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Cuidados de enfermería en pacientes adultos sometidos a terapias de reemplazo renal

Cuidados de enfermería en pacientes adultos sometidos a terapias de reemplazo renal

Autora principal: Verónica Ruiz Cuenca

Vol. XV; nº 10; 460

Nursing care in adult patients undergoing renal replacement therapy

Fecha de recepción: 12/04/2020

Fecha de aceptación: 12/05/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 10 –  Segunda quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 10; 460

AUTORES:

Verónica Ruiz Cuenca 1, Anda Voicu 2, Patricia Tosaus Catalán 3, Lorena Abellanas Jarne 4.

CATEGORÍA PROFESIONAL Y LUGAR DE TRABAJO:

1 Diplomado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

2 Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

3 Graduado Universitario en Enfermería. Hospital San Juan de Dios. Zaragoza

 4Graduado Universitario en Enfermería. Centro de Salud de Berdún. Huesca

RESUMEN: Las técnicas continuas de reemplazo renal son tratamientos habituales en las Unidades de Cuidados Intensivos. La sangre pasa por un filtro a través de un circuito extracorpóreo. Los cuidados de enfermería adquieren una gran importancia en este tipo de terapias para poder prevenir y evitar complicaciones de las mismas.

Palabras clave: terapias de reemplazo renal, pacientes adultos, Cuidados de enfermería

ABSTRACT: Continuous renal replacement techniques are common treatments in Intensive Care Units. The blood is filtered through an extracorporeal circuit. Nursing care takes on great importance in this type of therapy in order to prevent and avoid complications.

Keywords: renal replacement therapies, adult patients, Nursing care

INTRODUCCIÓN

            Las técnicas continuas de reemplazo renal (TCRR) son tratamientos que sustituyen la función renal. La alteración de la función renal aguda es una complicación frecuente y grave que se produce de forma habitual en las Unidades de Cuidados Intensivos. Estas terapias constituyen actualmente un tratamiento frecuente en estas unidades.

            Consisten en pasar la sangre a través de un circuito extracorpóreo en el que está incorporado un filtro semipermeable que permite el intercambio de solutos y agua. La sangre es impulsada por una bomba, atraviesa el circuito y pasa por un filtro de baja resistencia. (1)

Los mecanismos de depuración extrarrenales son:

  • DIFUSIÓN (gradiente de concentración): El soluto atraviesa la membrana desde el medio de mayor concentración al de menor, es un movimiento pasivo. Se eliminan moléculas de bajo peso
  • CONVECCIÓN O ULTRAFILTRACIÓN (gradiente de presión): Es el movimiento del agua y los solutos más pequeños a través de la membrana debido a la presión hidrostática. Los solutos de mayor tamaño serán retenidos.
  • ADSORCIÓN: Es la capacidad que posee la membrana para retener las moléculas en su superficie. (1)(2)

Existen diferentes modalidades de terapias continuas de reemplazo renal:

  • Ultrafiltración continua: consiste en la extracción de agua plasmática y solutos por medio de convección, no se altera el volumen sanguíneo circulante por lo que no se altera la hemodinámica del paciente. Se utiliza en pacientes con hipervolemia, insuficiencia cardiaca.
  • Hemofiltración continua: es una terapia convectiva en la cual se extrae el agua y los electrolitos, en esta terapia es necesario reponer todo el agua y electrolitos extraídos para mantener un balance hídrico adecuado. La reposición puede ser antes de que la sangre pase por el filtro (prefiltro), o después del filtro (post filtro). Se utiliza en casos de insuficiencia renal e hipervolemia.
  • Hemodiálisis: es una terapia fundamentalmente de difusión en la que el agua y el soluto son trasladados hacia el líquido de diálisis a través de una membrana semipermeable
  • Hemodiafiltración: es la combinación de dos mecanismos, la convección y la difusión. Con esta terapia se pueden eliminar partículas de mayor peso molecular. Es necesario la reposición de líquido para conseguir así un adecuado equilibrio hídrico. (1)(3)

INDICACIONES

  • Insuficiencia renal aguda (IRA)
  • Sepsis-Shock séptico
  • Insuficiencia cardíaca congestiva
  • Alteraciones hidroelectrolíticas: hiperkalemia, hipocalcemia, hipercalcemia, hipernatremia, hipermagnesemia, descompensación de enfermedades metabólicas.
  • Acidosis metabólicas
  • Oliguria y/o hipervolemia
  • Intoxicaciones: ácido acetil salicílico, alcoholes, litio, aminoglucósidos, fenobarbital.
  • Fallo hepático agudo
  • Rabdomiólisis
  • Pancreatitis aguda

No existe ninguna contraindicación absoluta para la utilización de este tipo de terapias. (4)(5)

PROCEDIMIENTO

            Es necesario canalizar una vía venosa central, el éxito de la terapia dependerá del adecuado funcionamiento del catéter.

