Tratamiento
Si se presencia una crisis tónico-clónica la actitud a tomar es la que a continuación se describe:
- Evitar auto lesiones en el Paciente: Se colocará un Guedel para evitar que se muerda la lengua, sin demasiada violencia. Si no se dispone de Guedel es preferible no forzar la colocación de otro objeto en la boca.
- Colocar la cabeza del paciente (y al naciente mismo) hacia un lado para evitar la bronco aspiración. La mayor parte de las crisis son autolimitadas y no es necesario abortarlas con medicación, esto se hará en el Centro Hospitalario en caso de estatus convulsivo.
- Administración de 02 al 50% con mascarilla, preferiblemente con bolsa de reservorio (100%) garantizando una vía aérea permeable.
- Canalizar vía venosa con suero fisiológico. No deberán utilizarse soluciones glucosadas por su efecto nocivo en cerebros sufrimiento, y porque en ellas precipitan la difenilhidantoína y el diazepam.
- Otras medidas previas al aborto de la crisis: Tiamina (Benerva): 1 amp I.M de I00 mg., obligada en pacientes con etilismo crónico o desnutrición, y para evitar la aparición de encefalopatía de Wernicke. Valorar la administración conjunta de sulfato de Mg (amp de l0 cc. con l.5gr.), a dosis de 2gr I.V seguidos de 5 gr. en las siguientes 8 horas y otros 5 gr. en las siguientes 16 horas. Las dosis deben diluirse al 50%.
Si en medio asistencial la crisis no se limita en 2 minutos se iniciará el tratamiento farmacológico para inducir su remisión. Se seguirá un proceso escalonado:
- Benzodiacepinas: Son el fármaco de elección en el tratamiento de las crisis. Se utilizará diazepam o Midazolam.
- Lidocaína: Alternativa a las anteriores en caso de contraindicación, o bien el siguiente escalón terapéutico.
- Fenitoína: Siguiente escalón terapéutico y siempre bajo monitorización EKG por sus efectos secundarios.
- Relajantes musculares: Exigen la intubación endotraqueal del paciente, debiendo reservarse para el estatus convulsivo refractario
En el estado post crítico se asegura la vía aérea al paciente, la vía venosa con un suero fisiológico y se le coloca en decúbito lateral, en la posición de seguridad.
Existen unos criterios de derivación hospitalaria, que son:
- Todo paciente que presente una primera crisis comicial, factor desencadenante no aclarado o que precise hospitalización por sí mismo
- En el epiléptico conocido:
- Crisis atípica. Crisis repetidas.
- Lesiones traumáticas graves en el curso de la crisis.
- Estatus convulsivo.
- Circunstancias asociadas (embarazo, dificultad respiratoria).
Cuidados de Enfermería
Nos podemos encontrar ante tres situaciones distintas:
- El paciente y/o sus familiares refiere haber presentado una crisis.
- El paciente está presentando una crisis.
- El paciente está en período post crítico.
La actitud dependerá de que el paciente sea o no epiléptico conocido, del tipo de crisis, de la existencia de alteraciones en la exploración neurológica y de la causa sospechada:
Paciente epiléptico conocido
Entre un 25 y un 50% de los pacientes epilépticos presentan crisis a pesar del tratamiento. Incluso bajo condiciones óptimas de tratamiento, excluyendo los pacientes con un mal cumplimiento terapéutico, existe un porcentaje de pacientes en torno al 5-10% con epilepsia refractaria al tratamiento. El paciente epiléptico, o bien los familiares, conocen generalmente los síntomas de la crisis convulsiva por lo que son ellos mismos los que llegan a urgencias con el diagnóstico.
La existencia de una crisis de características similares a las presentadas previamente por el paciente no suele ser motivo de visita a urgencias. Sí lo son, en cambio, la existencia de autolesión grave, de otras circunstancias médicas (dificultad respiratoria, embarazo), existencia de múltiples crisis o de crisis de características inhabituales para el paciente o que existan circunstancias que hagan prever la recurrencia de las mismas.
Paciente no epiléptico conocido
Todo paciente que haya presentado una crisis convulsiva debe ser remitido al hospital para descartar procesos metabólicos o infecciosos que la justifiquen.
El paciente que llega a urgencias refiriendo una crisis convulsiva debe ser atendido de forma preferente. Si a su llegada se encuentra consciente y asintomático puede esperar a ser atendido, pero es conveniente situarlo en un box visible y de acceso rápido desde el puesto de Enfermería para tenerlo vigilado por si vuelve a presentar una convulsión.
En todos los pacientes con riesgo de crisis
- Preparar el equipo de aspiración: revisar el buen funcionamiento del aspirador, revisar las conexiones, provisión de sondas de aspiración.
- Disponer de una cánula de Guedell adecuada para el paciente, mascarilla de oxígeno (cabecero de la cama).
- Facilitar la accesibilidad al timbre de llamada sobre todo si existen pródromos.
- Procurar un entorno adecuado y seguro, libre de muebles y objetos duros y afilados que puedan causar daño durante la convulsión.
- Proteger la cabeza, aflojar la ropa, subir las barras protectoras de la camilla para evitar caídas.
