Cuidados de Enfermería ante situaciones urgentes de intoxicación en pacientes pediátricos

Jarabe de ipecacuana

• Actualmente, el jarabe de ipecacuana no está indicado como primer tratamiento de soporte ante un paciente pediátrico con intoxicación. Solamente estará incluido cuando las medidas de descontaminación gastrointestinal anteriormente citadas no se encuentren disponibles.
• Indicación clásica: ingesta de tóxicos no absorbible por la administración de carbón activado transcurrido en menos de una hora tras la ingesta del tóxico.
• Dosis:
  • 6 meses – 2 años: 5-10 ml
  • 2 – 12 años: 15-20 ml
  • > 12 años: 30 ml
• Contraindicaciones:
  • < 6 meses.
  • Alteración del nivel de conciencia o convulsiones.
  • Ingesta de tóxicos potencialmente depresores del SNC.
  • Ingesta cáusticos.
  • Cirugía abdominal reciente.

Lavado gástrico

Se trata de aquellos pacientes con ingestas de grandes cantidades de sustancia tóxica que pueden deteriorar al paciente en la primera hora y, fundamentalmente, en la ingesta de tóxicos no absorbibles por el carbón activado.

Pasada una o dos horas tras la ingesta, su eficacia es menor, salvo en casos de ingesta de sustancias que retrasen el vaciamiento gástrico.

• Contraindicaciones:
  • Ingesta de hidrocarburos (relativa). En aquellas ingestas de hidrocarburos con toxicidad sistémica debe considerarse la realización del lavado gástrico una vez protegida la vía aérea.
  • Ingesta de cáusticos.
  • Objetos punzantes.

El procedimiento a seguir es el siguiente:

• Proteger vía aérea. Debe realizarse con paciente consciente. Si no es así, intubación endotraqueal previa.
• Introducir sonda orogástrica de gran calibre (16-28 F.) marcándola desde apéndice xifoides hasta nariz.
• Confirmar la situación de la sonda auscultando la zona gástrica al introducir aire.
• Paciente en decúbito lateral izquierdo con la cabeza más baja.
• Aspirar el contenido gástrico.
• Introducir, si procede, una dosis de carbón activado y esperar 5 minutos.
• Instilar cantidades de 10 ml/kg (máx. 200-300 ml) de suero salino fisiológico templado (38ºC).
• Masajear el cuadrante superior izquierdo.
• Aspirar el contenido gástrico e instilar de nuevo.
• Continuar hasta que el fluido del lavado sea claro. Instilar 1-2 litros para un mayor margen de seguridad.
• Administrar nueva dosis de carbón activado, o antídoto si está indicado.

Catárticos

Puede evitar el estreñimiento tras la administración de carbón activado.

• Dosis: sorbitol al 35% 1-2 g/kg.

Administración de antídotos

Los antídotos anulan o disminuyen la toxicidad de la sustancia tóxica al inhibir su acción en el órgano diana, ó bien, transformándolo en un metabolito inactivo favoreciendo su eliminación.