            En adultos se utiliza un catéter de doble luz en paralelo de diámetro 13F y de 17,5 – 20cm de longitud. El material del catéter es biocompatible, fundamentalmente silicona o poliuretano, son materiales flexibles, pero con la rigidez suficiente para que no se produzcan acodamientos ni se colapsen y menos trombopénicos. Consta de unas aletas para suturar y los extremos externos pinzables.

            El acceso venoso dependerá de las características y la situación del paciente, normalmente se canalizan las venas femorales debido a que la tasa de infección es menor, aunque tiene mayor riesgo de trombosis, seguido de la yugular derecha, yugular izquierda y como última opción el acceso subclavio. (1) (4)

COMPONENTES DEL SISTEMA

  • Línea aferente o de entrada: conduce la sangre del paciente al filtro
  • Filtro: compuesto de membranas biocompatibles, posee una alta permeabilidad y una baja resistencia.
  • Línea eferente o de retorno: conduce la sangre del filtro al paciente, en su recorrido presenta una cámara atrapa burbujas y dispone de una salida que se conecta con un sensor de presión
  • Línea del efluente: presenta también un sistema medidor de presiones y un detector de fugas de sangre, termina en una bolsa recolectora
  • Línea de diálisis: conduce el líquido de diálisis con la conexión eferente del filtro, fluye a contracorriente de éste.
  • Línea de sustitución: conduce el líquido de reposición al acceso seleccionado bien pre- o post filtro.

            El sistema se compone de 5 o 6 bombas: sangre, efluente, líquido de sustitución, líquido de diálisis, anticoagulante (heparina) y a veces una adicional para infusión de otro anticoagulante como el citrato.

            4 sensores de presión: arterial o de entrada, prefiltro o filtro, venosa o de retorno, efluente. (1)

ANTICOAGULACIÓN

            La anticoagulación está recomendada para evitar la trombosis del filtro, pero dependerá del estado del paciente, ya que está contraindicada en pacientes con alto riesgo de sangrado o pacientes con coagulopatías como es el caso de la insuficiencia hepática o la trombocitopenia.

Las opciones de anticoagulación son las siguientes:

  • Heparina no fraccionada
  • Heparina de bajo peso molecular
  • Citrato
  • Anticoagulantes alternativos: prostaglandinas,
  • Antagonistas directos de la trombina: argatrobán
  • Inhibidor de serina proteasa. (6)

COMPLICACIONES

Técnicas

  • Malfuncionamiento del acceso vascular por acodamiento, coagulación o succión de la pared del vaso alrededor del catéter.
  • Coagulación del circuito y/o filtro debido a flujos bajos, interrupciones frecuentes en la terapia, aire en el filtro o anticoagulación insuficiente
  • Desconexión con sagrado
  • Embolia aérea

Del paciente

  • Hemorragia al canalizar la vía o por trombopenia por consumo en el filtro o secundaria al tratamiento anticoagulante
  • Trombosis
  • Hipovolemia en la conexión del paciente al sistema
  • Anemia debida a los cambios repetidos de filtros
  • Alteraciones en el balance hídrico
  • Hipotermia
  • Infección (1)(3)(4)

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

            La vigilancia del estado del paciente, así como del buen funcionamiento del sistema es crucial para llevar a cabo esta técnica, por lo que cobran mucha importancia los cuidados de enfermería con el fin de prevenir y detectar posibles complicaciones.

            Es fundamental el control estrecho de las constantes vitales de forma horaria de este tipo de pacientes teniendo en cuenta que son pacientes críticos: frecuencia cardíaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria incluyendo saturación de oxígeno, temperatura. Además, se tendrá en cuenta el control de la presión venosa central, el electrocardiograma, control neurológico incluyendo la vigilancia de las pupilas.

