Cuidados de enfermería en el manejo del drenaje torácico
Autora principal: María Clara Rubio Gracia
Vol. XVI; nº 6; 250
Nursing care in the management of thoracic drainage
Fecha de recepción: 10/02/2021
Fecha de aceptación: 24/03/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 6 – Segunda quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 6; 250
Autores:
María Clara Rubio Gracia. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS). Zaragoza. España.
Daniel Serrano Dolado. Enfermero. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS). Zaragoza. España.
Olvido Ferrer Mayor. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS). Zaragoza. España.
Marta Ruiz Gómez-Pimpollo. Enfermera. Hospital General de Tomelloso. Ciudad Real. España.
RESUMEN
El drenaje torácico se inserta en el paciente para permitir la salida de aire, sangre o líquido del espacio pleural, permitiendo la expansión de los pulmones y la restauración de la presión negativa en la cavidad torácica, evitando así el colapso de los pulmones. La colocación de un tubo torácico también puede servir para administrar fármacos de tipo antibiótico, fibrinolíticos, o solución salina.
Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica acerca del drenaje torácico, explicando su función, sus indicaciones, manejo, complicaciones y principales cuidados del personal enfermero para su mantenimiento.
De esta manera se asegura un manejo adecuado del drenaje torácico para mantener la función respiratoria y la estabilidad hemodinámica del paciente. Conocer el funcionamiento pulmonar, así como poder detectar los signos y síntomas precozmente, permite ofrecer unos cuidados de calidad, y así evitar las complicaciones que conllevan dicho procedimiento.
PALABRAS CLAVE
Drenaje torácico, enfermería, complicaciones, anatomía, pleura
ABSTRACT
The chest drain is inserted into the patient to allow air, blood, or fluid to escape from the pleural space, allowing the expansion of the lungs and the restoration of negative pressure in the chest cavity, preventing lungs collapse. Placement of a chest tube can also be used to administer antibiotic, or fibrinolytic drugs, or saline.
A bibliographic review has been carried out on thoracic drainage, explaining its function, its indications, management, complications and the main care of the nursing staff for its maintenance.
In this way, adequate management of the thoracic drainage is ensured to maintain respiratory function and hemodynamic stability of the patient. Knowing lung function, as well as being able to detect signs and symptoms early, allows us to offer quality care, avoiding the complications that this procedure entails.
KEYWORDS
Thoracic drainage, nursing, complications, anatomy, pleura.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. El manuscrito es original y no contiene plagio. No ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
INTRODUCCIÓN
La cavidad torácica está delimitada por tejido conectivo y estructuras vasculares (en la parte superior), diafragma (en la parte inferior) y costillas, esternón, vértebras y músculos intercostales (en ambos lados y parte anterior y posterior). Así mismo, la cavidad torácica, está limitada por el mediastino, la pared torácica y el diafragma. 1, 2
La pleura es una membrana serosa que cubre los pulmones con el fin de evitar roces con la cara interna de la caja torácica. La pleura parietal, como membrana externa, reviste la pared torácica y cubre el diafragma, permitiendo los desplazamientos dentro del tórax con movimientos respiratorios. La pleura visceral, como membrana interna, se sitúa sobre la superficie externa del pulmón. En un paciente sano, las dos pleuras están unidas por una fina capa de líquido que lubrica, de entre 5 y 15 mililitros, zona conocida como espacio pleural. En condiciones normales, la presión en el espacio pleural es negativa para favorecer la expansión pulmonar. 1, 2, 3