• Atropina: en ingestas de pesticidas anticolinesterasa (organofosforados, carbamatos) e intoxicaciones por sustancias colinérgicas (fisostigmina, neostigmina, ciertas setas).
  • Dosis: 0,01mg/kg (mín. 0,1 – máx. 1 mg/dosis) IV. Repetir cada 10´ hasta aparecer síntomas de atropinización (taquicardia, midriasis y sequedad de boca).
• Azul de metileno 1%: en metahemoglobinemias. – Dosis: 1-2 mg/kg (0,1-0,2 ml/kg de la solución al 1%) IV a pasar lento en 5 minutos.
  • En pacientes con déficit de glucosa-6- P-DH puede producir anemia hemolítica.
• Biperideno: en extrapiramidalismo por fármacos (levomepromazina, butirofenonas, metoclopramida, cleboprida).
  • Dosis: 0,04-0,1 mg/kg (máx. 5 mg) IV directo o en Dx 5%. También IM.
• Desferroxamina: quelante del hierro. En la intoxicación por hierro se administra vía IV y vía oral:
  • Indicación: nivel de hierro en sangre superior a 350 μg/dL IV en perfusión continua a 15 mg/h (máx 6 g/día) hasta que disminuya la sideremia y el paciente se estabilice, pasándose entonces a 6 mg/h.
• Etanol: en intoxicaciones por metanol y etilenglicol. Interesa obtener niveles en sangre de 100 mg/ml.
  • Dosis oral: dosis de choque de 1 ml/kg/hora al 95% y continuar con dosis de mantenimiento a 0,15 ml/kg/hora al 95%.
  • Dosis IV: dosis de choque de 0,6-0,8 g/kg en s. glucosado al 5% a pasar en 30-60´ para continuar con dosis de mantenimiento de 1 ml/kg/h.
• Fisostigmina: indicado en intoxicaciones por anticolinérgicos con efectos severos que pueden comprometer la vida (convulsiones, hipertensión, arritmias, delirium anticolinérgico con riesgo de autolesión) que no ceden con terapia convencional.
  • Dosis: 0,02 mg/kg/dosis IV lento y diluido con suero salino fisiológico (SSF) bajo monitorización (máx 0,5 mg). Se puede repetir cada 15’ hasta conseguir su efecto (máx 2 mg).
  • Contraindicaciones: en intoxicaciones con antidepresivos tricíclicos por el riesgo de parada cardiaca.
• Flumazenil: dosis: 0,01 mg/kg IV en 15”, máximo 0,2 mg/dosis. Repetir cada minuto si persiste la clínica (hasta 0,05 mg/kg, máximo 2 mg).
  • No en pacientes en tratamiento crónico con benzodiazepinas no administrar por riesgo de convulsión. Si convulsiona, administrar benzodiazepinas.
• Fomepizol: indicado en las intoxicaciones por etilenglicol (producto que contienen ciertos anticongelantes, causa de acidosis metabólica severa con anion gap elevado y daño renal) y metanol (productos que contienen alcohol fabricado ilegalmente, causa acidosis metabólica severa y daño directo en la retina).
  • Dosis de carga: 15 mg/kg en 30 minutos.
  • Seguir con 10 mg/kg/12 h durante 48 horas.
  • A continuación, 15 mg/kg/12 horas hasta que el nivel de etilenglicol o metanol sea < 20 mg/dl.
• Glucagón: en coma insulínico y sobredosis sintomática de β-bloqueantes. En intoxicaciones severas por antagonistas del calcio y por antidepresivos tricíclicos indicada una dosis de prueba.
  • Dosis: 0,025 mg/kg/dosis en niños y 1 mg/dosis en adultos vía SC, IM o IV. Se puede repetir al de 20´ si no hay respuesta.
• Glucosa: en hipoglucemia (por insulina, hipoglucemiantes orales).
  • Dosis: suero glucosado al 10% 5-10 ml/kg o Glucosmón R-50 diluido al 1/2 2-4 ml/kg IV a ritmo de 1 ml/minuto.
• N Acetilcisteína: intoxicación por paracetamol.
  • Dosis vía oral: dosis de carga 140 mg/kg seguido de dosis de mantenimiento de 70 mg/kg cada 4 horas
  • Dosis vía IV: dosis de carga 150 mg/kg a pasaren 30-60 minutos seguidos de 50 mg/kg a pasar en 4 horas y posteriormente dosis de 100 mg/kg a pasar en 16 horas.
• Naloxona: en sobredosis de opiáceos.
  • La dosis es 0,4 mg IV, IM o subcutánea, que se puede repetir hasta una dosis total de 2 mg. Se usará la dosis mínima con la que se recupere el nivel de conciencia.
  • Dosis excesivas de naloxona pueden precipitar una deprivación por opiáceos. Si reaparecen síntomas nueva dosis hasta que el paciente esté libre de síntomas durante 2-4 h desde la última dosis de naloxona.
• Oxígeno al 100%: intoxicación por monóxido de carbono.
• Vitamina K: en ingesta de anticoagulantes cumarínicos.
  • No útil en hemorragia por heparina.
  • Dosis: 1-5 mg/kg (máx. 25 mg) vía subcutánea (SC), IM o IV. Si IV, ritmo < 1 mg/min.

Favorecer la eliminación del tóxico: medidas destinadas a favorecer la eliminación de la sustancia tóxica: forzar diuresis, modificar el pH urinario (alcalinizar orina en caso de ácidos débiles, acidificarla en caso de bases débiles) o técnicas de depuración extrarrenal (hemofiltración, hemodiálisis…) en pacientes ya ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Control evolutivo:

Todo niño afectado de una intoxicación, precisará un control evolutivo en el hospital o en domicilio, dependiendo de la sustancia tóxica y sus efectos, así como de la vida media de la misma.

Intoxicaciones por medicamentos

• Antitérmicos
  • Son los fármacos más frecuentes en intoxicaciones medicamentosas, se produce en niños pequeños y el más frecuente es el paracetamol.
  • Se considera que la dosis tóxica aguda de paracetamol es superior a 150ml/Kg. en menores de 12 años.
  • El antídoto es la N-acetilcisteína.
• Psicofármacos
  • La intoxicación por estos fármacos, especialmente las benzodiacepinas, se produce especialmente en niñas mayores.
  • El antídoto es el Flumazenil (Anexate^R)
• Anticatarrales y antitusivos
  • En menores de 4 años principalmente.

