La valoración llevada a cabo en este caso fue la siguiente:
Una valoración inicial de la puérpera, observando sus mamas, secreción y aspecto del pezón. Se preguntó sobre su deseo de proporcionar la lactancia materna a su bebé, para así poder empezar a realizar cuidados para la prevención de las grietas del pezón.
Inmediatamente después de afirmar que quería dar una lactancia natural a su hijo, se intentó valorar la postura y el agarre del pecho, pero aunque se le insistió, la puérpera no llamó al timbre; consecuentemente, no se pudo valorar ninguna de las siguientes tomas. La adecuada postura de la lactancia y el buen agarre de la mama, son fundamentales para la prevención de las lesiones7. Para la adecuada postura en la lactancia, el cuerpo del bebé debe estar cerca y dirigido a la madre, las nalgas deben estar apoyadas, la cabeza y el cuerpo deben estar alineados con la boca, en la misma línea horizontal de la mama, frente a la areola (imagen 1). Para que el agarre sea óptimo, los labios del bebé deben estar evertidos, la boca abierta, los carrillos llenos y la barbilla debe tocar el pecho de la madre (imagen 2); además, el niño no debe emitir ruido al succionar4,7.
Como se ha comentado en el caso, se valoró la información recibida previamente por la puérpera, y se le preguntó si había asistido a las clases preparto. La puérpera comentó que había ido a todas las clases y que les habían enseñado la técnica de la lactancia materna.
Es muy importante la valoración del apoyo que tienen las mujeres para la lactancia materna por parte de los profesionales y de su familia3.
En un principio, para el cuidado del pezón y prevención de la aparición de las grietas, se le indicó que extendiera unas gotas de calostro por el pezón. En el trabajo de Rufina Carrasco Espinal et al4, el protocolo utilizado para el estudio de una intervención formativa e informativa para la prevención de las grietas del pezón, recoge entre sus intervenciones la aplicación de la leche materna en los pezones después de las tomas.
En un estudio que realizaron María José Aguilar Cordero et al11 comparan la aplicación de aceite de oliva extra virgen con la leche materna después de cada toma para la prevención de las grietas. Demuestran la efectividad del aceite con un 97,3% de mujeres sin grietas, además de que no tiene efectos adversos (56% de las mujeres del grupo de la leche materna tampoco presentó grietas). Aun así, la eficacia de la aplicación del aceite está relacionada con la adecuada postura en la lactancia. Asimismo, el 70% de las mujeres tratadas con aceite de oliva mantuvieron la lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses de vida del niño11.
La observación de la toma es una intervención que realiza el personal de enfermería. Desafortunadamente, en este caso no se pudo objetivar debido a que la puérpera no llamó al timbre. Amagintza y la liga de la leche dicen que el dolor durante la lactancia puede indicar que se debe mejorar la colocación del bebé al pecho8,9.
En el estudio de Kelly Pereira Coca et al 7 se identifican las variables relacionadas con la aparición de las lesiones en el pezón. Concluyen que la posición desalineada del bebé con los labios invertidos, la barbilla lejos del pecho y el cuello torcido son variables estadísticamente significativas para la aparición de las lesiones.
La educación sanitaria para la prevención de las grietas del pezón es una de las intervenciones que llevan a cabo las enfermeras de la planta; la cual comienza con la observación de la toma, y después, se da las indicaciones necesarias sobre el cuidado del pecho (extender la gota de calostro por el pezón y la areola, no utilizar cremas, etc) y se corrige la postura o el agarre si es preciso. En la guía de Joanna Briggs Institute12, que presenta un manual para el manejo del dolor y/o grietas en el pezón, concluyen que una educación postnatal sobre la postura y el agarre de la lactancia materna (grado de recomendación B, una moderada consideración sobre su efectividad) reduce el dolor, pero no comenta nada sobre el trauma. Se apoyan para esta afirmación en un estudio realizado a 160 puérperas, a quienes se les dio información oral, visual y escrita sobre la adecuada postura y el óptimo agarre del pezón en la lactancia materna. Disminuyó el dolor el segundo y tercer día postparto, pero como se ha comentado, no se obtuvo resultados respecto al trauma12.