Pequeños aumentos en los volúmenes de aire y/o líquido pueden ser absorbidos por el cuerpo, mientras que volúmenes mayores evitan que el pulmón se expanda completamente, por lo que la respiración se ve comprometida si este exceso de aire y/o líquido se introduce en el espacio pleural. Al perder esa presión negativa, los pulmones no se pueden expandir y colapsarían. Aparecerían como síntomas la falta de aire y el aumento de frecuencia respiratoria y de esfuerzo respiratorio. 1, 2, 3
Durante la inspiración, el diafragma se contrae y desciende. Los músculos intercostales externos se contraen y elevan las costillas, permitiendo a los pulmones expandirse hacia afuera. Al aumentar el volumen pulmonar, disminuye la presión intrapleural, y permite el paso de aire hacia los pulmones. 2
En la espiración, intervienen los músculos intercostales internos, oblicuos externo e interno del abdomen, el transverso y el recto abdominal. La pared torácica y el diafragma regresan a la posición inicial, y disminuye el volumen de la cavidad torácica, saliendo el aire de los pulmones al exterior. 2
Hay muchas situaciones clínicas que pueden requerir el uso de tubos torácicos. Cuando hay un acúmulo de presión positiva en el espacio pleural, donde debería haber presión negativa, el paciente requerirá de un drenaje torácico para drenar líquidos o aire con el fin de reexpandir el pulmón. 3, 4
Los drenajes torácicos se emplean por tanto, para tratar diversas afecciones torácicas mediante la eliminación segura y controlada de aire (neumotórax), sangre (hemotórax), empiema (pus), líquido linfático (quilotórax) o exudado o trasudado (derrame pleural) de la cavidad pleural, permitiendo que los pulmones se puedan expandir y se restablezca la presión negativa en la cavidad torácica. Esto requiere de la colocación de un tubo de drenaje intrapleural. 3, 4, 5, 6
La colocación de una sonda torácica también sirve como vía para instilar antibióticos (empiemas posneumonectomía), agentes esclerosantes (pleurodesis), así como fibrinolíticos y/o solución salina. 7
El personal enfermero debe conocer el manejo, vigilancia y cuidado del drenaje torácico, para así incrementar sus conocimientos. Conociendo las precauciones, el personal sanitario podrá anticiparse a las posibles complicaciones.
METODOLOGÍA
Para la elaboración de este trabajo se han consultado tres bases bibliográficas (Pubmed, ScienceDirect y Google Scholar) utilizando como descriptores las palabras claves citadas anteriormente. Se han incluido artículos cuyo idioma fuera en castellano o inglés, con fecha posterior al año 2010, a excepción de un artículo con fecha del año 2000.
OBJETIVOS
– Proporcionar información sobre la colocación y el manejo de los drenajes torácicos a efectos de lograr aumentar los conocimientos de dichos procedimientos para las actividades diarias llevadas a cabo por enfermería.
– Crear unos cuidados de enfermería del drenaje torácico unificados y que se puedan utilizar en todas las Unidades de Hospitalización.
– Con esta información aportada, se podrán prevenir y detectar posibles complicaciones precozmente.
INDICACIONES DRENAJE TORÁCICO:
- Neumotórax espontáneo (primario o secundario)
- Neumotórax a tensión
- Neumotórax iatrogénico, postraumático.
- Postquirúrgico (tras cirugía torácica, cardíaca, esofágica o toracoscopia)
- Neumotórax en pacientes con ventilación mecánica
- Hemotórax
- Quilotórax
- Derrame pleural no controlado
- Derrame maligno o benigno que requiere pleurodesis
- Derrame infectado: empiema pleural 2, 3, 6, 7
TIPOS DE DRENAJE TORÁCICO
Hay principalmente dos tipos de drenaje torácico:
- Trocar torácico: es un tubo de plástico (cloruro de polivinilo entre sus componentes), traslúcido, semirrígido, con orificios laterales y en la punta distal del tubo. Consta de una línea radiopaca y una guía en su interior para facilitar su introducción a la pleura durante la colocación. Existen diferentes diámetros. El trócar se conecta a un dispositivo de recogida, tipo Pleur-Evac.
