permeabilidad de las vías aéreas
• Administrar el oxígeno suplementario, según ordenes
• Adecuar el flujo a la concentración de oxígeno prescrito
• Eliminar las secreciones nasales, bucales y traqueales si procede

RIESGO DE LESIÓN 00035

NOC Estado de seguridad: lesión física 1913

NIC Administración de medicación 2300

Actividades:

• Verificar la orden antes de administrar el fármaco
• Observar si existen alergias, interacciones y contraindicaciones respecto de los medicamentos
• Preparar los medicamentos utilizado el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de medicación
• Administrar la medicación con la técnica y vía adecuada
• Registrar

NOC Estado neurológico 0909

NIC Vigilancia: seguridad 6650

Actividades:

• Comprobar el estado neurológico
• Vigilar signos vitales
• Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidas que promuevan una oxigenación adecuada de los órganos vitales
• Realizar vigilancia rutinaria de la piel en los pacientes de alto riesgo
• Comprobar la perfusión tisular
• Comprobar la función gastrointestinal
• Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente

RIESGO DE INFECCIÓN 00004

NOC Estado inmune 0702

NIC Protección contra las infecciones 6550

Actividades:

• Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada
• Proporcionar los cuidados quirúrgicos
• Inspeccionar el estado de las heridas
• Tomar nota de las características de cualquier drenaje

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA 00046

NOC Integridad tisular: piel y membrana mucosa 1101

NIC Cuidados de la piel: tratamiento tópico 3584

Actividades:

• Proporcionar soporte a las zonas edematosas (almohada debajo los brazos)
• Administrar en espalda, talones y codos ácidos grasos hiperoxigenados
• Proporcionar higiene de aseo
• Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas

NIC Cuidado de las heridas 3660

Actividades:

• Despegar los apósitos y limpiar los restos de la herida
• Anotar las característica de la herida y de drenaje
• Aplicar el ungüento adecuada a la piel lesionada
• Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO 00002

NOC Estado nutricional 1004

NIC Manejo de la nutrición 1100

Actividades:

• Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y al estilo de vida
• Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas

ALTA EN UCI

Tras la valoración integral y siguiendo el Proceso de Atención de Enfermería, el paciente es trasladado a la planta de traumatología para continuar con su recuperación.

El paciente es dado de alta en la UCI a los 20 días, con un buen pronóstico y fuera de riesgo vital. Mantiene constantes vitales normales y un buen estado evolutivo:

• Hemodinámicamente estable sin vasoactivos. TA 125/70 y FC 75x’. Ritmo sinusal.
• Respiratoriamente mantiene buenas saturaciones con gafas nasales a 3lx’
• Glasgow 15. Consciente y orientado. Colaborador
• Tª 36.5ºC
• Diuresis mantenidas
• Férula en pierna izquierda por intervención quirúrgica de fractura tibia-peroné. Valorado por traumatólogo
• Grapas zona occipital retiradas
• Escoriaciones extremidades inferiores en proceso de cicatrización. No infección.

CONCLUSIÓN

Una valoración inicial rápida, rigurosa, con equipo preparado y un adecuado soporte vital es de gran importancia para el manejo y supervivencia del paciente politraumatizado.

El Proceso de Atención de Enfermería es la guía de actuación para enfermería y debe ser utilizado para llevar a cabo una atención integral del paciente, tanto en la atención inicial, con actuaciones rápidas y seguras, como en el proceso de recuperación, modificando el plan de cuidados según el estado y la evolución clínica del paciente.

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