- Canalizar un catéter de grueso calibre para mantener una vía venosa permeable, evitando las zonas que causarán problemas si se produce una nueva convulsión como las flexuras. Asegurar una correcta fijación con apósito adhesivo para asegurar su permanencia.
- Informar al paciente y a la familia sobre la actuación ante la aparición de pródromos:
- Retirarse la dentadura u otros objetos de la boca.
- Retirarse las gafas.
- Tumbarse en el suelo o la cama.
- Avisar a la persona más cercana.
Presencia de crisis
Las crisis parciales habitualmente son leves, no suelen alterar la conciencia y no suelen requerir más cuidados que la vigilancia y la administración de oxígeno al paciente.
Ante este tipo de crisis el personal de Enfermería en urgencias debe tranquilizar al paciente y acompañantes respecto a esas “contracciones, sensaciones o conductas extrañas”.
En las crisis generales:
- Si la crisis ocurre con el paciente fuera de la cama, ayudarle a tumbarse en el suelo, evitando o conteniendo la caída.
- Permanecer con el paciente en todo momento.
- Observar: tipo de convulsión, tiempo de duración, características (dirección en la que se vuelven los ojos o la cabeza, pérdida de esfínteres…).
- Monitorizar tensión arterial, frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno, valorar estado de conciencia, tamaño de las pupilas o alteración hemodinámica. Si se produce parada respiratoria, iniciar protocolo de reanimación.
- Garantizar la permeabilidad de la vía aérea.
- Intentar mantener la cabeza en posición lateral para un adecuado drenaje de las secreciones. Aspirar si precisa.
- Administrarle oxígeno para conseguir saturaciones por encima de 90%, mascarilla tipo venturi al 50% o preferiblemente con bolsa de reservorio.
- Aplicar medidas de protección:
- Retirar prótesis dentales y gafas, si es posible.
- Si es posible poner cánula de Guedel. No intentar abrirle la boca por la fuerza para insertar la cánula ya que podría lesionar la mucosa bucal o provocar la rotura de piezas dentarias.
- Acomodar al paciente lo mejor posible (cama horizontal, barandillas elevadas, almohadas, aflojar ropa que dificulten los movimientos…). Intentar colocarle en decúbito lateral para evitar el riesgo de aspiración.
- Evitar sujetar al paciente durante la crisis, pero sí controlar y guiar sus movimientos para evitar lesiones.
- Retirar los objetos ambientales con los que el paciente pueda golpearse (manivelas, muebles, etc…).
- Medir la glucemia capilar.
- Confirmar la permeabilidad de una vía venosa o canalizar otra nueva (esto puede resultar imposible mientras no cesen las convulsiones) para:
- Extracción de analítica venosa.
- Administración de fluido terapia.
- Administración de medicación anticomicial si fuera preciso por la duración o repetición de las crisis.
Paciente en período post crítico:
En la postcrisis, el paciente se encuentra cansado, con cefaleas y dolores musculares, con dolores en las zonas con las que se golpeó en los espasmos y con amnesia sobre todo lo ocurrido y desconocimiento del tiempo transcurrido.
Es importante:
- Proporcionar un entorno tranquilo y seguro, sin excesiva iluminación, ni ruidos.
- Control de signos vitales y nueva glucemia.
- Realizar una valoración neurológica del paciente mediante la escala de coma de Glasgow.
- Efectuarle un examen generalizado para detectar la aparición de lesiones (erosiones, hematomas, heridas, rotura de piezas dentarias, fracturas…).
- Si ha habido incontinencia, realizar el aseo del paciente.
- Reorientarle y tranquilizarle cuando recupere el estado de conciencia, si es posible en compañía de un familiar, ya que puede encontrarse confuso, cansado o incluso en estado letárgico.
- Comprobar la coloración de la próxima orina. Una orina colúrica tras una crisis convulsiva puede ser indicio de mioglobinuria a consecuencia de lesión muscular.
- Preparar el material de oxigenación y aspiración anteriormente descrito ante otra posible intervención y adecuar la habitación.
- Registro de Enfermería:
- Registrar los signos vitales en la gráfica.
- Registrar en las observaciones de Enfermería: características y duración de la crisis, incidencias ocurridas (lesiones, etc), las cifras de glucemia obtenidas.
- Registrar en el plan de cuidados la vigilancia de las crisis, si se conoce su existencia.
Conclusión
Ante una convulsión hay que actuar rápidamente debido al aumento de la demanda cerebral de oxígeno que supone y al elevado riesgo de lesión que la actividad mecánica puede provocar en el paciente. Es importante frenar la actividad convulsiva cuanto antes, ya que estados convulsivos prolongados pueden provocar hipoxia, shock cardiovascular y parada respiratoria.
Aunque las crisis son de aparición brusca e inesperada, estar prevenido permite una actuación rápida y precisa y disminuye los riesgos de lesión y efectos secundarios.
Los cuidados de Enfermería en la atención del paciente con convulsiones requieren de una exigente priorización de necesidades reales y potenciales ya que se trata de identificar, tratar y estabilizar a una de las complicaciones más frecuentes que ponen en peligro la vida del paciente. También requiere de un rápido diagnóstico y celeridad en el tratamiento. Y que el éxito está en un buen plan de cuidados de Enfermería.
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