datos utilizado fue la Historia de Salud, la cual se encuentra estructurada de la siguiente manera:
I- Datos Demográficos, II- Motivo de Ingreso, III- Historia de Enfermedad Actual, IV- Diagnóstico Médico, V- Signos Vitales al Ingreso, VI- Tratamiento, VII- Exámenes de Laboratorio, VIII- Antecedentes Patológicos, IX- Características Socioeconómicas, X- Patrones Funcionales de Salud, XI- Examen Físico General.
A través de los Patrones Funcionales de Salud de Margorie Gordon se realiza la valoración eficaz, mediante un proceso sistemático, organizado, de búsqueda de información, lo cual permitirá establecer un juicio clínico, permitiendo identificar las necesidades del paciente y así establecer diagnósticos de Enfermería para diseñar estrategias que permitan brindar cuidados de Enfermería de calidad.
Caso Clínico
Resumen del caso
Se trata de paciente femenina de 58 años de edad natural de Maracay y proveniente de la localidad de Santa Rita, con antecedentes patológicos de hipertensión arterial (HTA) en tratamiento mal controlada, Insuficiencia hepática, Cirrosis Hepática probable, quien refiere inicio de enfermedad actual hace (01) un mes aproximadamente cuando empieza a presentar aumento del diámetro de la circunferencia abdominal progresivo.
Posteriormente, se le asocia al cuadro de Astenia, Hiperoxia y disnea a moderados esfuerzos motivo por el cual acude a este centro asistencial donde se realizan los exámenes paraclínicos y el examen físico correspondiente, se le indica el siguiente tratamiento: Albumina Humana 100 mg 1 vez al dia, Lasix 20 mg 1 ampolla vía intravenosa, Digoxina ¼ tableta 1 vez al dia. Omeprazol 1 ampolla OD vía endovenosa. Ceftriaxone: 1 ampolla vía endovenosa cada 6 horas. Gluconato de calcio al 10%: 10 cc diluido en 100cc de solución 0,9% a pasar en 30 minutos. Carnitina: 20 cc vía oral cada 12 horas. Irtoppan: 1 ampolla cada 8 horas SOS vómitos.
Se valora paciente en regulares condiciones generales orientada y consiente, afebril hidratada, disnea moderada. Abdomen globoso, doloroso a la palpación ruidos hidroaéreos ausentes. Se realizó paracentesis donde se eliminó 3 litros de líquido ascítico, con vía periférica permeable se administra tratamiento indicado y se controlan las constantes vitales:
Tensión arterial: 130/90 mmHg, pulso 100 latidos por minuto; respiración: 22 respiraciones por rminuto; temperatura 37°C
Diagnóstico Médico: Insuficiencia hepática.
Examen Físico Céfalo-Caudal
Se valora paciente de 58 años de edad, en condiciones regulares se observa con facies de dolor, angustia, preocupación, signos vitales estables, temperatura 36,5° , frecuencia respiratoria de 24X1, pulso 67X1, presión arterial 120/80 mmHg.
Cabello: Corto, poco abundante Bien implantado, sin pediculosis ni seborrea,
Cabeza y Cara: Normocefálica, sin protuberancia ni depresiones, presencia del pulso temporal, piel morena con facie de angustia y preocupación.
Ojos: Simétricos, pupilas ictéricas, Hiperactiva a la luz, pestañas escasas, Iris adecuada.
Nariz: Tabique centrado, fosas nasales permeables sin secreciones con vellosidades.
Boca: labios simétricos, lengua y labios rosados sin presencia de halitosis.
Oídos: Orejas simétricas, pabellón auricular bien implantado sin secreciones.
Cuello: Centrado, simétrico, móvil sin Tumoraciones ni cicatrices, presencia del pulso carotideo
Tórax Anterior: Ruidos cardiacos presentes, ritmo sin soplo ni galope, frecuencia cardiaca 70X1
Tórax Posterior: Tórax simétrico normo expansible, murmullos vesiculares presentes en ambos campos, pulmones sin agregados, no presenta cicatrices ni tumoraciones, columna sin desviaciones.
Abdomen: Globoso depresible doloroso a la palpación, presencia de ruidos hidroaéreos.
Genitales: No explorados.
Miembros superiores: Movimientos coordinados, uñas bien implantadas adecuadas sin presencia de micosis, presencia de edema, presencia del pulso axilar, braquial, radial y cubital
Miembros Inferiores: Simétricos, movimientos coordinados, uñas bien implantadas sin presencia de micosis, sin lesiones ni cicatrices con edema, presencia del pulso femoral, poplíteo, tibiar y pedio.
Exámenes de Laboratorio – Fecha: 11/05/2013
| Exámenes Especiales | Valores del Paciente | Valor Normal |
| Albúmina | 7 mg/100 mi | 10-30mg/100ml |
| Hemoglobina | 10.8g/dl | 12.0-16.0g/dl |
| Hematocrito | 35.5 % | 37-47 % |
| Plaquetas | 152 | 150-450/L |
| Globulina | 8.450 | 2.0-3.Og/L |
| Linfocitos | 23.2 | 5-10 % |
| Glicemia | 84 | 70-110mg/dl |
| Urea | 51 | 10.0-50.0 mg/dl |
| Creatinina | 1.52 | 0.6-1.1 mg/dl |
| Sodio | 150.2 | 135- 145mEq/L |
| Potasio | 2.46 | 3.5-5.0mEq/L |
Patrones disfuncionales según datos subjetivos
Cognitivo perceptual: Paciente refiere “Tengo dolor”
Actividad ejercicio: Paciente refiere “Casi no puedo caminar me canso mucho”
Nutricional metabólico: Paciente