            Podemos planear los cuidados de enfermería basándonos en las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson y así plantear los diagnósticos NANDA-NIC-NOC.

  1. Respirar normalmente: controlar FR, saturación de O2, en caso de que el paciente se encuentre intubado, se aplican los cuidados necesarios de la ventilación mecánica.
  2. Comer y beber adecuadamente: controlar signos y síntomas de sobrecarga hídrica o deshidratación. Registrar el aporte dietético. Es preciso realizar balance hídrico diario. Control de los niveles de glucosa.
  3. Eliminar por todas las vías adecuadamente: control de las alteraciones de la eliminación. Vigilancia de sangrado secundario al tratamiento anticoagulante en el punto de inserción del catéter, hematomas, sangrado de encías, hematuria, heces melénicas como signo de hemorragia digestiva y control neurológico para detectar posibles hemorragias cerebrales.
  4. Moverse y mantener posturas adecuadas: se realizarán los cuidados de un paciente encamado
  5. Dormir y descansar: si el paciente se encuentra consciente, facilitar el ambiente para fomentar el descanso
  6. Escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse: proporcionar la ropa adecuada para mantener la temperatura corporal
  7. Mantener la temperatura corporal: detectar signos y síntomas de hipotermia realizando controles horarios de temperatura y utilizar si fuera necesario sistemas de control de temperatura como mantas térmicas o calentador de sangre
  8. Mantener la higiene y la integridad cutánea: realizaremos la higiene e hidratación del paciente, vigilando puntos de apoyo, si es preciso se colocará colchón antiescaras. Se vigilará posibles signos de infección del catéter, controlando el punto de inserción, realizando la cura según protocolo del centro. Pulsos distales, color, temperatura del miembro en donde está insertado el catéter en caso de ser vía femoral.
  9. Evitar peligros ambientales y a otras personas: se aplicarán medidas de seguridad según el nivel de conciencia del paciente para evitar desconexiones del sistema, tirones o acodamientos
  10. Comunicarse con los demás: si el paciente se encuentra consciente se le explicará de forma clara y sencilla la técnica que se va a llevar a cabo, así como a sus familiares.
  11. Vivir de acuerdo con los propios valores y creencias: dependerá del estado del paciente. Se informará en su defecto a la familia.
  12. Ocuparse en algo para su realización personal
  13. Participar en actividades recreativas.
  14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles: dependerá del estado del paciente. Se informará en su defecto a la familia.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ostabal I, Serón C. Técnicas en urgencias, emergencias y UCI. Alcalá la Real (Jaén): Formación Alcalá; 2016
  2. Barrena E, Setien L, Huerga H, Garrido M, Cuevas C. Tratamiento con ultrafiltración lenta continua en la insuficiencia cardíaca resistente a diuréticos. Enferm Nefrol. 2013 [citado 2020 Mar 28]; 16(1): 135-136. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2254-28842013000500068&lng=es.  http://dx.doi.org/10.4321/S2254-28842013000500068.
  3. Romero M, De la cueva L, Delgado P. Actualización en técnicas continuas de reemplazo renal. Enfermería Intensiva. 2013 [citado 2020 Mar 28]; 24 (3): 113-119. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-enfermeria-intensiva-142-articulo-actualizacion-tecnicas-continuas-reemplazo-renal-S1130239913000217
  4. Sosa M.A, Luviano J.A. Terapia de reemplazo renal continua. Conceptos, indicaciones y aspectos básicos de su programación. Med Int Méx. 2018 [citado 2020 Mar 28]; 34(2): 288-298. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2018/mim182j.pdf
  5. Maduell F, Arias M. Indicaciones y prescripción de la hemodiafiltración. Diálisis y Transplante. 2008; 29(2): 62-66. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-dialisis-trasplante-275-articulo-indicaciones-prescripcion-hemodiafiltracion-13123135
  6. Rizo L, Augusto L. Anticoagulación en terapia de reemplazo renal continua. Gac Med Mex. 2018 [citado 2020 Mar 30]; 154(1):61-71. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30074019
  7. Bellido J.C, Lendínez J.F. Proceso Enfermero desde el modelo de cuidados de Virginia Henderson y los Lenguajes NNN. Jaén: Ilustre Colegio Oficial de Enfermería de Jaén; 2010