- Pleuro-cath: tubo de plástico maleable, no colapsable pero obstruible, de calibre 8, de unos 50 cm de largo y con perforaciones en los 10 cm distales. Consta de una aguja larga que facilita su inserción. 2
Normalmente se utiliza un drenaje que tiene tres cámaras, dispositivo basado en el antiguo sistema de tres cámaras. Cada una de las cámaras proporciona funciones independientes de:
- Recolección de fluidos: los fluidos drenan del paciente directamente a una cámara grande a través del tubo de drenaje. A medida que el líquido se acumula en esta cámara, la enfermera registra la cantidad de líquido acumulado según los horarios establecidos por el servicio. 3
- Sello de agua, que sirve como una válvula unidireccional simple, permitiendo salir el aire del tórax y evitando que regrese al paciente. Las burbujas de aire a través de la cámara del sello de agua son normales cuando el paciente tose o exhala, pero si hay burbujas continuamente puede indicar una fuga que debe evaluarse. La cámara del sello de agua está conectada en serie a la cámara de recolección, y permite que el aire pase a través de un canal estrecho y burbujee a través de la parte inferior del sello de agua. 3
- Control de succión: permite superar una fuga de aire al mejorar la tasa de flujo de aire y fluido fuera del paciente. El medio más simple y rentable de controlar la succión es usar un control de succión de cámara, que es una sección ventilada atmosféricamente que contiene agua y está conectada en serie con la cámara del sello de agua y la cámara de recolección. Al agregar o eliminar agua en la cámara de control de succión, el drenaje torácico controla eficazmente la cantidad de succión impuesta al paciente. 3
Actualmente se han empezado a emplear sistemas de drenaje digital (thopaz, atmos, dentrex, redax). Disminuyen la variabilidad entre observadores en la evaluación de la fuga de aire al proporcionar un registro digital continuo de la fuga de aire, el drenaje de líquidos y la presión intrapleural. Además tiene la ventaja de poder deambular libremente con este dispositivo sin estar sujeto a la succión de la pared, ya que la succión la hace el propio drenaje digital. Acortan la estancia hospitalaria e incluso podría el paciente ser dado de alta con dicho dispositivo si lo precisa. 7
LUGAR DE INSERCIÓN Y CALIBRE DEL TUBO TORÁCICO.
Los tubos torácicos se clasifican según el tamaño y el método de inserción. Se fabrican de diferentes materiales que incluyen cloruro de polivinilo, polietileno y silicona. Pueden ser rectos, en ángulo o enrollados en el extremo. Contienen una serie de orificios a lo largo del costado y de la punta, y tienen una franja radiopaca con un espacio que sirve para marcar el orificio de drenaje más proximal. 7
El diámetro interno y la longitud de los tubos torácicos determinan el caudal de líquido o aire a través del drenaje. El tamaño de un tubo torácico se refiere a su diámetro exterior y se indica en “francés” (F) o “Charrière” (Ch), donde 1F corresponde a un tercio de milímetro (por ejemplo un tubo de 12F tiene 4 milímetros de diámetro. Los tamaños de los tubos torácicos pueden oscilar entre 8F y 36F, aunque los tamaños más utilizados son 16-24F. Se utilizan drenajes de un calibre menor o igual de 20F en neumotórax, y de calibre entre 24-28F en hemotórax o hemoneumotórax. 4, 7, 8
El lugar de inserción del tubo dependerá de si va a eliminar líquido o aire del espacio pleural. El trócar del tamaño escogido como adecuado, si la función del tubo es drenar líquido, se introducirá posteriormente, en el quinto espacio intercostal, en la línea axilar anterior, quedando por tanto el tubo cerca de la base del pulmón. Si la función es drenar aire, el tubo se coloca anteriormente, cerca del vértice del pulmón, en el segundo espacio intercostal. En caso de un hemotórax, o de haber tanto aire como sangre, se puede colocar el tubo tanto en la base del pulmón como en el ápice. Durante la colocación, monitorizar al paciente. 2, 3, 4
PREPARACIÓN DEL PACIENTE ANTES DE COLOCAR DRENAJE TORÁCICO:
El paciente y su familia deben ser informados de la técnica a realizar, del procedimiento y el motivo, así mismo firmará el consentimiento informado. 2, 7
Comprobar alergias medicamentosas o a cualquier otro producto. También revisar antecedentes de interés y fármacos de su tratamiento habitual domiciliario. 2
Debe de ser informado de las molestias que dicha técnica supone, así como las que produce el tubo de drenaje. El paciente se verá limitado en las actividades básicas de la vida diaria como bañarse o deambular. 2
El dolor estará controlado con más analgesia. 2
Ayudar al paciente a desvestirse y a situarse en posición de semi Fowler sobre la cama, manteniendo su intimidad en todo momento. No deberá respirar profundamente, ni toser ni moverse durante la introducción del trocar. 2
Ni paciente ni familiares o entorno más cercano manipularán el dispositivo receptáculo del drenaje. 2, 7
PROCEDIMIENTO PARA COLOCAR DRENAJE TORÁCICO
Fase previa:
- Preparar una mesa o carro con todo el material estéril, así como el sistema de drenaje según las instrucciones del fabricante.
- Verificar el sistema de aspiración, que la toma de la pared funcione adecuadamente.
- Monitorizar al paciente: tensión arterial, frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno.