En el estudio de Rufina Carrasco Espinar et al4 se evalúa la efectividad de una intervención informativa y formativa orientada a la prevención de las grietas del pezón en Atención Primaria. Se demuestra que el porcentaje de la aparición de las grietas en el pezón es del 28% en las mujeres que acuden a esta intervención formativa frente a 76% en las que no reciben dicha educación. En la guía de Joanna Briggs institute12 se concluye que la educación antenatal tiene un grado A de recomendación (un gran apoyo para su aplicación). Para esta afirmación se apoyan en dos estudios realizados. En una de ellas comparan la educación antenatal con la postnatal (30 minutos, en las primeras 24h postparto) sobre la postura y el agarre de la lactancia. Participaron 158 mujeres primíparas, y demostraron que el dolor en el grupo de las mujeres que habían recibido la educación antenatal era inferior que en el grupo de control; no hubo diferencias estadísticamente significativas respecto al trauma. En otro estudio referenciado en esta guía, demuestran la efectividad de una educación antenatal con el objetivo de prevenir el dolor y trauma del pezón relacionado con la lactancia materna. Las mujeres que recibieron estas sesiones experimentaron menos dolor en los pezones durante la lactancia materna, no comenta nada respecto al trauma. También presentaron mayor porcentaje de lactancia materna en los seis primeros meses de vida del niño12. La diferencia con el estudio de Rufina Carrasco Espinar et al4 respecto al trauma puede estar explicada porque en este estudio recibieron 1 hora de educación antenatal. En cambio, en el estudio que realizan Rufina Carrasco Espinar et al4, aunque no pone cuanto tiempo ni cuantas clases recibieron, dicen que las gestantes recibieron varias sesiones, por lo cual se puede entender que pasaron más tiempo que en los referenciados en la guía de Joanna Briggs Institute. Se ha de añadir que en estos estudios se educa a las puérperas sobre la adecuada postura y el agarre en la lactancia12, en cambio en el estudio de Rufina Carrasco Espinar et al4, la educación también recoge aspectos como el cuidado de los pechos, cuidados higiénicos, etc4.
Muchas mujeres preguntan si se deben aplicar alguna pomada específica para el cuidado de los pechos, ponerse discos, etc. Desde la planta se les indica que no deben de realizar ningún tipo de cuidado especial, solamente mantener los pechos limpios y secos. Así lo dice también el grupo de apoyo de la lactancia materna la liga de la leche (con una higiene adecuada es suficiente para su cuidado)9. Amagintza comenta que los pechos tienen su propio autocuidado y mantenimiento. La secreción de las glándulas de Montgomery, que están alrededor de la aréola, las mantiene en su estado natural8. En el protocolo de prevención de las grietas del pezón utilizado por Rufina Carrasco Espinar et al4, también comentan estos aspectos del cuidado. Aun así, no se ha encontrado evidencia científica que demuestre este argumento.
El apoyo emocional es esencial para que la mujer siga con la lactancia materna y adopte posiciones adecuadas para evitar la aparición de las grietas3. Los profesionales sanitarios y la familia deben proporcionar este apoyo3. En la planta, los profesionales ofrecen dicho apoyo, además de información oral y escrita de contacto con distintos grupos de apoyo de la lactancia materna.
Las intervenciones de enfermería a nivel terciario se centran en la curación de una lesión que ya está instaurada, y evitar su progreso10.
En principio se le valoró el aspecto de las mamas después de que la puérpera refiriera que le dolían muchísimo a la hora de lactar al bebé. Se observó que los pezones estaban agrietados además de que el izquierdo tenía una pequeña úlcera.
Se valoró la postura adoptada para la lactancia materna. Se observó que el niño tenía la barbilla lejos del pecho, los labios estaban invertidos y succionaba solamente el pezón. La mujer refirió que la succión era intensa y que le tiraba muchísimo.
En principio, no se pudo objetivar ninguna toma, puesto que aunque se le insistió, la madre no llamó al timbre (por ello, no se pudo llevar a cabo la prevención primaria). No obstante, en la valoración que se le hizo una vez que las grietas ya estaban presentes, se observó que la postura y el agarre eran incorrectos. Por ello, se le explicó la técnica según la evidencia, además de indicarle que lactara con frecuencia para que la succión no fuera tan intensa4.
Se le indicó que utilizara lanolina para ayudar a curar el pezón. Desde la liga de la leche recomiendan que no se utilice ninguna crema que se tenga que quitar después9. Si se piensa en la crema que se utilizó en este caso, no cumple este criterio de exclusión, debido a que la lanolina no se tiene que lavar para lactar al niño.
En el trabajo de M.Abou-Dakn et al5 demuestran la efectividad de la lanolina frente a la aplicación de la leche materna en pezones dañados y doloridos. Para ello, hicieron un estudio de caso y control con 84 mujeres. Concluyen que la lanolina reduce el dolor, el trauma y el tiempo de curación de las grietas. Es más, las mujeres tratadas con la leche materna presentaron mayor tasa de abandono de la lactancia materna y mayores complicaciones (8 casos de ingurgitación mamaria y 3 de mastitis, frente a 4 de ingurgitación mamaria y ninguna de mastitis). Por ello, proponen apostar a favor de la lanolina en mujeres que tengan los pezones doloridos o agrietados. Aun así, consideran que se debe de hacer una reevaluación para excluir factores fisiopatológicos que conducen al avance de la estasis de la leche o la mastitis 5.