Intoxicaciones por productos del hogar.

• Pesticidas: su intoxicación provoca vómitos, dolor abdominal, arritmias, distrés, agitación, convulsiones y coma.
  • Hay que eliminar el tóxico mediante un lavado cutáneo y gástrico, administración de carbón activado y tratamiento sintomático.
• Cáusticos: aparece dolor de forma inmediata, babeo, dificultad para tragar y llanto intenso.
  • Las zonas quemadas se edematizan, pudiendo incluso ocluir las vías respiratorias.
  • Contraindicados: el vómito, lavado de estómago y carbón activado.
• Metanol: tóxico que aparece como componente de barnices, aditivo de combustibles.
  • Provoca un cuadro de somnolencia, náuseas, vómitos y alteraciones visuales, depresión del sistema nervioso central (SNC).
  • El antídoto es el etanol.
  • No está indicada ni la evacuación gástrica ni el carbón activado.

Intoxicación etílica.

• Son intoxicaciones frecuentes en adolescentes.
• El alcohol actúa como depresor del sistema nervioso central (SNC); produce en un primer momento euforia, verborrea, alteración de la memoria reciente, disminución de los reflejos y depresión respiratoria en casos graves.

Intoxicaciones alimentarias.

• Intoxicación por ingestión de alimentos tóxicos, la más frecuente es la intoxicación por setas.
• Intoxicación por ingesta de alimentos contaminados por bacterias o toxinas como la salmonella. La mayor vía de transmisión son los huevos y las aves de corral.
• Aparece un cuadro de náuseas, retortijones y diarrea, que suele ser sanguinolenta.
• La actuación terapéutica consiste en la reposición hídrica y sales.
• Otras bacterias responsables y menos frecuentes son Staphylococcus, Escherichia Coli, Clostridium perfringens.

Intoxicaciones por gases.

• La intoxicación por monóxido de carbono es la más importante y frecuente y con mayor mortalidad en pediatría.
• Se produce en incendios, gases de tubos de escape, hornos, estufas en lugares cerrados o mal ventilados.
• Los síntomas que aparecen son cefalea, sensación de mareo, náuseas, vómitos y alteración de forma progresiva del nivel de conciencia.
• Ante cualquier sospecha se instaurará oxigenoterapia.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA.

• Se intentará identificar los problemas de salud y factores de riesgo del niño para planificar medidas que alcancen metas de salud.
• Valoración del estado general.
• Exploración física: control de constantes vitales.
• Valoración respiratoria: tos, expectoración, disnea, polipnea (salicilatos), bradipnea (alcohol).
• Valoración de la función cardiaca: frecuencia cardiaca: si bradicardia (Digoxina, betabloqueantes), taquicardia (anfetaminas), perfusión periférica (color y temperatura de las extremidades, presencia de edemas).
• Valoración neurológica: nivel de conciencia, tamaño y reactividad pupilar, miosis (opiáceos, barbitúricos) ó midriasis (anfetaminas).
• Valoración digestiva: presencia de vómitos, náuseas, distensión abdominal, deposiciones.
• Valoración de piel y mucosas: color, temperatura e integridad, sequedad cutánea y de mucosas, ictericia (paracetamol, setas) ulceraciones de mucosas (ingestión de cáusticos).
• Valoración de la progresión de los síntomas.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

• El objetivo es el de interrumpir la exposición del tóxico.
• Es importante la identificación del tóxico con el fin de administrar el antídoto específico.
• En intoxicaciones por vía digestiva se realizará la descontaminación intestinal por medio de la evacuación, absorción y catarsis.
• Evacuación gástrica
  • El lavado gástrico
  • Se realiza con suero fisiológico en cantidades de 10-15 ml/kg, previa inserción de una sonda nasogástrica.
• Absorción
  • Se utiliza el carbón activado. La dosis a administrar es de 1 gr/kg disuelto en 200 cc de agua.
  • No se debe de utilizar si se va a emplear el antídoto oral en la intoxicación por paracetamol, ya que lo inactiva.
  • Se realiza tras la emesis y el lavado gástrico. Suele ser poco eficaz y su efecto principal es prevenir el estreñimiento producido por el carbón activado, el más empleado es el sorbitol.

BIBLIOGRAFÍA

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5. Repetto M. Toxicología Fundamental. Madrid: Editorial Díaz de Santos; 1997. p. 1-14.