- Valorar la coloración de la piel y las mucosas
- Ubicar el segundo o quinto espacio intercostal. Lavarse las manos y ponerse mascarilla, bata y guantes estériles. Se aplica solución antiséptica para desinfectar y se cubre la zona circundante con paños estériles.
- Preparar el sistema de drenaje, según las indicaciones del fabricante. Rellenar el sello de agua, habitualmente con 2 centímetros de agua. 2, 3, 4, 6, 9
Fase de introducción del trócar torácico:
Primero se infiltra anestesia local alrededor del punto de inserción (piel y tejido subcutáneo) A continuación se avanza perpendicularmente la aguja intramuscular hasta aspirar aire o líquido, momento en que se retrocederá 2-3 milímetros de manera que se infiltre el plano pleural, más sensible al dolor.
Cuando dicha anestesia hace efecto, se procede a hacer una incisión de 2-3 cm en la piel, diseccionando hasta la cavidad pleural.
Disecar de forma roma a través del tejido subcutáneo, siguiendo el borde superior de la costilla, con la perforación de la pleura parietal. A través de la incisión, el doctor explora con su dedo enguantado retira adherencias o coágulos.
Colocar una pinza en el extremo proximal del tubo e insertar el trócar perpendicularmente hacia el espacio pleural.
Una vez introducido el tubo verificar si hay empañamiento del tubo de tórax para comprobar si está bien colocado.
Mientras, se ha preparado el sistema de drenaje y se acerca al cirujano el extremo aséptico del mismo al trócar para su conexión.
Seguidamente se procede a comprobar y asegurar el drenaje. Se realiza una sutura en “bolsa de tabaco” en el lugar de incisión, dejando los extremos sueltos para que cuando se retire el drenaje puedan anudarse.
Conectar el drenaje a la toma de aspiración si el cirujano así lo indica. 2, 3, 4, 6, 9
Fase posterior a la colocación del drenaje:
Recoger muestras si así lo determina el doctor.
Asegurar el drenaje con gasas y apósitos sobre el lugar, fijando la conexión del drenaje torácico con esparadrapo a la piel para evitar tirones o desconexiones accidentales.
Realizar radiografía de tórax para comprobar la correcta colocación del trócar.
Controlar el dolor y administrar la analgesia prescrita adecuada mientras el drenaje permanece colocado.
Colocar al paciente en la posición más cómoda posible. La posición correcta para el paciente es semi-Fowler sobre el lado no afectado durante 30 minutos. Posteriormente estará mejor sobre el lado afectado.
Vigilar si hemorragia, lesiones vasculares (cuadro vagal), enfisema subcutáneo o infección. 2, 3, 4, 6, 9
CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
Hay 3 palabras clave: COMPROBAR, VALORAR Y REGISTRAR.
Verificar el tubo torácico y el sistema de drenaje al comienzo del turno y cada hora durante el turno. El tubo no debe tener torceduras ni obstrucciones que puedan inhibir el drenaje, debe de estar permeable. El tubo estará anclado a la piel del paciente para evitar una desconexión inadvertida o que se tire del drenaje. 2, 4, 6
Nunca levantar el drenaje por encima del nivel del pecho. El sistema y todos los tubos deben estar por debajo del nivel del pecho del paciente para facilitar su drenaje. Así mismo asegurar que la unidad está colocada de forma segura en su soporte o colgando de la cama. 2, 4, 6
Asegúrese de que el sello de agua se mantenga a 2 cm en todo momento. El agua en la cámara del sello de agua subirá y bajará (oscilación) con las respiraciones, situación que disminuirá a medida que se resuelva el neumotórax. Una interrupción de esta oscilación (swing), puede indicar que el tubo esté bloqueado por coágulos, torcido o que el pulmón ya se ha reexpandido. Una fuga de aire se caracterizará por un burbujeo intermitente en la cámara de sellado de agua cuando el paciente con neumotórax exhala o tose. El burbujeo continuo de esta cámara indica una gran fuga de aire entre el drenaje y el paciente (verificar si el drenaje está desconectado y el estado del paciente). 4, 6
Observar los signos de infección e inflamación en el punto de inserción del catéter. Comprobar que el apósito esté limpio, así como que las suturas permanezcan intactas. 2, 6
Evaluar al paciente: constantes vitales (tensión arterial, frecuencia cardíaca, saturación oxígeno, frecuencia respiratoria y temperatura). 3, 6