En la revisión bibliográfica hecha por MS Flaviana Vieira et al3 concluyen que la mejor intervención para el tratamiento de las grietas del pezón es la utilización de la lanolina sola o con conchas o la leche materna. La utilización de la lanolina sola o asociada a las conchas, tiene un grado de recomendación del nivel B o 2. Pero en el estudio que se basan para esta recomendación, las mujeres aplicaban su leche antes de las tomas. Esto lleva a plantearse si realmente la efectividad estaría relacionada con las conchas o la leche materna3. La guía de Joanna Briggs institute12 comenta que la utilización de conchas no tiene ninguna diferencia con no utilizarlas respecto al dolor, no comenta nada del trauma, pero añade que las mujeres refirieron mayor confort utilizándolas12.
La guía de Joanna Briggs institute12 recomienda la utilización de la lanolina con un grado C de recomendación, lo cual significa que es una recomendación que debe de tenerse en cuenta.
Mahnaz Shanazi et al13, hicieron un estudio de comparación entre la lanolina, el mentol y dexpantenol para el tratamiento de los pezones lesionados. Clasificaron a 126 mujeres en tres grupos, se midió el dolor y el trauma del pezón. Concluyen que no hay una diferencia estadísticamente significativa entre los tres tratamientos. Por ello, afirman que el mentol se podría considerar como una alternativa para las personas que prefieran utilizar las medicinas herbales.
En otro estudio de Sedihgeh Amir Ali Akbari et al14 determinan el efecto del mentol mejorando las grietas del pezón comparado con la aplicación de la leche materna. Concluyen que la diferencia del dolor, grietas y severidad del daño fueron estadísticamente significativas a favor del mentol.
Los profesionales de la planta indicaron que se siguiera extendiendo las gotas de la leche materna en el pezón con el objetivo de curar las grietas presentes. Se afirma que existe una corriente cultural que dice que la aplicación de gotas de leche materna es el método más eficaz disponible11. Se ha de considerar la información que se les proporciona a las puérperas desde distintos grupos de apoyo. Desde la liga de la leche comentan que lo mejor es que se extienda la leche materna por el pezón y areola; y después, dejar que los pezones se sequen al aire libre4,9. Vieira et al3, comentan que no existe contraindicación en la utilización de la leche materna en el tratamiento de las grietas. En uno de los estudios recogidos en esta revisión bibliográfica, se comenta la superioridad de la utilización de la leche materna con una evidencia de grado B o 2 de recomendación. Además añaden que UNICEF y el ministerio de salud de Brasilia recomiendan su uso en la curación de trauma y alivio de dolor, basándose en los principios de composición de la leche materna3.
En la guía de Joanna Brigs Institute12 la aplicación de compresas de agua tibia tiene una recomendación de grado B. Aunque en la guía pone que reduce el dolor y el trauma; los estudios que se referencian para justificar la utilización de las compresas hablan solamente de su efecto reductor respecto al dolor, por ello, no podemos saber su efectividad frente al trauma12. En el estudio de búsquedas bibliográficas que hicieron MS Flaviana Vieira et al3 no se encontró ningún artículo que apoyara el uso de compresas de agua tibia.
En el análisis se ha demostrado la importancia de una educación sanitaria para la prevención de las grietas del pezón desde el Centro de Atención a la Mujer, para que así las puérperas puedan empezar la lactancia materna con las bases de conocimientos que les permita prevenir esta dolorosa lesión.
Respecto a la educación postnatal, se ha visto cómo reduce el dolor, pero no se comenta nada sobre las lesiones. Solamente se ha podido demostrar la efectividad que tenía la aplicación de las gotas de aceite de oliva virgen para la prevención postnatal de las grietas del pezón.
La lanolina ha demostrado ser el tratamiento más eficaz ante las grietas del pezón. Además se ha encontrado una alternativa para la gente que cree en la medicina herbal, debido a que se ha demostrado la efectividad del mentol en la curación de las grietas.
No obstante, la adecuada postura de la lactancia materna es crucial bien sea en la prevención o en la curación de las grietas, ya que es la principal causa de las grietas del pezón. La observación y el asesoramiento a las madres durante la lactancia materna es una parte integral de la atención de la salud de la mujer, lo cual debe estar presente en la práctica diaria7. El apoyo emocional también es un aspecto esencial. (tabla 3).
La aplicación de la leche materna en el pezón y en la areola es una intervención que se recomienda en la práctica clínica por los profesionales y por el grupo de apoyo de la lactancia materna la liga de la leche; pero no se han encontrado artículos que apoyen el uso de la leche materna en la prevención de las grietas del pezón. Tampoco se han encontrado artículos relevantes y de suficiente consistencia que demuestren la efectividad de dicha secreción para la curación de las grietas. En los pocos estudios encontrados sobre la leche materna, se ha comprobado que el tiempo de curación es mayor que con la lanolina. Puede ser que no haya estudios suficientes. Si es así, se debe realizar más estudios para valorar su efectividad teniendo en cuenta la gran cantidad de personas que recomienda su uso, además de que es un recurso natural, inocuo y económico3.
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