Controlar el dolor. Los drenajes torácicos son dolorosos porque la pleura parietal es muy sensible. Los pacientes requieren un alivio regular del dolor para su comodidad y para permitirles completar la fisioterapia o la movilidad. La evaluación del dolor debe realizarse con frecuencia. 2, 4, 6
Anotar cantidad, color y consistencia del líquido drenado por turno. Si el drenaje es superior a 100 ml/h o si cambia de color, avisar al doctor por posible hemorragia. 2, 4
Educar al paciente pidiéndole que lleve a cabo cambios posturales frecuentemente, así como tosa a menudo y respire profundamente para aumentar con ello la presión intrapleural y facilite el drenaje y la reexpansión del pulmón. Administrar más analgésico si lo necesita. 2, 3
Alentar al paciente a levantarse y deambular por orden médica. 2, 3
Si se traslada al paciente para realizar una radiografía de control o cualquier otra prueba diagnóstica, no hay que pinzar el catéter torácico, ya que aumentaría la presión intrapleural. Sólo se pinzaría para comprobar fugas de aire o cambiar el dispositivo recolector de drenaje (para evitar la entrada de aire). Posteriormente se despinzaría el tubo y se comprobaría su permeabilidad. 2
COMPLICACIONES DRENAJE TORÁCICO
Las complicaciones tras la colocación del tubo de tórax pueden ser posicionales (2.4-33.3%), infecciosas (0.8-1.2%) o relacionadas con la inserción (0-7.9%). La tasa de prevalencia general oscila entre 3,5 a 36% de la población.
- Laceración o perforación de vísceras intratorácicos o intraabdominales.
- Empiema torácico.
- Lesión del nervio, vena o arteria intercostal.
- Conversión de un neumotórax a un hemoneumotórax.
- Neuritis intercostal.
- Acodamiento del tubo.
- Neumotórax persistente (disminución de la saturación de oxígeno, aumento del trabajo respiratorio, disminución de los ruidos respiratorios y del movimiento del pecho, quejas de dolor en el pecho, taquicardia o bradicardia, hipotensión). Avisar al médico, radiografía urgente, asegurar que el drenaje esté intacto, preparar para la inserción/reposición del drenaje torácico.
- Neumotórax a tensión. Producido cuando el volumen de aire atrapado colapsa los pulmones y disminuye el retorno venoso al corazón. Se trata de una emergencia médica.
- Fuga primaria muy grande.
- Fuga de aire alrededor del tubo.
- Fuga a nivel de la trampa de agua.
- Enfisema subcutáneo. Surge cuando el aire del espacio pleural se filtra hacia el tejido subcutáneo. Los tejidos del cuello, la cara y el pecho se hinchan y crepitan a la palpación. No peligra la vida del paciente.
- Desconexión accidental del sistema (limpiar los extremos del drenaje y volver a conectar, comprobar las constantes vitales y avisar al médico).
- Eliminación del drenaje de forma accidental (aplicar presión en el lugar de salida y sellarlo con tiras esterilizadas, colocar un apósito oclusivo sobre la parte superior, avisar al médico, tomar constantes vitales).
- Reacción anafiláctica.
- Infección del punto de inserción (notificar, cultivo de herida, considerar hemocultivos). Cambiar regularmente los apósitos.
- Sangrado en el lugar del drenaje (aplicar presión, colocar apósito oclusivo, notificar al médico, comprobar la coagulación) 4, 6, 7, 10, 11
Avisar al médico, realizar una radiografía urgente, asegurar que el drenaje esté intacto, preparar para la inserción/reposición del drenaje torácico.
CONCLUSIONES
El paciente portador de drenaje torácico, requiere de una atención enfermera constante, por lo que dicho personal debe de conocer el manejo y mantenimiento de los dispositivos, para poder así ofrecer unos cuidados de calidad. Se necesitan unos conocimientos amplios del funcionamiento pulmonar y unas habilidades de valoración y observación precisa, que permitan detectar los signos y síntomas precozmente para tratarlos de manera inmediata, y así poder evitar las complicaciones ya nombradas anteriormente.
Se ha desarrollado esta revisión, con el fin de unificar criterios para saber cómo actuar con este tipo de dispositivos. Se proporcionarán y garantizarán unos cuidados óptimos de acuerdo a las necesidades de cada paciente durante su estancia en la unidad. Además, se conseguirá que el paciente colabore con el personal enfermero en los cuidados del drenaje, así como en la fisioterapia y rehabilitación respiratoria.
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